Samenvatting kennistoets stage ouderen 65+
Klinisch redeneren
ProActive Nursing 1
Aan de hand van de methodiek van Bakker inzichtelijk maken welke klinische problematiek er
speelt bij de zorgvrager.
Op basis van de klinische problematiek beredeneren welke zorg er nodig is.
Bij een zorgvrager het klinisch verloop op korte en lange termijn inschatten.
Evalueren en reflecteren op de gebeurtenissen in het zorgtraject.
Bij de verschillende stappen van het redeneerproces bepalen welke redeneerhulpen ingezet
moeten worden bij een zorgvrager.
Bepalen welke factoren en vaardigheden een rol spelen bij het nemen van besluiten.
Klinisch redeneren in 6 stappen
Klinisch redeneren is het continue nadenken-meedenken over de situatie van de patiënt en de kleine
en grote beslissingen die voortvloeiende daaruit genomen moeten worden met betrekking tot de
bestaande en de te verwachten problematiek en de zorg.
Wie, wat, wanneer, hoe, maar vooral: waarom?
De individuele zorgbehoefte van een patiënt kan zeer snel wisselen en mede hierdoor wordt van de
professional een goed ontwikkelde klinische blik en ziektezorginzicht verwacht. Continu.
Vermogen om klinisch te redeneren zou je ook beroepsmatige intelligentie kunnen noemen.
Op een abstract niveau geformuleerd bevordert het klinisch redeneren het analytisch, associatief,
probleemoplossend, abstraherend denken, maar vooral het klinisch meedenken.
Ervaringsleren. Heel natuurlijke en effectieve manier van leren. De bekende leerpsycholoog David
Kolb beschrijft dit leerproces in zijn leercirkel. Belangrijk hierin is wel dat er steeds momenten van
bewustwording zijn over wat men ervaren heeft en wat men naar aanleiding hiervan geleerd heeft.
Voor het leren klinisch redeneren zijn de principes van het ervaringsleren ook van toepassing. Je leert
het redeneren met vallen en opstaan en zeker niet zomaar vanzelf. Om goed te leren redeneren, is
het uiterst nuttig gebleken om regelmatig een patiëntbespreking te houden. Casusbespreking. Je
kiest een patiënt uit die je zelf verpleegt en waarvan je wilt leren. De casus is dan een
momentopname van een specifieke patiëntsituatie.
Het zelfstandig voorbereiden en doen van een patiëntbespreking (maar ook bijwonen ervan) is een
uiterst krachtig en effectief leermoment! Om het bewuste leren te stimuleren, is de allerlaatste vraag
van een patiëntbespreking altijd: ‘wat heb je van deze casus geleerd?
Klinisch redeneren is een uiterst belangrijke professionele denkvaardigheid die je continu en bij
iedere patiënt (en vooral in het belang van de patiënt) gebruikt. Het werken met (ernstig) zieken, met
,hun ziekten en hun vaak zeer intensieve en ingrijpende behandelingen vereist een goed ontwikkeld
observatievermogen, continu scherp nadenkende geest, goed organiserend en handelend vermogen.
Zonder kennis kun je niet leren redeneren.
De 3 O’s van redeneren
De basis van redeneren is observatie. Er valt je wat op, je ordent je gedachten en je komt tot een
oordeel. En conclusies moeten altijd beargumenteerd kunnen worden met feiten.
Uitgangspunt van klinisch redeneren is dus observatie. Deze observaties moeten binnen onze
gedachten eerst nog geordend worden voordat een oordeel kan worden gevormd.
Redeneren is een alledaagse vaardigheid. Als we het geheel op een rij zetten is het denkproces van
het redeneren weer te geven in 4 O’s: Observeren, Ordenen, Oordelen en een extra O is er voor het
overdenken van het geheel.
Observeren: allerlei mogelijke feiten die je waarneemt, zoals: klinische symptomen, klachten,
controles, laboratoriumwaarden, bloedwaarden, enzovoort.
Ordenen: aan hand van observaties ga je je gedachten ordenen. Wat heb je waargenomen? Waar zit
het probleem? Wat is het probleem? Zijn er verbanden met anderen problemen en hoe breng ik dit
alles onder woorden? Moeilijkste onderdeel.
Oordelen: diagnosticeren, constateren of vaststellen. Door middel van stoplichtsysteem
teruggebracht naar 3 keuzes die staan voor de status van problematiek:
- Rood: stop: je signaleert een actueel probleem. Punt waarop actie ondernomen moet
worden.
- Oranje: Waarschuwing: je signaleert een verhoogd risico, een bedreigde functie.
- Groen: veilig: er is geen probleem/geen disfunctie.
Stoplichtsysteem eenvoudig, intuïtief en denkbeeldig toepasbaar (we kennen allemaal
gevoelswaarde van deze 3 kleuren), eenduidig en overzichtelijk in allerlei vormen van rapportage.
Overdenken: drukt heen en weer denken uit. Je controleert als het ware of het redeneren wel klopt:
wat vertellen de observaties nu precies, zijn de observaties voldoende en objectief genoeg om het
probleem gefundeerd vast te kunnen stellen? Geeft duidelijk aan dat het redeneren een cyclisch
denkproces is. Bij elk oordeel wordt overdacht of de feiten juist zijn en of ze ondertussen niet
veranderd zijn. Een continue gezonde twijfel over de invulling van alle 3 de O’s is iets wat iedere
professional zelf zou moeten doen en van anderen zou moeten waarderen. Door nadenken of
meedenken worden fouten gemaakt maar veel vaker ook voorkomen.
Het denken wordt doorgaans niet zo concreet gefaseerd ervaren. Denken is een bijzonder snel
proces. Daarnaast wordt het overgrote deel van het handelen min of meer onbewust gedaan. Het
lijkt daarom misschien onlogisch om het denkproces op deze manier op te delen, maar klinisch
redeneren is een hoog cognitieve vaardigheid. Niet eenvoudig aan te leren of te onderwijzen. Zonder
heldere structuur bestaat er een grote kans dat we met het redeneren overgaan in oeverloze,
onnavolgbare, incorrecte monologen of discussies, die uiteindelijk over leven en dood kunnen gaan.
Het model van de 3 O’s maakt het bewust (klinisch) denken en het beroepsmatig nemen van
beslissingen, inzichtelijk, controleerbaar en bespreekbaar voor studenten en hun opleiders.
6 stappen methodiek
Methodiek geeft richting. Deze methodiek is ontwikkeld om het (leren) redeneren op een
gestructureerde manier te laten verlopen. Ervaren beroepsbeoefenaren houden zich niet altijd zo
bewust meer aan stappen of methodieken. Kenmerkend voor hen is namelijk een grote mate van
onbewuste bekwaamheid. De 6 stappen staan niet op zichzelf.
De 6 stappen nader bekeken
,Stap 1: oriëntatie op de situatie
Bedoeld om actuele gezondheidssituatie van patiënt in kaart te brengen. Klinisch beeld. In de
dagelijkse contacten over een patiënt met collega’s en artsen is de informatie aangevuld met jouw
eigen observaties heel belangrijk. Goede beschrijving van klinisch beeld is belangrijke basis voor het
(bij)stellen van de medische diagnose en/of het medische beleid. Het klinisch beeld is de, zo
nauwkeurig mogelijke, beschrijving hoe een ziekte/aandoening zich op dat moment openbaart bij
een patiënt. Ondersteund door concrete observaties en metingen. Klinische blik. Kunst om deze
klinische blik zo helder, correct, eenduidig en zakelijk als mogelijk onder woorden te kunnen
brengen.
Redeneervaardigheden
SBAR-methode. Dit betekent dat je zelf de benodigde informatie kunt verzamelen en deze informatie
kort, bondig en concreet kunt weergeven. Inhoudelijk gaat het om:
S (Situation): mentale en fysieke gezondheidstoestand.
B (Background): bestaande of eerder doorgemaakte ziekten, allergieën, behandelingen,
zwangerschap, huidige behandeling, medicatiebeleid, eventuele behandelingsbeperking, enz.
A (Assessment): meetgegevens, observaties, bloedwaarden; de mogelijke oorzaken (werkdiagnose);
urgentie situatie.
R (Recommendation): Jouw aanbevelingen ten aanzien van consultatie, aanvullend onderzoek,
aanpassingen klinisch beleid en eventuele (over)plaatsing van patiënt.
Bovenal geldt dat je over al deze punten professioneel moet kunnen communiceren en kunt
samenwerken met collega’s, de arts en patiënt en zijn naasten.
Uitvoering
Communicatief zelfde taal spreken. Ook aandachtsgebieden en manier van communicatie zijn uiterst
belangrijk. Waarover communiceren? Welke vorm? Veel van deze zaken hebben een vaste manier
gekregen in de zogenoemde SBAR methode. Geeft richting aan verzamelen, ordenen en
interpreteren van informatie over patiënt maar ook aan volgorde waarin je erover communiceert.
Krachtige manier om oriëntatie op situatie heel praktisch en professioneel te doen.
Binnen de onderdelen van de SBAR worden ook andere modellen, indelingen of ordeningen gebruikt.
Redeneerhulpen. Veelgebruikte: EWS-score (Early Warning Signs); SIRS-criteria.
Relatie met andere stappen
Stap 1 vormt uitgangspunt voor verder klinisch redeneren. De volgende stappen moet je zien in
verlengde van deze stap. Deze stap bepaalt grotendeels de inhoud van de rest.
Stap 2: klinische problematiek inzichtelijk
Stap 1: dat er iets aan de hand is. In deze stap kijken wat er mis is. Deze stap draait erom dat je
duidelijk maakt wat de gevolgen van de ziekte of aandoening voor het functioneren van de patiënt
zijn.
Wordt gedaan aan de hand van zogenoemde zorgthema’s. redeneerhulpen. Vertegenwoordigen
allemaal bepaalde fysieke, mentale of levensfunctie van de mens. Er zijn inmiddels meer dan 20 van
dit soort zorgthema’s beschreven. Deze zorgthema’s zijn bijna allemaal geïnspireerd op de
zogenoemde ICF-classificatie van de WHO.
Inventarisatie zorgthema’s. welke zorgthema’s je selecteert, hangt uiteraard af van de situatie. Stel
daarin ook duidelijke prioriteiten. Bijv. benauwde patiënt zorgthema ademhaling. Astma cardiale
zorgthema circulatie.
, Er zijn 2 principes om de volgorde van betrokken zorgthema’s op te stellen. Zo is de volgorde te
bepalen door principe ‘oorzaak en gevolg’ of door de in acute zorg veelgebruikte ABCDE methodiek.
In eerste geval bepaal je volgorde door vaststellen primaire problematiek en hoe deze als domino
effect gevolgen bepaalt. Voordeel: meer zich op onderlinge verbanden.
Volgens ABCDE methodiek staat volgorde grotendeels vast. Treat first that kills first. Het hangt ook
sterk af van de gezondheidssituatie van de patiënt welke principe de voorkeur heeft.
In zorgsettings waar de ABDCE methodiek minder gebruikelijk, blijkt het logischer om het oorzaak en
gevolg principe te gebruiken.
Oefening baart kunst
Stap 2 moeilijkste stap. Veel analytische vaardigheden en groot probleeminzicht nodig. Vergt veel
oefening en ervaring. Doen! Wanneer je enige ervaring opgedaan hebt met het selecteren van
zorgthema’s, zul je na verloop van tijd merken dat je meer zicht op de onderlinge verbanden gaat
krijgen. Vooral het vermogen om de relatie tussen oorzaak, gevolgen en symptomen te zien, maar
ook het verschil tussen functionele compensatie en werkelijke stoornissen wordt veel duidelijker.
Opzoeken, navragen, discussiëren en redeneren zijn heel effectief om je biomedische kennisbasis en
je redeneervaardigheden te vergroten.
Redeneervaardigheden
Als verpleegkundige wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren:
1. Welke zorgthema’s betrokken zijn;
2. Wat de bestaande of te verwachten problematiek is;
3. Wat de prioriteiten zijn.
Je richt je ook op onderlinge verbanden tussen de verstoorde zorgthema’s. bovenal geldt dat je over
al deze punten professioneel moet kunnen communiceren en kunt samenwerken met collega’s, arts
en patiënten met naasten.
Uitvoering
Er zijn mindmaps bij zorgthema’s ontwikkeld. Deze mindmaps zijn bedoeld om de complexe
informatie over zorgthema’s te structureren, samen te vatten, gedachten mee te ordenen etc. Hierbij
wordt ook gebruik gemaakt van het stoplichten systeem. Daarmee kun je heel eenvoudig en
overzichtelijk de status van eventuele problematiek in een zorgthema aangeven.
Relatie met andere stappen
Als goed is, levert stap 2 zogenoemde toestandsdiagnose op. Per zorgthema geeft deze diagnose
inzicht in het actuele functioneren maar ook in de te verwachten problematiek. Datgene wat verder
uitgezocht moet worden, gebeurt in stap 3. Datgene wat duidelijk is en aangepakt moet worden,
gebeurt in stap 4. Stap 2 is dus belangrijke basis voor verdere stappen.
Stap 3: aanvullend onderzoek
Nodig om oorzaak en/of gevolgen van een ziekte of aandoening aan te tonen. Ieder aangevraagd
onderzoek heeft een vraagstelling. Arts is hier verantwoordelijk voor. Van jou wordt gevraagd dat je
de strekking van deze vraagstelling kunt aangeven en verduidelijken. De essentie is dat je meedenkt
over welke onderzoeken gedaan moeten worden om aan de ontbrekende informatie te komen. Je
beredeneert op welke wijze deze informatie verkregen kan worden.
Aanvullend onderzoek is gericht op: bevestigen diagnose, uitsluiten differentiaal diagnosen en
(dis)functioneren van organen en orgaansystemen.
