Respiratie 33 – Kind en neonaat
Inhoudsopgave
1. Respiratoire systeem.......................................................................................................................................... 3
1.1. Anatomie....................................................................................................................................................... 3
1.1.1. De thorax en pleurae..................................................................................................................................... 3
1.1.2. Luchtwegen................................................................................................................................................... 4
1.1.3. Alveoli............................................................................................................................................................ 4
1.1.4. Ondersteunend weefsel................................................................................................................................. 4
1.2. Embryologie.................................................................................................................................................. 5
1.2.1. Embryonale fase............................................................................................................................................ 5
1.2.2. Pseudoglandulaire fase................................................................................................................................. 5
1.2.3. Canaliculaire fase.......................................................................................................................................... 5
1.2.4. Sacculaire fase.............................................................................................................................................. 5
1.2.5. Alveolaire fase............................................................................................................................................... 6
1.2.6. Foetale adembewegingen............................................................................................................................. 6
1.3. Fysiologie...................................................................................................................................................... 6
1.3.1. Diffusie........................................................................................................................................................... 6
1.3.2. Ventilatie (V).................................................................................................................................................. 6
1.3.3. Perfusie (Q)................................................................................................................................................... 8
1.3.4. Compliance en elasticiteit.............................................................................................................................. 8
1.3.5. Zuurstoftransport........................................................................................................................................... 9
1.4. Transitie intra-uterien extra-uterien..............................................................................................................9
1.5. Regulatie ademhaling................................................................................................................................. 10
1.5.1. Ademcentrum.............................................................................................................................................. 10
1.5.2. Signaalinput / affectoren.............................................................................................................................. 11
1.5.3. Signaaloutput / effectoren............................................................................................................................ 11
2. Respiratoire insufficiëntie.................................................................................................................................. 12
2.1. Ventilatie problemen................................................................................................................................... 12
2.2. Diffusie problemen...................................................................................................................................... 12
2.3. Perfusie problemen..................................................................................................................................... 12
2.4. Ventilatie-perfusie verhouding..................................................................................................................... 13
2.5. Ausculteren................................................................................................................................................. 13
3. Beademing........................................................................................................................................................ 14
3.1. Spontaan ademen....................................................................................................................................... 14
3.2. Mechanisme beademing............................................................................................................................. 14
3.3. Weerstand................................................................................................................................................... 14
3.4. Elasticiteit.................................................................................................................................................... 15
3.5. Zuurstof....................................................................................................................................................... 15
3.6. Recruteren.................................................................................................................................................. 15
,4. Non-invasieve ademhalingsondersteuning.......................................................................................................15
4.1. Optiflow....................................................................................................................................................... 15
4.2. CPAP.......................................................................................................................................................... 16
4.3. NBiPAP....................................................................................................................................................... 16
4.4. NIPPV......................................................................................................................................................... 16
5. Invasieve beademing........................................................................................................................................ 16
5.1. Triggeren en sturen..................................................................................................................................... 17
5.1.1. Trigger-venster............................................................................................................................................ 17
5.2. Beademingsdrukken................................................................................................................................... 17
5.2.1. Inspiratoire piekdruk.................................................................................................................................... 17
5.2.2. Eindinspiratoire pauze................................................................................................................................. 18
5.2.3. Positieve eindexpiratoire druk..................................................................................................................... 18
5.3. Airtrapping................................................................................................................................................... 18
5.4. Beademingsmachine start de inspiratie......................................................................................................18
5.5. Patiënt start de inspiratie............................................................................................................................. 19
5.6. Drukgecontroleerde beademing.................................................................................................................. 19
5.7. Volumegecontroleerde beademing.............................................................................................................20
5.7.1. Verschil volumegecontroleerd en volumegegarandeerd.............................................................................20
5.8. Conventionele tijdgestuurde drukgelimiteerde beademingsvormen...........................................................20
5.8.1. Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV)........................................................................................21
5.8.2. Intermittent Mandatory Ventilation (IMV).....................................................................................................21
5.9. Patiënt getriggerde/gesynchroniseerde beademingsvormen......................................................................21
5.9.1. Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation (SIPPV)...............................................................21
5.9.2. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)............................................................................22
5.10. Tidal volume targeted (volumegecontroleerde) beademingsvormen........................................................22
5.10.1. Pressure Regulated Volume Controlled beademing (PRVC)....................................................................22
5.10.2. Volume Garantie (VG)............................................................................................................................... 22
5.11. Pressure Support Ventilation (PSV)..........................................................................................................22
5.12. High Frequency Ventilation (HFV)............................................................................................................23
5.13. Behandeling met stikstofmonoxide (NO)...................................................................................................23
5.14. NeoPuff en NeoTee.................................................................................................................................. 23
6. Weanen en extubatie........................................................................................................................................ 23
7. Ziektebeelden................................................................................................................................................... 24
7.1. Idiopathic Respiratory Distress Syndrome (IRDS)......................................................................................24
7.2. Persisterende Pulmonale Hypertensie Neonaat (PPHN)............................................................................26
7.3. Meconium Aspiratie Syndroom (MAS)........................................................................................................27
7.4. Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)...........................................................................................................27
7.5. Pneumothorax............................................................................................................................................. 28
8. X-thorax............................................................................................................................................................ 29
9. Oefentoetsvragen............................................................................................................................................. 29
2
,1. Respiratoire systeem
De mens heeft een aerobe stofwisseling, zonder zuurstof kan er niet voldoende energie geproduceerd worden
om te kunnen overleven. Bij de energieproductie komt kooldioxide vrij, dat schadelijk is. Met een te hoge
kooldioxideconcentratie kan je niet overleven. Dit betekent dat gasuitwisseling noodzakelijk is.
Het respiratoire systeem bestaat uit de volgende componenten:
- de longen, bestaande uit luchtwegen, longblaasjes (alveoli), longvliezen (pleurae) en ondersteunend weefsel;
- de ademhalingsspieren om lucht in de longen te verversen;
- de circulatie om zuurstof naar de weefsels en koolzuurgas van de weefsels naar de longen te transporteren;
- regelmechanisme om de circulatie (perfusie) van de long en de ventilatie van de long op elkaar af te stemmen
(ventilatie-perfusieverhouding);
- regelmechanismes voor de ademhaling. Bepaalde gebieden in de hersenen bepalen op basis van gegevens
vanuit perifere receptoren het ritme, de frequentie en de diepte van de ademhaling.
Verschillen kind - volwassene
- Hoofd relatief groot bij kind;
- Onderkaak is klein en tong is groot. Meer risico op ontstaan bovenste luchtwegobstructie;
- Strottenhoofd (larynx) is hoger en meer naar voren gelegen;
- Epiglottis is relatief groot, slap en u-vormig, stembanden moeilijk zichtbaar hierdoor;
- Luchtpijp is trechtervormig, zacht, kort en gemakkelijker in te drukken in borstkas die klein is t.o.v. de buik;
- Luchtwegdiameter is veel kleiner, waardoor meer weerstand;
- Na 8 jaar neemt alleen de grootte alveoli en luchtwegen verder toe;
- Kinderen: onvoldoende i-spiervezels in ademhalingsspieren, toename in arbeid bij kinderen dus sneller
vermoeid van ademhalingsspieren;
- Thoraxwand makkelijker compliant waardoor ademhaling minder efficiënt;
- Rustverbranding van kinderen hoger, meer O2 verbruik (daarom hogere ademhaling);
- 30 – leeftijd = ademhalingsfrequentie;
- Neonaat 30-60x / minuut.
1.1. Anatomie
Het ademhalingssysteem bestaat uit 4 onderdelen:
- de thorax en de longzakjes (pleurae) - de luchtwegen
- de longblaasjes (alveoli) - ondersteunend weefsel of interstitium.
1.1.1. De thorax en pleurae
De thorax wordt gevormd door de wervelkolom met daaraan de ribben, het borstbeen (sternum) en alle spieren
die deze met elkaar verbinden. De thorax is een afgesloten ruimte met daarin het hart, de longen en het
mediastinum. In het mediastinum liggen de grote vaten, zenuwen, slokdarm en de thymus. De top van de long
heet apex en deze loopt tot boven de eerste rib. Aan de onderkant wordt de thorax gevormd door het middenrif
(diafragma). Als het diafragma tijdens de inademing aanspant, verplaatst de diafragmakoepel naar beneden en
vergroot de thoraxholte.
Om de longen ligt een vlies, de pleura visceralis die overgaat in de binnenbekleding van de thorax, de pleura
parietalis. De ruimte tussen deze 2 pleurabladen is de pleuraholte. Hierin heerst een vacuüm zodat ze tegen
elkaar aanliggen met een minimale hoeveelheid vloeistof ertussen. Hierdoor worden de longen gefixeerd aan
het omliggend weefsel. Doordat ze gefixeerd zijn volgen de longen de volumeveranderingen van de thorax,
resulterend in inademing en uitademing.
Tussen de ribben liggen de intercostale spieren. Er zijn hiervan 2 lagen met een tegengesteld beloop, de
externe en interne intercostale spieren. Aanspannen van de externe spierlaag leidt tot vergroting van de
thorax, aanspannen van de interne spierlaag tot verkleining. Wanneer de thorax uitzet ten gevolge van de
werking van de ademhalingsspieren en de aanspanning van het diafragma, zullen de longen in volume uitzetten
en wordt lucht naar binnen gezogen. Bij ontspanning van de ademhalingsspieren en het diafragma neemt het
thoraxvolume weer af en wordt lucht naar buiten geblazen. De uitademing gebeurt passief door de elasticiteit
van de thorax. Bij dyspneu wordt gebruik gemaakt van hulpademhalingsspieren. Voor de inademing zijn dit
nekspieren, zoals de musculus sternocleidomastoideus en scalenusspieren. Voor de uitademing zijn dit de
buikspieren.
3
, Bij pasgeborenen is het thoraxskelet en de thoraxwand nog niet stevig. In rust leidt dit tot een relatief lager
longvolume waardoor meer kracht nodig is om een ademteug aan te zuigen. Bij enige toegenomen ademarbeid
heeft de thorax de neiging om naar binnen te worden gezogen, met name bij het borstbeen (sternale
intrekkingen), tussen de ribben (intercostaal) en onder de ribbenkast (subcostaal). Verder hebben
pasgeborenen een kleinere spiermassa en een verminderde ademkracht, wat bij prematuren nog minder is.
1.1.2. Luchtwegen
Luchtwegen geleiden lucht van de buitenwereld naar het lichaam naar de alveoli
waar de gasuitwisseling plaatsvindt. Aangezien er in de luchtwegen geen
gasuitwisseling plaatsvindt, maar ze wel deelnemen aan de ventilatie, wordt dit ook
wel de anatomische dode ruimte van de luchtwegen genoemd.
Hoge luchtwegen
Tot aan de stembanden spreken we van de hogere/bovenste luchtwegen. De
bovenste luchtwegen vormen een passief kanaal voor de passage van
ventilatiegassen en zijn een actieve barrière tegen schadelijke stoffen voor de
lagere luchtwegen. De bovenste luchtwegen bestaan uit de mond, neus,
neusholten, farynx, epiglottis, stembanden en de larynx.
- Neus: reinigen, bevochtigen en verwarmen van inspiratielucht;
- Farynx: het bovenste deel van de luchtwegen bestaande uit nasofarynx
(neusholte), orofarynx (mondholte) en laryngofarix (keelholte);
- Epiglottis: sluit bij het slikken de larynx af zodat het voedsel in de
oesophagus terecht komt;
- Stembanden: bij de inademing geopende glottis, bij uitademen sluitende.
Door trillingen ontstaat geluid;
- Larynx (boven de stembanden): het strottenhoofd. Is betrokken bij de ademhaling, bescherming van de
luchtpijp en het maken van geluid. Bestaande uit thyroïd (kraakbeen waar de schildklier tegenaan ligt),
cricoïd (vorm van een zegelring) en cricothyroïde membraan (locatie van een tracheostoma).
Lage luchtwegen
Vanaf onder de stembanden spreken we van de lagere/onderste luchtwegen. De onderste luchtwegen bestaan
uit het strottenhoofd (beneden de stembanden), de luchtpijp en de longen. De carina is het onderste gedeelte
van de trachea en vormt de vertakking van de trachea in de linker- en rechterhoofdbronchus. De
rechterhoofdbronchus loopt steiler naar beneden en daardoor komen de meeste vreemde voorwerpen daar
terecht. De hoofdbronchus vertakt tot bronchiën, bronchioli en uiteindelijk in alveoli. Over de vertakkingen wordt
gesproken als generaties. De trachea geldt als nulde-generatie en de hoofdbronchus als eerste-generatie. Tot
en met de 10e generatie bevatten de bronchiën kraakbeen om collaps te voorkomen. Vanaf de 11e generatie
worden de kraakbeenloze luchtwegen bronchioli genoemd. De bronchioli worden opengehouden door een
licht negatieve druk in de thorax. Vanaf de 17e generatie bronchioli zijn de eerste alveoli zichtbaar. Vanaf de
20e t/m 23e generatie komen er steeds meer alveoli om uiteindelijk via een alveolaire ductus te eindigen in een
alveolus.
1.1.3. Alveoli
De alveoli zijn functionele eenheden van de longen waarin gasuitwisseling plaatsvindt. De longen krijgen bloed
dat zowel afkomstig is van de a. pulmonalis als van de aorta. Het overgrote deel is afkomstig uit de a.
pulmonalis en bestaat uit bloed met een relatief laag zuurstofgehalte. Na de splitsing van de trachea in de
beide hoofdbronchi volgen de vaten de bronchiale vertakkingen om uiteindelijk een dicht netwerk van capillaire
bloedvaten te vormen rondom de alveoli. De bronchiale vaten zijn afkomstig van de aorta en geven
zuurstofrijk bloed dat noodzakelijk is voor het metabolisme van de long.
1.1.4. Ondersteunend weefsel
De long bestaat ook uit ondersteunend weefsel, zoals collagene en elastische vezels en talrijke glycoproteïnes.
De primaire ondersteunende structuur bestaat uit een netwerk van bindweefsels en vezels, dat uitgaat van de
hilus en zich uitstrekt tot aan de terminale bronchioli. Een tweede netwerk loopt van de viscerale pleura in de
long tussen de lobuli en de grotere segmenten. Een andere belangrijke ondersteunende structuur is de basale
membraan tussen de epitheelcellen van de alveolus en de endotheelcel van de capillaire bloedvaten. Deze
netwerken van ondersteunend weefsel worden het interstitium genoemd.
4
