Medische kennis module 4: Psychiatrie
Inhoudsopgave
Psychiatrie: Hoofdstuk 1................................................................................................................................. 2
Farmacologie Hoofdstuk 11.3.3: antidepressiva ............................................................................................. 5
Hoorcollege 2: Inleiding psychiatrie ................................................................................................................ 7
Psychiatrie: Hoofdstuk 7............................................................................................................................... 11
Farmacologie 11.3.5: anti manische geneesmiddelen ................................................................................... 24
Hoorcollege 4: stemmingsstoornissen .......................................................................................................... 24
Psychiatrie: hoofdstuk 3 ............................................................................................................................... 29
Hoorcollege 5: Persoonlijkheidsstoornissen ................................................................................................. 37
Psychiatrie: Hoofstuk 8................................................................................................................................. 43
Farmacologie 11.3.4: antipsychotica ............................................................................................................. 48
Hoorcollege 6: Psychotische stoornissen ...................................................................................................... 49
Psychiatrie: hoofdstuk 5 ............................................................................................................................... 55
Hoofdstuk 6: stress, trauma en dissociatie ................................................................................................... 61
Farmacologie 11.3.1: anxiolytica .................................................................................................................. 62
Farmacologie 11.3.2: hypnotica .................................................................................................................... 63
Hoorcollege 7: Angststoornissen .................................................................................................................. 63
Psychiatrie: Hoofdstuk 9............................................................................................................................... 72
Hoorcollege 8: Eetstoornissen ...................................................................................................................... 76
Psychiatrie: hoofdstuk 15 ............................................................................................................................. 82
Hoorcollege 9: ontwikkelingsstoornissen en kindpsychische stoornissen ...................................................... 83
Psychiatrie: hoofdstuk 10 ............................................................................................................................. 93
Hoorcollege 10: ...........................................................................................................................................100
,Psychiatrie: Hoofdstuk 1
1.1 Historische context van de psychiatrie voor verpleegkundigen
De geschiedenis van de psychiatrische verpleegkunde is relatief kort. 1893 kwamen de
krankzinnigengestichten op komst. Hiervoor kwamen alle mensen met een psychiatrische of
somatische aandoening in gast- en dolhuizen. Ziekenverplegers in de krankzinnigenzorg
werden opgeleid binnen de instellingen, waarbij de focus, net als in het ziekenhuis, lag op de
somatische behandeling. Pas na de tweede wereldoorlog heeft verpleegkunde als
beroepsuitoefening zich verder ontwikkeld tot een zelfstandig georiënteerde discipline.
De theorie vorm was in eerste instantie gebaseerd op het medische model waarbij uitgegaan
werd van een scheiding tussen lichaam en geest. Na 1950 veranderde de kijk op het
behandelen van psychiatrische aandoeningen. Midden in de jaren 50 beschrijven Hildegard
Peplau en Virginia Henderson in navolging van Nightingale hun visie op verplegen. De
centrale concepten, mens, omgeving en gezondheid die voor verpleegkunde van belang zijn,
worden steeds helderder. Er zijn meerdere conceptuele modellen ontwikkeld vanuit deze
visievorm.
In 1988 werd in Nederland het beroepsprofiel vastgesteld en werd verpleegkunde erkend als
beroep in de nieuwe wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG).
1.2 Van een biopsychosociaal model naar positieve gezondheid
Vanuit bezuinigingsoverwegingen werd in het bestuurlijk akkoord 2013-2014
overeengekomen dat de zorg doeltreffender, betaalbaar en dichter bij de patiënt moest
worden georganiseerd. In 2008 is de praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ (POH-GGZ) in
het leven geroepen om personen met lichte psychiatrische klachten te kunnen
ondersteunen met korte, laagfrequente contacten. 50% van de POH-GGZ zijn
verpleegkundige. De keten van de GGZ bestaat uit 4 echelons: de huisartsenzorg waaronder
de POH-GGZ, de generalistische basis-GGZ, de gespecialiseerde GGZ en de top-GGZ. De
huisarts ins poortwachter voor de eerste drie echelons.
Sinds de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) op 1 januari 2015
heeft in het sociale domein een grote transitie plaatsgevonden. De verantwoordelijkheid
voor patiënten is van het zorgkantoor overgegaan naar de gemeenten. Zij regelen de
indicatiestelling en de budgetten van patiënten in langdurige woonvoorzieningen en
dagbestedingen. Ze zijn ook verantwoordelijk voor integrale jeugdhulp. Mensen met
psychiatrische problemen kunnen ook ondersteuning krijgen vanuit de GGZ. Hiervoor
werken wijkteams vanuit de WMO en flexibele-ACT-teams vanuit de GGZ samen.
Het uitgangspunt van de hervorming van de geestelijke gezondheidszorg is het bieden van
betaalbare en doeltreffende zorg dicht bij huis. Mensen met psychiatrische stoornissen
worden bij voorkeur in eigen omgeving behandeld. Om deze ambulantisering te bevorderen
moet het aantal bedden in 2020 ten opzichte van 2008 met 30% zijn gereduceerd. De
benodigde ambulante behandeling ligt in handde van speciaal hiervoor toegeruste teams, F-
ACT-teams. Ze ondersteunen mensen met psychiatrische klachten en problemen on het
dagelijks functioneren naar behoefte on hun eigen omgeving.
2
,1.2.1 Bevorderen van zelfmanagment en eigen regie
De kern van het verpleegkundige beroep bestond tot 2012 voornamelijk uit het verminderen
van zelfzorgtekort. De kern is veranderd tot het bevorderen van zelfmanagement.
Zelfmanagement gaat over vaardigheden die iemand zelf inzet om met zijn
gezondheidsproblemen om te gaan en zo snel mogelijk weer zo zelfstandig mogelijk te
functioneren. Om tot zelfmanagement te kunnen komen moet de cliënt in staat zijn
informatie over de eigen gezondheid te verkrijgen, te begrijpen en toe te passen op een
manier die bijdraagt aan een betere gezondheid van zichzelf en anderen. Uit een Europees
onderzoek blijkt dat 1 op de 3 mensen beperkte grezondheidsvaardigheden heeft. Uit het
Nivel-onderzoek blijkt dat deze mensen moeite hebben om hun weg in de zorg te vinden,
minder goed in staat zijn met gezondheid en ziekte om te gaan, meer gebruik maken van
zorg, zich tijdens een consult met een zorgverlener minder opstellen als actieve
gesprekspartner en doorgaans slechtere gezondheidsuitkomsten hebben.
Verpleegkundige dienen aandacht te hebben voor eventuele beperkte
gezondheidsvaardigheden van de cliënt, omdat die van invloed zijn op de manier waarop hij
in staat is om zelfmanagmentstratagieën aan te leren en in te zetten.
Belangrijke aanwijzingen voor beperkte gezondheidsvaardigheden:
- Laag opleidingsniveau
- Minder dan 10 jaar onderwijs in het land van herkomst
- Hoge leeftijd
- Moeite met het vertellen van chronische verhaal
- Neiging tot het vermijden van lees- en schrijfsituaties
- Ongemakkelijk of boos worden als er te veel vragen worden gesteld.
- Te laat og op een verkeerder dag komen
- Ongezonde leefstijl
- Onverschilligheid
- Gebrekkige motivatie.
Zelfregie in de dialoog met de professional gaat uit van vier waarden.
1. Eigenaarschap: betrokkene beslist zelf over in te zetten zorg en ondersteuning en
heeft de leiding, de professional volgt hem hierin.
2. Kracht: iemands kracht is minstens zo belangrijk als de klacht.
3. Motivatie: de belangrijkste maatstaaf voor wat een goede keuze is.
4. Contacten: deze zijn van groot belang, de professionals ondersteunen bij het in kaart
brengen en versterken ervan.
Samen keuzes maken is een belangrijk principe bij het bevorderen van zelfmanagement. Het
belangrijkste doel hierbij is het verhogen van de self-efficacy, het vertrouwen in de
bekwaamheid om met succes invloed uit te oefenen op de eigen omgeving.
Technologische toepassingen kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het nemen van
meer regie over het eigen leven en de behandeling.
1.3 van ziekte naar herstel
Het bieden van de juiste zorg vraagt goede afstemming. Daarbij is het van belang de
zorgbehoefte goed in kaart te brengen. Met behulp van alleen de DSM, het
classificatiesysteem waarop zorgprogramma’s en financiering zijn geënt, komen we er niet.
Indiografische componenten zijn van essenstiel belang om tot gepersonaliseerde diagnostiek
en behandeling te komen.
3
,1.3.1 positiee gezondheid
De definitie waarbij gezondheid wordt omschreven als het vermogen om zich aan te passen
en zelf de regie te voeren, gegeven psychische, lichamelijke en sociale uitdagingen. Dit
perspectief maakt gezondheid tot een middel om een zinvol leven te leiden, waarbij
afwezigheid van ziekte geen doel opzicht is. Dit wordt ‘positieve gezondheid’ genoemd. De
veranderde visie heeft grote invloed op de kijk op cliënten en de manier van behandeling.
Enerzijds gaat het om de eigen regie, anderzijds om het omgaan met symptomen,
uitdagingen in de sociale context en persoonlijke veerkracht.
1.3.2 herstel ondersteunende zorg
Sinds 2009 is er naast klinisch herstel, met focus op het verminderen van psychiatrische
symptomatologie, toenemende aandacht voor het functioneel, maatschappelijk en
persoonlijk herstel.
Herstel is een uniek proces waarbij alle aspecten van belang zijn. Behalve op herstel vanuit
ggz-instellingen ligt de focus steeds meer op maatschappelijke en persoonlijk herstel met
betrokkenheid van ander partijen, zoals sociale domein, maar ook mensen in de eigen
leefomgeving.
1.4 klinisch redeneren door verpleegkunidgen
De verpleegkundige richt zich op de gevolgen van een stoornis voor het menselijk
functioneren. Ondersteunend hierin is de classificatie van psychiatrische stoornissen middels
de DSM. De DSM-5 is leidend voor onderzoek en bekostiging.
Om tot passende interventies te komen is het van belang op systematische wijze gegevens
te verzamelen, deze te interpreteren en te classificeren, om vervolgens tot een diagnose te
komen en van daaruit in gezamenlijkheid tot doelen en interventies. Dit noem je klinische
redeneren. Voor veel psychiatrische aandoeningen geeft de zorgstandaard specifieke
aandachtspunten mee voor de diagnostiek. De ICF, ontwikkeld door het WMO, is een
gezondheidsmodel op basis van een classificatiesysteem dat ervan uitgaat dat
omgevingsfactoren en persoonlijke factoren de persoonlijke gezondheidstoestand van
mensen beïnvloeden. Met behulp van het ICF worden het menselijk functioneren in drie
perspectieven beschreven; lichaam, activiteiten en participatie.
De diagnosen vormen samen met de bijbehorende resultaten en interventies, het
verpleegplan van de cliënt.
Door dezelfde concepten en termen te gebruiken ontstaat een eenheid van taal voor de
zorg, wat in de interdisciplinaire samenwerking helpt om behandelbeleid te kunnen bepalen,
op elkaar af stemmen en effect te kunnen monitoren.
1.5 interdisciplinaire samenwerking
Verpleegkundige in de psychiatrie werken vrijwel altijd samen met andere disciplines,
waarbij het van belang i sim in gezamenlijkheid te werken aan doelen en niet naast elkaar
aan disciplinegebonden doelen. Bij interdisciplinaire werken wordt optimaal gebruikgemaakt
van elkaars kwaliteiten.
1.6 evidence based werken in de psychiatrie
In het bestuurlijke akkoord toekomstige GGZ 2013-2014 wordt gesproken over een
planmatige, continue verbetering en innovatie van de beroepsuitoefening van professionals.
Om doelstellingen te realiseren is het landelijke platform geestelijke gezondheidszorg
(LPGGz) het netwerk kwalitietsontwikkelng GGZ in het leven geroepen. De zorgstandaarden
beschrijven in algemene termen wat goede zorg is vanuit het perspectief van de mens met
4
,een bepaalde psychiatrische aandoening. Naast deze 24 zorgstandaarden werden 23
generieke modulen opgeleverd, gericht op actuele generieke thema’s die relevant zijn voor
verschillende psychische thema’s.
1.7 veranderingen in de psychiatrie en het verpleegkundig beroep
In 1921 werd het diploma ziekenverpleging erkend, enkele jaren later werd voor het eerst
onderscheid gemaakt tussen A- en de B-opleiding. De A- en de B-opleiding, en later ook de Z-
opleiding waren zogenoemde inservice-opleidingen. De enige toelatingseis was het beroep
van de vader. In 1967 is wettelijk vastgesteld dat de opleiding minimaal 3,5 jaar moet duren
en minstens 800 uur theorie moet bevatten. In 1970 startte de eerste hbo-opleiding
verpleegkunde. Sinds 1996 leidt die niet langer uitsluitend voor een specifiek werkveld, maar
worden studenten opgeleid voor zorgsituaties die kunnen voorkomen in verschillende
settings.
Verpleegkundige worden opgeleid op kwalificatieniveau 4 (mbo) en 5 (hbo).
De veranderde visie op gezondheid, evenals maatschappelijke veranderingen,
technologische ontwikkelingen en de focus op het zoveel mogelijk verplegen van mensen in
hun eigen omgeving vormden aanleidingen om het landelijke profiel van de hbo-
verpleegkundige, oftewel de bachelor-verpleegkundige, toekomstbestendig te maken.
De uitgangspunten zelfmanagement, klinische redeneren en preventie staan centraal in dit
opleidingsprofiel.
De beroepsprofielen gaan uit van een ordening in zeven competentiegebieden, gebaseerd
op de systematiek van de CanMEDS, waarbij de kern van de beroepsuitoefeningen voor alle
verpleegkundige disciplines de rol van zorgverlener is.
Farmacologie Hoofdstuk 11.3.3: antidepressiva
Depressie is een klinisch syndroom dat een gevoel van apathie, somberheid en een gevoel
van alge eigenwaarde kan veroorzaken. De psychologische symptomen kunnen gepaard
gaan met fysieke symptomen. Postnatale depressie komt bij circa 13% van de moeders die
net zijn bevallen in meer of mindere mate voor.
We weten dat farmacologische beinvloeding van de hersenchemie in veel gevallen
verbetering kan brengen in de symptomen en mensen die lijden aan depressie vaak in staat
stelt om een relatief normaal leven te leiden. Er zijn drie belangrijke groepen antidepressiva:
tricyclische antidepressiva (TCA’s), selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) en
monoamineoxidaseremmers (MOA-remmers). Deze richtingen zich op neuronen in de
hersenen die serotinine (5HT) en noradrenaline vrijmaken. Deze neurotransmitters behoren
tot de monoaminen en maken gebruik van heropnametransporter in de synapsspleet. Ze
worden vrij gemaakt uit het neurouiteinde, binden aan receptoren op het postsynaptische
membraan en hebben ene remmende of stimulerend effect. De neurotransmitter koppelt
zich vervolgnes los van de receptor en wordt doormiddel van een heropnametransporter
weer opgenomen in het presynaptische uiteinde. Hier worden sommige neurotransmitters
afgebroken door het enzym monoamine-oxidase.
Tricylische antidepressiva zijn niet-selectieve monoamine-heropnameremmers die de
eiwitten voor heropname van 5HT en noradrenaline blokkeren. Dit beteknet dat er meer
neurotransmittermoleculen zijn die zich kunnen binden aan de receptoren. Sommige TCA’s
zoals amitriptyline hebben een sederend effect en zijn geschikter voor de geagiteerde
aptinet. Andere, zoals imipramine, zijn minder sederend.
Selectieve serotineheropnameremmers, zoals citalopram zijn specifieker voor
heropnametransporters van 5HT en zijn voornamelijk werkzaam in 5HT-synapsen.
5
, Monoamine-oxidaseremmers zoals fenelzine remmen irreversibel het intracellulaire enzym
monoamine-oxidase (MOA). Dit enzym breekt monoaminen als noradrenaline, dopamine en
5HT af. Remming van de werking van het enzym verhoogt zodoende de concentratie van
deze neurotransmitters in de synaps.
Overige antidepressiva
Tot deze groep behoren onder andere agomelatine, duloxetine, flupentixol, mirtazapine,
venlafaxine en vortioxetine. Deze midellen worden voormal gebuikt bij de behandleing van
ernstige depressie.
Agomelatine is een agonist van melatoninereceptoren en een antagonist van 5HT-
receptoren.
Duloxetine en venlafaxine remmen de heropname van serotonine en die van noradernaline,
en worden dan ook serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s) genoemd.
Flupentixol is een dopaminereceptor antagonist dat ook gebruikt kan worden als
antipsychoticum. Het blokkeert dopaminereceptoren in de middenhersene, maar heeft ook
effect op de dopaminereceptoren in de substantia nigra.
Mirtazapine is een alfa-2-adrenergereceptorantagonist en wordt farmacologisch
geclassificeerd als een noradrenerg specifiek serotonerg antidepressivum (NaSSA). Men
verondersteld dat deze geneesmiddlen presynaptische afa-2-adrenergereceptorne
blokkeren die normaal gesproken de vrijmaking van norandrenaline en serotonine remmen.
Vortioxetine is een serotoninemodulator en een stimulerend middel. Het berust op de
remming van het transporteiwit voor heropname van serontine in de synaps. Het middel
heeft ook een multimodale affinitiet voor seotoninereceptoren en wekt als agonist op 5HT-
1A-receptoren.
• SSRI: selectieve serontonineheropnameremmer
• SNRI: serotonine/noradrenalineheropnameremmer
• NRI: noradrenalineheropnameremmer
• NaSSA: noradrenerg specifiek serotonerg antidepressivum
Sint-janskruid (Hypericum perforatum)
Sint-janskruid is een klein, tamelijk rommelig plantje met gele bladeren dat veel voorkomt in
onbebouwde, open terrein. De bladeren en bloemen bevatten talloze organische chemische
stoffen, waaronder hypericine, hyperforine, uiteenlopende flavonoïden, tanninen en
etherische oliën. Het lijkt zijn antidepressieve effect hoofdzakelijk uit te oefenen door
serotonine-heropname-transporters te remmen, op een soortgelijke manier als fluoxetine
en paroxetine.
Bijwerkingen van antidepressiva
De tricyclische antidepressiva geven meer kans op bijwerkingen dan de SSRI’s omdat ze
minder selectief zijn. Anticholinerge bijwerkingen zijn onder andere een droge mond,
sedatie, wazig zien, obstipatie, misselijkheid en problemen met seksuele functies.
Bij TCA’s bestaat ook het risico op hartritmestoornissen, tachycardie en orthostatische
hypotenise. TCA’s zijn bij overdosering gevaarlijk.
De belangrijkste bijwerking van SSRI’s zijn maag-darmproblemen.
Monoamine-oxidaseremmers hebben hun eigen reeks aan bijwerkingen zoals duizeligheid
en orthostatische hypotensie. Een typische bijwerking is dat ze een interactie geven met
andere geneesmiddelen en ook met bepaalde voedingsmiddelen.
Geneesmiddelen zoals flupentixol, hebben zo hun eigen problemen, waaronder
parkinsonisme.
6
