Samenvatting: Werken in therapeutisch milieu
Deel 2, hoofdstuk 1: De basisfilosofie
Therapeutisch: activiteit waardoor iemand geneest of verbetering heeft.
Het uitgangspunt bij de opbouw van een therapeutisch milieu bestaat uit 3 onderdelen
- Visie op psychopathologie
- Visie op behandeling
- Visie op de benodigde mensen( medewerkers) en
middelen.
Deze onderdelen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.
De oorzaken van psychiatrische stoornissen komen vaak voort uit
een combinatie van sociale, psychiatrische en lichamelijke
factoren. Het gewicht op deze factoren kan verschillen.
Voor verdere beschouwing is het nodig om een duidelijk uitgangspunt te kiezen; Een mens is niet
alleen maar een somatisch, psychologische of sociaal bepaald wezen. Wanneer naar lichamelijk
oorzaken gezocht wordt om psychische problemen te begrijpen wordt slecht gekozen voor een
bepaald gezichtspunt van waaruit naar de personen gekeken wordt. Dir gebeurd ook als psychische
problemen verklaard wordt vanuit psychologische en sociale theorieën. Vaak wordt er gekozen voor
een holistisch standpunt; Er uit wordt uitgegaan dat de mens als totaliteit, waarbinnen somatische,
psychische en sociale facetten onlosmakelijk onderling samenhangen. Deze samenhang is op basis
van de eigen wordingsgeschiedenis. Je kunt op verschillende punten en niet vanuit maar één punt
gekeken worden naar de mens kijken maar er moet rekening gehouden worden met de
samenhang van de verschillende aspecten. Er met gekeken worden naar wat cliënten wel en niet
kunnen.
Je hebt 3 verschillende gezichtspunten
Het lichamelijk gezichtspunt
Hierbij wordt bij de problematiek gekeken op lichamelijk stoornissen ( dementie ,Korsakov,
epilepsie, posttraumatische stoornissen). In het therapeutisch milieu is het over het algemeen
belangrijk dat de mensen op de juiste moment de juiste prikkels krijgen. Bij de lichamelijk
gezichtspunten is het vaak de aard van de mens. Het is belangrijk dat er gekeken wordt binnen de
mogelijkheden om een waardig bestaan te krijgen.
Het sociale gezichtspunt
Er kunnen drastische veranderingen voortkomen bij mensen in hun sociale omgeving
(werkloosheid, verlies dierbare, kinderen die aan hun lot worden over gelaten of een oorlog). De
problematiek is te zien vanuit het sociale oogpunt. Er moet nagegaan worden wat tussen de mens
en omgeving heeft afgespeeld. Vaak blijkt dat deze mens niet in staat zijn om zich aan te passen
aan de nieuwe omgeving. In het therapeutisch milieu wordt er vooral gewerkt aan het sociale
milieu, wat leidt tot een beter psychische en somatische functioneren. In het algemeen gaat erom
de cliënt te stimuleren om, om te gaan met elkaar en dat er een gelegenheid wordt creëert met het
oefenen van verschillende rollen.
Het psychische gezichtspunt
Cliënten lopen vast doordat ze spanningen krijgen van binnen, zichzelf ervaren die voor hen
onverklaarbaar zijn ( verward raken, horen van stemmingen, angsten). Er is niet direct een
lichamelijk oorzaak aanwijsbaar en ook niet op het sociale veld. Om te begrijpen wat er aan de
hand is zal er dieper in de levensgeschiedenis gekeken worden. Een mens wordt gevormd in het
omgaan met voor hem belangrijke andere, moede, zus etc. Het vormen tot een persoon is een
proces waarbij de relatie die iemand met een ander geeft als ware de relatie met zichzelf wordt.
Er zijn hierin twee hooflijnen te onderscheiden:
-Mensen die na het verkregen van zelfinzicht(bv. Gesprek met psycholoog) wel in staat zijn
veranderingen in hun leefpatroon te brengen.
-Mensen die niet in staat zijn zelf veranderingen in hun leefpatroon aan te brengen. Ze zijn
bijvoorbeeld verward, depressief en niet hun gevoel op de juiste wijze te hanteren.
Deel 2; Hoofdstuk 3: Vormen van therapeutische milieus
De psychopathologie van mensen kan opgevat worden als een verstoord evenwicht binnen een of
meer gebieden van de persoonlijkheid. Dit verstoorde evenwicht heeft geleid tot een nieuwe
evenwicht. Het is echter een antwoord op stoornissen, defecten en onvolkomenheden binnen
onderdelen van de persoonlijkheid. Dit nieuwe evenwicht is in feite de psychopathologie.
,Hieronder staan verschillende behandelmodellen en de daaraan gekoppelde behandelmethoden en
(klinische) behandelmilieus als vormen van samenhangend behandelen voor de beschreven vormen
van psychopathologie. Deze modellen zijn behandelprincipes die op vele opzetten van
psychiatrische en psychotherapeutische behandeling van toepassing kunnen zijn (
deeltijdbehandeling, ambulant - , klinische behandeling).
Het supportieve model ( ondersteunend, dragende behandeling)
Ondersteunend, individugericht en antiregressief: leren, oefenen, trainen
Ik-opbouw: helpen groeien en zelfstandiger te worden
Ik-versterking: helpen leren leven met een zekere mate van „psychische invaliditeit‟ (beperkte ik-
opbouw of ik-behoud)
Individugerichte behandeling en antigressief.
Komt het meeste voor binnen de GGZ
Dit systeem is uitvoerend of executief aspect waarbij de persoonlijkheid centraal staat.
De functie van dit systeem omvat zes gebieden; realiteitstoetsing, emotionele gevoeligheid, het
kunnen aangaan van contacten met anderen, cognitieve capaciteit, genderidentiteit en
psychomotoriek. Wanneer blijkt dat patiënten op een of meer van deze gebieden in min of meer
ernstige mate problemen hebben, is een vorm van supportieve behandeling aangewezen. Het
model bevat veel technieken, waarin leren, oefenen en trainen centraal staan. De scala aan
technieken beweegt zich tussen twee polen:
- Technieken die helpen patiënten zelfstandig te worden met volledige herstelde uitvoerende
en adaptieve „ik-functies‟ door het leven te gaan. ( Ik- opbouw)
- Technieken die helpen leren te leven met hun onveranderbare beperking, hun psychische
invaliditeit ( ik-versterking).
Ik-versterking heeft twee subgroepen:
-Beperkte ik-opbouw: Richt zich op het versterken van de gezonde. Krachtige delen van
het uitvoerend en adaptief systeem doelend als tegenwicht op de zwakke, kwetsbare en
defecte onderdelen.
-Ik-behoud: Gericht op het tegengaan, afremmen of het begeleiden van verdere uitval van
het uitvoerend en adaptief systeem.
Individugericht (behandeling op maat); Dit komt vooruit uit het gegeven dat patiënten
onevenwichtigheden binnen hun uitvoerend en adaptief systeem ervaren, dat is geen homogene
groep. Elke patiënt is anders, met eigen gevoel, eigen zwakheden. Er wordt geboden wat de
patiënt nodig heeft aan leren, ondersteuning en verzorging. Er wordt aangesloten bij het niveau
van de patiënt (beperkingen en mogelijkheden). Toch betekend dit niet dat het werken in groepen
in dit model niet mogelijk is. Het werken met een groep wordt benut ten dienste van het individu.
Het accent ligt op de verantwoordelijkheid die de individu heeft mbt de processen binnen de groep.
De groep heeft een functie in het kader van uitvoeren van het individuele behandelplan.
Antiregressief:
Regressie(: Teruggaan naar een vroeger stadium van ontwikkeling) In dit model wordt erna
gestreefd patiënten die dikwijls in min of meer ernstige vormen van regressie worden opgenomen,
te helpen daar uit te komen. Dit wordt gerealiseerd door een vorm van een aantal behandelfasen.
Afhankelijk is er sprake van intensieve zorg, waarbij individuele hand-in-handbegeleiding wordt
aangeboden., dat uitgebreid wordt in het leven in een groep waarbij de patiënt zijn individuele
behandelplan uitvoert.
Organisatie en uitvoering supportieve model:
De behandelcoördinator werkt nauw samen met de begeleiders. De behandelprogramma‟s zijn
gebaseerd op een grondig diagnostisch onderzoek. Er wordt gekeken welke uitvoerend en adaptief
systeem uit balans zijn. Daaruit komt het supportief behandelplan. De begeleiders spelen een
belangrijke rol in het behandelmilieu. Hun zijn de coördinator van de uitvoering van het
behandelplan. Zij hebben dus het meeste zicht op het verloop. Daarnaast kan medicatie voor veel
patiënten een belangrijke ondersteuning zijn (psychofrmacologische behandeling). Medicatie
grijpen aan op delen van de hersenen die de fysiologische basis vormen van het uitvoerend en
adaptief systeem.
Het reconstructieve model (Het afbreken en opnieuw opbouwen van dat defensief
systeem).
Gericht op zelfinzicht en kennis van eigen motieven en mechanismen. De
afweermechanismen worden vervangen door hogere vormen en de cliënt wordt vrijer van
innerlijke conflicten. Het bewerken van overdracht is hier belangrijk. Bewust worden
gevoelens, beweegredenen, jezelf leren kennen.
Gericht op het bevorderen van regressie, binnen bepaalde grenzen van ruimte en tijd. ( te
ver terug gaan kan zinloos zijn, dis is afhankelijk van de situatie)
, Het aangrijpen voor een reconstructief behandeling is het defensief model. Defensief model is het
een geheel van het afweermechanisme, dat de functie heeft om te voorkomen dat een mens wordt
overspoeld met emoties, driften en impulsen (van binnen uit) en ook de functie voor het helpen
dat het afweermechanisme aan de ene kant het midden te vindt tussen de eigen gevoelens en de
strevingen op biologisch, psychologisch en sociaal vlak en aan de andere kant de beperkingen die
de omgeving oplegt. Het is een reconstructie van het afweersysteem, het vervangen van
neurotische vormen van afweer door beter passende vormen dan wel opheffing ervan. De mens
moet zicht krijgen op de diepste drijfveren van zichzelf. Daar geeft hij ruimte aan binnen een
gezonde aangepastheid aan zijn sociale omgeving. Dit betekend dat hij de realiteit van zichzelf,
andere en zijn omgeving onderkent, aanvaardt en ermee kan leven.
De klassiek vorm van reconstructieve behandeling is psychoanalyse (Freud) de vrije associatie,
een sessie waarbij de psycholoog aanwezig. De cliënt alles zegt wat hij denkt of fantaseert. Uit
deze associaties leidt de cliënt af die verwijzen naar bepaalde neurotische afweermechanisme, die
zijn zelfinzicht kunnen vergroten. De overdracht is een belangrijk aspect van het
psychotherapeutisch proces. Hiermee word bedoeld gevoelens, gedachten, fantasieën en
gedragingen tegenover sleutelfiguren uit de jeugd van de patiënt opnieuw naar voren komen in de
wisselwerking met de psychotherapeut. Deze herhaling van wisselwerkingspatronen in de relatie
biedt de cliënt de mogelijkheid inzicht te krijgen in hoe bepaalde vroegkinderlijke ervaringen en
vooral interpretaties daarvan, zijn huidige wisselwerking met zichzelf en anderen beïnvloeden. (bv
dat de psychotherapeut gezien gaat worden als zijn moeder). Zo kan de cliënt loskomen van
onbewust gedragingen en gedachten die afkomstig zijn vanuit vroeger. Deze vorm stelt hoge eisen
aan de cliënt. De uitvoerende en adaptieve systemen intact zijn, indien dit niet is, is zelfobservatie
onmogelijk. Deze behandelvorm is langdurig en kostbaar (3 tot 7 jaar). Later kwam ook de
groepspsychologie aan de orde.
Organisatie en uitvoering reconstructief model
Een sociotherapeut zorgt binnen dit model voor een voortdurend spanningsveld tussen de
psychotherapeutische eisen en activiteiten en de eisen van de realiteit. De sociotherapeuten werken
onder leiding van een psychotherapeut die een eindverantwoordelijk draagt voor het reilen en zeilen
van een kliniek.
Het sociaal therapeutische model
Het verstevigen en respectief opbouwen van de sociale identiteit en persoonlijke groei
d.m.v. het bewerken van de onderlinge wisselwerking tussen groepsleden. Gericht op het
adaptieve ik-functie.
Model geschikt voor mensen die niet ernstig gestoord zijn in hun uitvoerend systeem, maar
die gebukt gaan onder vormen van sociale adaptieproblemen. (drugsverslaafde, LVG, oud-
militairen, posttraumatische stressstoornis)
Dit model richt zich op het grensvlak tussen de persoon en zijn omgeving. Deze functie binnen de
ego heeft te maken met de constructieve aanpassingen aan de omgeving, aan de situatie van het
hier en nu. Het richt zich dan ook op het verbeteren van de sociale adaptie. De optimale
aanpassing wordt beslist aan een vorm van actief aangepast zijn. Dut betekend dat de persoon die
min of meer hersteld een dergelijk milieu verlaat, in staat is zichzelf aan te passen aan de
omgeving met de eigen wensen en behoeften. Centraal staat hierbij het onderzoeken en bewerken
van de onderlinge wisselwerkingen die zich binnen het samenleven met elkaar kunnen voordoen.
De grondlegger (Jones) spreekt ook wel van een sociale analyse. Dit houdt in dat processen die
tussen mensen plaatsvinden voortdurend aan onderzoek onderworpen worden, daarvoor is een
bepaalde cultuur nodig: onderzoeks-cultuur.
Het herstel van adaptief systeem is een goede sociale identiteit, dit gebeurd door de „rol te leren‟.
Dit betekend dat in een optimaal sociaal therapeutisch milieu bewoners de mogelijkheid krijgen
zich in zoveel mogelijke sociale rollen te bewegen. Door het aannemen van bepaalde rollen doen zij
ervaring op en worden zij geconfronteerd met de effecten van hun rol op medebewoners. Dit kan
voorkomen in:
– structureerde sociaal therapeutische milieu: Voorschriften hebben vooraf bepaald en
afhankelijk gemaakt van bepaalde gedragingen.
– Ongestructureerde milieu: Daarbij wordt de verschuiving van de rol beslist door de groep zelf.
Deze beslissingsmomenten zijn belangrijk voor het sociaal leren.
– Hiërarchische therapeutische gemeenschap (HGT), kan de rol verbeterd worden en ook het
adaptief systeem doordat je in hogere rol komt.
