Gigavatting; CSI Diabetes Mellitus
Afgelopen 15 jaar zijn de diabetesaantallen absoluut als relatief afgenomen, dat betekent nog niet
dat het geen interessant en innovatief onderwerp is. Het onderwerp diabetes geeft dekking op alles
wat er bij CSI geleerd is afgelopen kwartalen.
Succes!
Hoofdstukken
1. Opfrisser van basiskennis p2-31
2. Leefstijlgeneeskunde p32-40
3. Microbioom (science) p41-58
4. Metformine 60yr and beyond p59-68
5. ‘’Disease burden’’ – PROM’s – VBHC p69-82
6. Kosten (context) p83-93
7. Mobiele applicaties / m.Health (innovation) p94-103
8. Oude tentamen vragen p104-147
Versie 1.4
1
,1. Inleiding diabetes
1.1 Opfrisser
Definitie van diabetes
Diabetes = chronische verhoging van bloedglucoseconcentratie
Al of niet met symptomen.
Wanneer is bloedglucose te hoog?
- Normaal: Afhankelijk van voeding: wel of niet nuchter
o Nuchter glucose (mmol/L): N<5.6
o Willekeurig glucose: <7.8
- Diabetes:
o nuchter > 7
o niet nuchter >11,1
- Er tussenin: gestoorde glucosetolerantie (soms genoemd prediabetes)
De hoogste glucosewaarden is ongeveer 2x de laagste glucosewaarde. De glucosevariabiliteit is ook
wel de standaardeviatie, terwijl de gemiddelde glucosewaarde de HbA1c is (later meer over).
Stuk van hyperglykemie en hypoglykemie zijn [extra], informatie die erin voorkwam werd wel op tt
gevraagd.
1.2. Hyperglykemie en hypoglykemie
Hyperglykemie
Algemeen
Hyperglykemie is een aandoening waarbij een overmatige hoeveelheid glucose in het bloedplasma
circuleert. Dit is over het algemeen een niet nuchtere bloedsuikerspiegel hoger dan 11,1 mmol/L
(200 mg/dl), maar de symptomen kunnen pas merkbaar worden als zelfs hogere waarden zoals 13,9-
16,7 mmol/L. Iemand met een nuchtere glucose boven de 7 mmol/L wordt ook wel de term diabeet
gegeven.
Voor diabetici kunnen glucosespiegels die als te hyperglykemisch worden beschouwd, van persoon
tot persoon verschillen, voornamelijk als gevolg van de renale glucosedrempel van de persoon en de
algehele glucosetolerantie. Gemiddeld kunnen chronische spiegels boven 10–12 mmol/L na verloop
van tijd echter merkbare orgaanschade veroorzaken.
Symptomen
De mate van hyperglykemie kan in de loop van de tijd veranderen, afhankelijk van de metabole
oorzaak, bijvoorbeeld verminderde glucosetolerantie of nuchtere glucose, en kan afhankelijk zijn van
de behandeling.
Tijdelijke hyperglykemie is vaak goedaardig en asymptomatisch. Bloedglucosespiegels kunnen ruim
boven normaal stijgen en gedurende significante perioden pathologische en functionele
veranderingen veroorzaken zonder blijvende effecten of symptomen te veroorzaken. Tijdens deze
asymptomatische periode kan een afwijking in het koolhydraatmetabolisme optreden, die kan
worden getest door plasmaglucose te meten.
Chronische hyperglykemie op een hoger dan normaal niveau kan over een periode van jaren een
zeer grote verscheidenheid aan ernstige complicaties veroorzaken, waaronder nierschade,
2
,neurologische schade, cardiovasculaire schade, schade aan het netvlies of schade aan voeten en
benen. Diabetische neuropathie kan het gevolg zijn van langdurige hyperglykemie. Als gevolg van
chronische hyperglykemie kunnen de groei en de gevoeligheid voor bepaalde infecties worden
aangetast.
Acute hyperglycemie met extreem hoge glucosespiegels is een medisch noodgeval en kan snel
ernstige complicaties veroorzaken (zoals vochtverlies door osmotische diurese). Het wordt het vaakst
gezien bij personen met ongecontroleerde insulineafhankelijke diabetes.
De hyperglycemische trias van symptomen zijn:
1. Polyfagie - frequente honger, vooral uitgesproken honger
2. Polydipsie - frequente dorst, vooral overmatige dorst
3. Polyurie - verhoogd urinevolume (geen verhoogde frequentie, hoewel het een
veelvoorkomend gevolg is)
Polyfagie zonder andere symptomen kan er ook op wijzen dat de bloedsuikerspiegel te laag is. Dit
kan gebeuren wanneer mensen met diabetes te veel orale hypoglycemische medicatie of insuline
gebruiken voor de hoeveelheid voedsel die ze eten. De resulterende daling van de bloedsuikerspiegel
tot onder het normale bereik roept een hongerreactie op. Dit komt zowel bij hyperglycemie als
hyperglycemie voor. Bij hypoglycemie is de bloedsuiker te laag en wil je eten. Bij hyperglycemie zorgt
inname van voedsel ervoor dat de glucosespiegels stijgen zonder een overeenkomstige toename van
energie, wat leidt tot een aanhoudend hongergevoel. Polyfagie treedt meestal vroeg in het beloop
van diabetische ketoacidose op. Zodra het insulinetekort echter ernstiger wordt en ketoacidose zich
ontwikkelt, wordt de eetlust onderdrukt.
Polydipsie en polyurie treden op wanneer de bloedglucosespiegels hoog genoeg stijgen om te
resulteren in uitscheiding van overtollige glucose via de nieren, wat leidt tot de aanwezigheid van
glucose in de urine. Dit veroorzaakt een osmotische diurese.
Door hyperglykemie verplaatst water van intracellulair naar extracellulair, waardoor er een
hyponatriëmie ontstaat. Glucose is een osmotische verhogende stof. In gevallen van hyperglykemie
wordt de serumosmolaliteit dus verhoogd, wat leidt tot verplaatsing van water uit de cellen en
vervolgens tot een verlaging van de serumnatriumspiegels (verdunningshyponatriëmie).
Andere symptomen zijn:
- Wazig zicht
- Vermoeidheid
- Rusteloosheid
- Gewichtsverlies
- Slechte wondgenezing (snijwonden, schaafwonden, enz.)
- Droge mond
- Droge of jeukende huid
- Tintelingen in voeten of hielen
- Erectiestoornissen
- Terugkerende infecties, uitwendige oorontstekingen
- Hartritmestoornissen
- Stupor
- Coma
- Epileptische aanvallen
3
,Diabetische Ketoacidose (DKA)
Bij onbehandelde hyperglykemie kan een aandoening genaamd ketoacidose ontstaan omdat
verlaagde insulinespiegels de activiteit van hormoongevoelige lipase verhogen. De afbraak van
triacylglyceriden door hormoongevoelige lipase produceert vrije vetzuren die uiteindelijk worden
omgezet in acetyl-coA door bèta-oxidatie.
Diabetische ketoacidose (DKA) is een mogelijk levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus.
Tekenen en symptomen kunnen zijn: braken, buikpijn, diep naar adem snakken, frequente mictie,
zwakte, verwardheid en soms bewustzijnsverlies. De adem van een persoon kan een specifieke
"fruitige" geur ontwikkelen.
DKA komt het vaakst voor bij mensen met diabetes type 1, maar kan onder bepaalde
omstandigheden ook voorkomen bij mensen met andere soorten diabetes. Triggers kunnen zijn:
infectie, het niet correct innemen van insuline, beroerte en bepaalde medicijnen zoals steroïden.
DKA is het gevolg van een tekort aan insuline; als reactie schakelt het lichaam over op brandende
vetzuren, die zure ketonlichamen produceren. DKA wordt meestal gediagnosticeerd wanneer bij
testen een hoge bloedsuikerspiegel (hyperglycemie), lage bloed-pH en ketonzuren in het bloed of de
urine worden aangetroffen
De primaire behandeling van DKA is met intraveneuze vloeistoffen en insuline. Afhankelijk van de
ernst kan insuline intraveneus of via injectie onder de huid worden toegediend. Meestal is kalium
ook nodig om de ontwikkeling van een laag kaliumgehalte in het bloed te voorkomen.
Hypoglykemie
Algemeen
Hypoglykemie, ook wel een lage bloedsuikerspiegel genoemd, is een daling van de bloedsuikerspiegel
tot onder normaal. Dit kan verschillende symptomen tot gevolg hebben, waaronder onhandigheid,
problemen met praten, verwarring, bewustzijnsverlies of overlijden. Gevoelens van honger, zweten,
beverigheid of zwakte kunnen ook aanwezig zijn. Symptomen treden meestal snel op.
De meest voorkomende oorzaak van hypoglykemie zijn medicijnen die worden gebruikt om diabetes
te behandelen, zoals insuline en sulfonylureumderivaten. Het risico is groter bij diabetici die minder
hebben gegeten dan normaal, onlangs hebben gesport of alcohol hebben gedronken. Andere
oorzaken van hypoglykemie zijn nierfalen, bepaalde tumoren (zoals insulinoom), leverziekte,
hypothyreoïdie, uithongering, aangeboren stofwisselingsstoornissen, ernstige infecties, reactieve
hypoglykemie, een aantal medicijnen en alcohol. Wanneer mensen alcohol drinken, kan de alcohol
het vermogen van de lever om glucose in het bloed af te geven remmen. Dit kan met name van
belang zijn voor mensen die sterkere medicijnen gebruiken, zoals insuline, omdat het kan betekenen
dat de lever niet genoeg glycogeen kan afgeven om te voorkomen dat de bloedglucosewaarden te
laag worden onder invloed van de insuline in het lichaam. Een lage bloedsuikerspiegel kan optreden
bij gezonde baby's die een paar uur niet hebben gegeten.
Bij mensen met diabetes is preventie door het voedsel dat wordt gegeten af te stemmen op de
hoeveelheid lichaamsbeweging en de gebruikte medicijnen. Als mensen het gevoel hebben dat hun
bloedsuikerspiegel laag is, wordt testen met een glucosemeter aanbevolen. Sommige mensen
hebben in eerste instantie weinig symptomen van een lage bloedsuikerspiegel, en regelmatig
routinematig testen in deze groep wordt aanbevolen. Behandeling van hypoglykemie is door voedsel
te eten dat rijk is aan enkelvoudige suikers (boterham) of door dextrose te nemen. Als een persoon
geen voedsel via de mond kan innemen, kan glucagon door injectie of in de neus helpen. De
4
,behandeling van hypoglykemie die geen verband houdt met diabetes omvat de behandeling van het
onderliggende probleem en een gezond dieet.
Symptomen
Hypoglycemische symptomen en manifestaties kunnen worden onderscheiden tussen adrenerge
symptomen (epinefrine (adrenaline) en glucagon onstabiliteit): trillen, zweten, hartkloppingen,
angstig gevoel. En neuroglycopene symptomen (verminderd hersenzuiker): concentratiestoornis,
slaperig/duf, veranderd, soms agressief gedrag.
Hier ze nogmaals op een rijtje:
- Trillingen, angst, nervositeit
- Hartkloppingen, tachycardie
- Zweten, gevoel van warmte (sympathische muscarinerge in plaats van adrenerge)
- Bleekheid, kou, klamheid
- Verwijde pupillen (mydriasis)
- Honger, borborygmus
- Misselijkheid, braken, buikklachten
- Hoofdpijn
Een ernstige hypoglycemie wordt gedefinieerd als: een hypoglycemie waarbij hulp van een ander
noodzakelijk is
Samenvattend hyper vs hypo
Hyper
- Te hoge bloedsuiker.
- Trias:
o Polyfagie - frequente
honger, vooral
uitgesproken honger
o Polydipsie - frequente
dorst, vooral overmatige
dorst
o Polyurie - verhoogd
urinevolume (geen
verhoogde frequentie,
hoewel het een
veelvoorkomend gevolg
is)
- Uitkijken voor ketoacidose:
fruitige geur uit persoon mond
en colapse. Gevaarlijk
- Mensen met een hyperglykemie
ademen versnelt. Mensen met
een hypo ademen snel.
- Door hyperglykemie verplaatst
water van intracellulair naar
extracellulair, waardoor er een
hyponatriëmie ontstaat.
5
,Hypo:
- Te lage bloedsuiker
- Mensen voelen al aankomen
- Geef een boterham
- Vaak na te veel medicatie (insuline en sulfonylureumderivaten)
- Mensen zijn met name bang voor hypos. Geef ze educatie.
- Alcohol verlaagt de glucoseconcentratie.
1.3 Classificatie van diabetes
Je kent hopelijk wel het verschil tussen de twee vormen van diabetes. Maar er zijn ook andere
specifieke typen. Hieronder kort samengevat:
De typen:
1. Type 1 diabetes (betaceldestructie)
2. Type 2 diabetes (combinatie van insulinesecretie-stoornis en insulineresistentie)
3. Andere specifieke types
A. Genetische betaceldefecten
i. Chromosoom 12, HNF 1α (MODY3)
ii. Chromosoom 7, glucokinase (MODY2)
iii. Chromosoom 20, HNF 4α (MODY1)
iv. Mitochondrieel DNA (MIDD)
B. Genetische stoornissen in insulinewerking
C. Exocriene pancreasziekte
D. Endocrinopathien
E. Geneesmiddel en chemisch-geïnduceeerd
F. Infecties
G. Ongewone vormen van immuun-gemedieerd
H. Andere genetische syndromen
4. Zwangerschapsdiabetes
6
, Diabetes Type 1
Pathofysiologie
Diabetes Type 1 is een (genetische) auto-immuunziekte (hypersensitiviteit type 4 (T-cel
gemedieerd)). CD8+-cellen vallen de beta cellen* in de eilandjes van Langerhans in de pancreas aan.
De beta cellen maken insuline, dus een verminderd aantal beta cellen geeft dus minder insuline.
Vaak begint auto beta cell vernietiging vroeg in het leven en komt men dus er pas achter wanneer de
meeste/allen al vernietigd zijn. Je geeft deze mensen insuline, omdat hun insuline receptoren wel
werken, maar niet de beta cellen (want die zijn gone). Als er nog 20% van de eilandjes over is krijg je
symptomen. Er is waarschijnlijk een trigger die de auto-immuunziekte triggert. In het eiland zie je
veel ontstekingscellen. Heeft niets met leefstijl te maken je kan er niets aan doen.
*Hoewel de betacel insuline produceert, zijn er nog andere producerende cellen:
- Alfacel produceert glucagon
- Deltacellen produceren somatostatine
- Pancreatic Polypeptide (PP)-cellen produceren pancreas polypeptide
- Enterochromaffine cellen produceren serotonine.
Oorzaak type 1 diabetes
- Auto-immuunziekte bij personen met aanleg (HLA-DR3 en –4)
- Ontstekingsreactie eilandjes van Langerhans ~ insulinitis
- “trigger”? ~ virus? ~ allergie? ~ vit D?
- In de loop van enkele jaren geleidelijke destructie van eilandjes
- Indien ~ 20% resteert: symptomen
Type 1 heeft niets met leefstijl te maken – niets aan te doen
Behandeling
Controle wordt gedaan bij specialist.
- Educatie
o Zo optimaal mogelijke glucoseregulatie = preventie van lange termijncomplicaties
o Nabootsten fysiologische insuline afgifte
o Vermijden ernstige hypoglykemieën
➔ Zodat patiënten een normaal leven kunnen leiden
o Patiënt heeft leiding over eigen behandeling (empowerment)
- Insuline
o Langwerkende insuline om de basale insulinebehoefte te dekken en kortwerkende
insulineanalogen voor de maaltijden op geleide van koolhydraatinname. Totaal vier
injecties en incidenteel de kortwerkende insuline.
➔ Insuline aspart – fast acting: snelwerking (ouderen en kinderen >2 jaar)
• Snelstwerkende.
➔ Insuline glargine: langwerking
➔ Insuline lispro: snelwerking (ouderen en kinderen type 1 >2
jaar)
• vaak 15 minuten voor eten voor optimale resultaten.
Dus: Zo optimaal mogelijke glucoseregulatie = preventie van de langetermijncomplicatie. Je bootst
de fysiologische insulineafgifte na om ernstige hypoglycemieën te voorkomen terwijl je nog wel ene
7
