Bijeenkomst 1. Co-morbiditeit en differentiaal diagnose
Hoe komen we tot een diagnose?
1. Anamnese:
a. Algemene psychiatrische anamnese: met een aantal ‘zeefvragen’ of detectievragen
worden de kernsymptomen gescreend.
i. Neurocognitieve stoornissen;
ii. Psychosespectrumstoornissen;
iii. Emotionele (internaliserende/neurotische) stoornissen;
iv. Gedragsstoornissen (externaliserende stoornissen);
v. Persoonlijkheidsstoornissen;
vi. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen.
b. Sociale anamnese: er wordt verder ingegaan op de drie milieus; thuis, opleiding of werk
en vrije tijd.
c. Biografische anamnese: factoren in de voorgeschiedenis die een rol spelen als
predisponerende (triggeren kwetsbaarheid) of beschermende factor.
i. Gezin van oorsprong;
ii. Levensgeschiedenis;
iii. Zelfbeschrijving.
d. Heteroanamnese: nodig om een subjectief element in de beleving van de patiënt te
objectiveren door met een derde in gesprek te gaan.
2. Psychiatrisch onderzoek:
a. Gedefinieerd als een systematische evaluatie van de oorzaken, symptomen, beloop en
gevolgen van een psychiatrische stoornis, als basis voor een diagnose, behandelplan en
beantwoording van eventuele vragen van de patiënt of verwijzer.
b. Bij de rangschikking van de symptomen dient de driedeling van de psychische functies in
cognitieve, affectieve en conatieve als uitgangspunt:
i. Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht en oriëntatie (psychoses,
schizofrenie);
ii. Affectieve functies: stemming en affect (depressie, bipolair);
iii. Conatieve functies: psychomotoriek.
Structuur/syndroom diagnose = schets van de huidige situatie, klachten/symptomen, voorgeschiedenis
en positief en negatief beïnvloedende factoren om de diagnose op te baseren.
Classificatie volgens DSM-5.
Psychiatrische co-morbiditeit
Definitie:
Het bij één patiënt gelijktijdig voorkomen van twee onafhankelijke ziekteprocessen of afzonderlijke klinische
entiteiten die elkaars beloop kunnen beïnvloeden (Feinstein 1970).
Behandeling:
In de praktijk blijkt dat de sequentiële variant (eerst middelenmisbruik behandelen en daarna de
angststoornis) vaak niet goed bevalt. Patiënten hebben door de betrokkenheid van twee instellingen het
idee tussen de wal en het schip te vallen als ze worden geconfronteerd met lange wachttijden voor
aanmelding en verdere behandeling. Sommigen haken af, raken uit beeld en/of vallen terug. De parallelle
variant heeft dan de voorkeur, maar lukt in de praktijk alleen als iemand al in behandeling is bij de GGZ.
Een voorwaarde voor een adequate parallelle variant is een multidisciplinair overleg tussen beide
instellingen, waarin aan de orde komt welk traject er door welke hulpverleners wordt ondernomen.
,Een andere, waarschijnlijk de beste optie, is om beide stoornissen binnen één instelling of gezamenlijke
afdeling te behandelen, maar dit vraagt meer capaciteit en inbedding in een behandelvisie die dit
ondersteunt. Dan zou op behandelinhoudelijke gronden ook beter het verschil tussen sequentieel en
geïntegreerd behandelen kunnen worden beoordeeld, namelijk zonder dat daarin aspecifieke factoren
als wachttijden, verandering van therapeuten en cultuurverschillen een rol spelen.
Bij PTSS is er angst en werkt alcohol (verslaving) als demper, daarom wordt er niet sequentieel
behandeld. Bij andere gevallen veroorzaakt de verslaving de angstproblematiek, waardoor je dat niet
eerst wil behandelen, maar de verslaving eraf wil halen.
Differentiaal diagnose
• Een differentiële diagnose is een lijst van mogelijke aandoeningen waaraan een bepaalde patiënt
zou kunnen lijden, gegeven de klachten en symptomen die op dat moment bekend zijn.
• Richtinggevend voor de hoofddiagnose zijn:
o De samenhang van de symptomen;
o Hun relatieve ernst (welke staat het meest op de voorgrond);
o Het verloop;
o De uitsluiting van belangrijke stoornissen die de symptomen kunnen veroorzaken.
, Bijeenkomst 2. Trauma, angst en paniek
Angststoornissen
Angst is een normale reactie op een angst opwekkende prikkel. Angst kenmerkt zich door specifieke
gedachten, emoties en daarbij passende lichamelijke symptomen en gedragingen. Angst beschermt het
individu en zorgt dat het meer kans heeft om te overleven.
Wanneer na een angstprikkel een ongewoon intense en/of langdurige angst ontstaat die buiten proportie
is, of wanneer de angst zonder angstprikkel aanwezig is, wordt gesproken van pathologische angst.
Er is sprake van een angststoornis als de pathologische angst klinisch relevant is.
Klinisch relevant = dat de persoon er subjectief veel last van heeft of er in het dagelijks leven ernstige
beperkingen door ervaart.
Kernsymptomen angst:
• Cognitief: gedachten aan toekomstig gevaar in de vorm van piekeren/zorgen maken;
• Affectief: de gevoelde angst en spierspanningsklachten;
• Conatief: vermijdingsgedrag.
• Paniekaanvallen: nervositeit, met of zonder duidelijke aanleiding, samengaan met
spierspanning, overmatige waakzaamheid en hyperactiviteit;
• Fobieën: vrees voor een bepaald(e) object/situatie, het vermijden hiervan of het doorstaan met
intense angst. Kan samengaan met een paniekaanval, hoeft niet.
Oorzaken angst:
Genetische factoren (30-40% erfelijkheid) bepalen het internaliserende temperament, waardoor iemands
kwetsbaarheid toeneemt en er een verhoogd basisniveau van angstsymptomen ontstaat. Ook kunnen
mensen geboren worden met een genetische aanleg voor een specifieke angststoornis, bijvoorbeeld een
paniekstoornis of sociale-angststoornis. Iemands kwetsbaarheid wordt ook bepaald door verworven
factoren, zoals ouderlijk gedrag, opvoedingsstijl, affectieve verwaarlozing en seksuele
psychotraumatisering in de jeugd en een lage sociaal-economische status. Deze factoren kunnen de
kwetsbaarheid vergroten als zij afwezig zijn of juist positief aanwezig. In de hersenen zullen we als
correlaat van kwetsbaarheid zien dat het hersenvreessysteem té actief is en snel op nieuwe situaties met
een schrikreactie reageert. Als dit systeem vaak actief is, zal het in angstsituaties sneller, langer en
uitgebreider reageren. Wanneer de angst zo hevig wordt en langdurig aanwezig is gaat het een kritieke
grens over en wordt het klinisch relevant. Waarschijnlijk zijn er ook beschermende factoren voor het niet-
ontstaan van een angststoornis, ondanks de aanwezigheid van de kwetsbaarheid daarvoor, bijvoorbeeld
een stabiele en veilige opvoeding, een hogere sociaal-economische status en weinig stressvolle
levensgebeurtenissen.
