1. Multidimensionele diagnostiek
1.1.1. Classificatie versus diagnostiek
Classificatie is het beschrijven van bepaalde ziektebeelden aan de hand van specifieke
kenmerken (symptomen). Het gaat om waarneembaar gedrag en introspectie. DSM-5
en ICD-10 zijn de belangrijkste classficatiesystemen.
Voordelen van classificatie:
- Leidt tot uniformiteit met betrekking tot de wijze waarop ziektebeelden worden
gedefinieerd.
- Het verhoogt de betrouwbaarheid en daardoor heb je meer duidelijkheid bij
research
- Soms is een label nodig voor het bepalen van de behandeling.
Nadelen van classificatie:
- Er wordt hierbij geen rekening gehouden met individuele verschillen
- Het is niet gebaseerd op theorie
- Het gaat uit van een medisch model: men beschrijft de ziekte, maar niet de zieke
- Het is een alles-of-niets systeem: je krijgt of een diagnose of niet, terwijl er veel
overlap zit tussen diagnoses
Een belangrijke vraag is: ‘Wat is normaal?’ Een aantal opvattingen:
- Een patiënt kan zwak zijn, maar tegelijkertijd ook symptoomvrij door een goede
omgeving, rust en structuur. De onderliggende structuur komt niet aan de orde in
de DSM-5, tenzij het zich uit in manifeste symptomen.
- Culturele gezichtspunt: Wat in ene cultuur normaal is, hoeft in een andere cultuur
niet normaal te zijn.
- Statistische gezichtspunt: Er is sprake van abnormaliteit als de patiënt, vergeleken
met de populatie, te sterke of zwakke trekken of symptomen vertoont die de
patiënt ernstig hinderen in diens functioneren. Dit is vooral bij de DSM-5 het
geval.
Deze punten geven dan ook aanleiding voor een toenemende belangstelling voor
dimensionale en structurele modellen van diagnostiek
Psychodiagnostiek is het onderzoeken van de individuele patiënt, met betrekking tot:
de voorgeschiedenis, de structuur van de persoonlijkheid, de dynamiek, de
termperaments-en persoonlijkheidstrekken, de regulatie van het zelfgevoel, de sociale
omstandigheden, de steunbronnen, de coping-en afweerstijlen, de subjectieve
opvattingen over de werkelijkheid, de intelligentie, de aard van de emotieregulatie en
het interpersoonlijke gedrag.
1.1.2. Multidimensionele diagnostiek
Het model beschrijft een aantal domeinen waarop diagnostiek plaatsvindt:
- Domein 1. Deze richt zich op de zichtbare symptomen. Alle hoofdstukken van de
DSM-5 kun je dus hierbij gebruiken. Instrumenten: semi-gestructureerde
interviews, zelfrapportagevragenlijsten, klachtenlijsten.
- Domein 2. Deze richt zich op objectieve aspecten van de sociale omgeving. Er
wordt hierbij gekeken naar de emotionele, relationele en professionele eisen die
gesteld worden aan de patiënt, steun uit de omgeving, stressoren, belastende
levensgebeurtenissen en kwaliteit van leven. Meetinstrumenten: niet alleen
vragenlijsten, maar ook informatie verzamelen van informanten, zoals familie etc.
,- Domein 3. Cognities, attributies en cognitieve schema’s worden hierbij in kaart
gebracht. Cognitieve schema’s: Informatieverwerkende structuren die zorgen
voor de waarneming van innerlijke en uitwendige werkelijkheid en interpreteren
en dit is dus verantwoordelijk voor de emotionele- en gedragsreacties. Schema-
modes: verzamelingen van schema’s die een mentale toestand, waarin een patiënt
zich kan bevinden, weergeven, bijvoorbeeld ‘het verlaten kind’. Instrumenten:
vragenlijsten over schema’s, zoals van Young, de Schema Mode Inventory of door
Personality Disorder Belief Questionnaire. Ook kan je gebruikmaken van de
neerwaartse spiraaltechniek, waarmee je basisassumpties kan opsporen
- Domein 4. Concepten in dit domein: verlangens, motieven, identiteitsdiffusie, aard
en kwaliteit van afweer en aard van angsten. Er wordt hierbij gekeken naar het
zelfgevoel en hoe deze gereguleerd wordt. Naast deze expliciete processen, zijn er
ook impliciete processen in een mens, maar hiervoor zijn nog geen betrouwbare
instrumenten. Het bestaan ervan kan alleen afgeleid worden uit gedrag op bepaalde
situaties en de manier waarop hij emoties uit. Het gaat om schema’s die in de
kindertijd ontstaan zijn die automatisch en impliciet zijn, maar sturen wel het
gedrag. Deze schema’s spelen meer een rol naarmate de heftigheid van reacties in
het hier en nu minder te begrijpen zijn uit de objectieve aard van de situatie. De
aanwezigheid moet dan ook afgeleid worden uit de context van het levensverhaal
van de patiënt. Ook kan je gebruikmaken van het feit dat de toegankelijke
schema’s vaak een uiting zijn van onbewuste en minder toegankelijke schema’s
bijv. schema van perfectionisme komt voort uit een minder zichtbaar schema,
namelijk de zelf zien als nietig en onbelangrijk. Impliciete schema’s kan je ook
naar boven halen met de TAT en Rorschach. Een ander punt in dit domein is
persoonlijkheidsorganisatie: is er sprake van rijpheid van de persoonlijkheid, is er
sprake van een defect/conflict.
- Domein 5. Gaat over hechtingsstijlen en mentale representaties van vroegere
hechting in relatie tot eerdere traumatische ervaringen. Vroege
hechtingservaringen met ouders vormen de basis voor interne modellen van de zelf
in relatie tot anderen. Problematiek in sociale aspecten kan komen door een
negatieve ervaring met een ouder. Angstig-gepreoccupeerd: als kind inconsistent
behandeld, de wijze waarop ouders reageerden lag aan hun stemming. Deze
hechtingsstijl komt vooral voor bij internaliserende problemen. Afwijzende
hechtingsstijl: affectief verwaarloosd of alleen gezien als zij tegemoetkwamen
aan de wensen van de ouders. Dit komt vooral voor bij gedragsstoornissen,
antisociale en narcistische persoonlijkheidsproblemen. Angstige hechting: de zelf
wordt als slecht beleefd en de ander ook, gepreoccupeerd: zelf is slecht, maar
anderen goed, vermijdend: zelfbeeld erg positief en ander gedevalueerd.
Instrumenten: zelfrapportagehechtingsvragenlijsten, zoals Relatioship
Questionnaire, Relationship Scales, Questionnaire, Parental Bonding Instrument.
Adult Attachment Interview gaat over hoe iemand vertelt over zijn hechting:
onderkoeld/idealiserend/bagatelliserend afwijzend, overbetrokken/boos
gepreoccupeerd. Wanneer er niet echt een manier is kan het
gedesorganiseerd/onverwerkt zijn bijvoorbeeld bij verlies/trauma etc. wat dan nog
niet verwerkt is. Deze vorm van hechting, samen met een onveilige
gehechtheidrepresentatie is vaak een voorspeller van meerdere vormen van
psychopathologie. Ook komt in dit domein naar voren: theory of mind,
, metacognitieve controle, mentaliseren en reflectieve functie. Reflectieve functie
gaat over het kunnen denken over andermans denken en past binnen een veilige
hechting.
- Domein 6. Metingen van stabiele persoonlijkheidstrekken en
temperamentfactoren. Bijv. de Big 5, maar deze meet vooral normale
persoonlijkheidstrekken en is minder van toepassing op de patiëntenpopulatie.
Psy-5 is hier meer voor geschikt.
1.2.1. Interacties tussen de domeinen van het model in het perspectief van de
ontwikkeling
Verstoring van hechting gaat samen met genetische make-up en kwetsbaarheid van
iemand. Veel stress tijdens de ontwikkeling kan het brein verstoren door veel
stresshormonen, waardoor de responsiviteit hoger of lager is. De kans op het
ontwikkelen van latere psychopathologie wordt hierdoor hoger.
Omgevingsstress kan de trekken van een kind ook versterken wanneer kind al
angstig was, kan zo een situatie deze nog angstiger maken. Hierdoor ontwikkelt het
kind waarschijnlijk een angstig-ambivalente of angstig-vermijdende hechtingsstijl,
met als gevolg problemen in de seperatie van de ouders. Opvoedstijl kan ook
verschillend werken bij elk kind, want het heeft ook te maken met het kind zelf. Ook
kunnen trekken van een kind zorgen voor een bepaalde opvoeding, bijv. angstig
overbeschermende ouders.
1.2.2. Interacties tussen de domeinen van het model in het perspectief van de huidige
psychopathologie
Met name bij persoonlijkheidsproblemen: neiging tot externe en interne stimuli
selectief te interpreteren (in overeenstemming met hun schema’s, domein 3) en
situaties op te zoeken (domein 2) en die gedragingen te vertonen (domein 1) die voor
hun gevoel het beste passen bij hun dysfunctionele schema’s en trekken (domein 6),
waardoor zij een groot risico lopen voortdurende bevestiging te vinden voor hun
dysfunctionele schema’s, waardoor hun kwetsbaarheid wordt versterkt. Zo zal een
patiënt die anderen alleen ziet als afwijzend (domein 3) en daardoor uiterst
defensief/agressief met anderen omgaan (domein 1), vooral afwijzing ontmoeten
(domein 2), wat zijn schema bevestigt (domein 3).Young stelt: schemacompensatie en
schemavermijding leiden tot schemabevestiging spiraal.
Zo is er ook een wederkerige negatieve feed-back loop tussen depressie (domein 1) en
persoonlijkheids-en temperamentdimensies (domein 6). Over relatie tussen As – I en
As – II zijn meerdere hypotheses die elkaar niet uitsluiten:
- Kwetsbaarheidshypothese: Persoonlijkheidstrekken worden gezien als
kwetsbaarheidsfactor voor het ontstaan van As – I.
- Psychoplastiehypothese: Persoonlijkheid voorspelt de ernst en beloop van As – I.
- Complicatie- of littekenhypothese: Persoonlijkheidskenmerk verandert tijdelijk
of blijvend onder invloed van As – I.
- Continuïteitshypothese: Bepaalde persoonlijkheidstrekken kunnen een prodroom
zijn van een bepaald toestandsbeeld.
- Gemeenschappelijke etiologiemodel: Zowel As – I en As – II maken deel uit van
één spectrum, waarbij de etiologische factoren gelijk zijn. Bijv. bij depressie is een
