Occupational Health & Safety 1
Probleem 3: Accident, error & safety
Vig. 1:
1. Wat is work safety?
2. Welke drie hoofdbenaderingen zijn er? (Leiding, teamlid/individu en omgeving)
Vig. 2:
1. Wat houdt dynamics of accident causation in?
2. Welke factoren spelen een rol bij accidents?
3. Welke modellen zijn er?
4. Welke niveaus van accidents zijn er? (Mishaps tot fatal)
Vig. 3:
1. Hoe voorkom je fouten op de werkvloer?
2. Wat kan je doen om safety te verhogen?
3. Wat voor soorten fouten worden er gemaakt? (Belangrijk!) Let op zintuigelijke waarnemingen
Vig. 1
Wat is work safety?
Work safety: werkomgeving in het bedrijf en het omvat alle factoren die van invloed zijn op de
veiligheid, gezondheid en het welzijn van de werknemers. Dit kunnen gevaren voor het milieu, onveilige
werk omstandigheden of processen, drugs en alcohol gebruik en geweld op de werkplek omvatten.
Welke drie hoofdbenaderingen zijn er? (Leiding, teamlid/individu en omgeving)
Bron: Geller 2003
3 Ways of actively caring → environment factors, person factors and behavior.
Safety bij:
1. Environment: vuilophaal, rapporteren van omgevingsgevaar, organiseren van middelen en
materialen etc.
2. Person based: adresseren van de emoties, attitudes en gemoedstoestanden van een individu
(poging om mensen een goed gevoel te geven door bijvoorbeeld actief te luisteren naar de
moeilijkheden die hij/zij ervaart). Dit type zorgt voor een stimulatie van gevoel van
eigenwaarde, optimisme en een gevoel van behoren (dat de persoon erbij hoort of er mag zijn).
3. Behavior based: dit gebeurt wanneer mensen een leerzame, ondersteunende of motiverende
interventie toepassen om iemands veilige gedrag te verbeteren. Bijvoorbeeld het geven van
gedrag gebaseerde erkenning in een ondersteunend gesprek of individuele veiligheidstraining
geven.
, Occupational Health & Safety 2
Bron: Reason, J. (2000). Human Error: Models and Management.
Perspectieven op Human Error
⮚ Person approach → focus = op de individu. Als er fouten worden gemaakt, ligt het aan de
individu (onoplettendheid, nalatigheid en onzorgvuldigheid)
Richt zich op de onveilige handelingen en procedurele overtredingen van mensen at the sharp end
→ verpleegkundigen, artsen, anesthesisten, etc. Ze denken dat deze onveilige handeling komen door
afwijkende mentale processen zoals onoplettendheid, onvoorzichtig, roekeloos, nalatig, slechte
motivatie.
De bijbehorende tegenmaatregelen zijn voornamelijk gericht op het verminderen van ongewenste
variabiliteit in menselijk gedrag.
• Poster Campaigns: aanwakkeren van angstgevoelens.
• Nieuwe procedure schrijven/toevoegen
• Disciplinaire maatregelen
• Dreigen met procesvoering
• Naming & shaming
Aanhangers van deze benadering behandelen fouten als morele kwesties en geloven in de volgende
hypothese. - The ‘just world-hypothesis’: slechte dingen gebeuren met slechte mensen.
Tekortkomingen van deze benadering
▪ Doordat zo wordt gefocust op hoe de persoon het verkeerd heeft gedaan, worden onveilige
handelingen uit de systeemcontext geïsoleerd. Hierdoor worden twee dingen over het hoofd gezien…
- Vaak zijn het de beste mensen die de grootste fouten maken.
- Ongelukken zijn geen toeval, maar keren terug in hetzelfde patroon.
▪ Het zal de ontwikkeling van veiligere zorginstellingen dwarsbomen, omdat de overgrote meerderheid
van de fouten niet bij de persoon liggen.
⮚ System approach → kijkt naar de werkcondities waarin de individuen moeten werken en probeert
dan defenses in te bouwen zodat er geen fouten plaatsvinden in het systeem.
Mensen zijn feilbaar en je kunt verwachten dat fouten gemaakt worden, zelfs in de beste organisaties.
Errors worden gezien als consequenties in plaats van als oorzaken. De aard van errors ligt niet in de
menselijke natuur, maar in upstream systemic factors. Dit zijn terugkerende fouten op het werk en de
organisatieprocessen die hieraan ten grondslag liggen.
Bijbehorende maatregelen zijn gebaseerd op het idee dat we niet de mensen kunnen veranderen, maar
wel de omgeving waarin mensen werken. Centraal idee is ‘system defences’. Alle gevaarlijke
technologieën beschikken over barrières en beveiliging. Wanneer een onveilige situatie zich voordoet, is
het niet de vraag wie heeft gefaald, maar hoe en waarom de defences faalden.