Week 36
1-9-2020 AFP1 College
Les 1: Kennismaken met klinisch redeneren
Leerdoelen
De student:
- verwoordt welke deelvaardigheden nodig zijn voor een verantwoorde klinische redenatie.
- laat zien welke leermiddelen mogelijk gebruikt kunnen worden binnen de lessen AFP.
- benoemt de relatie tussen klinisch redeneren en methodisch handelen.
- is zich bewust van de relatie tussen kennis van biomedisch domein en het klinische
besluitvormingsproces.
Voorbereiding
1. Bekijk voorafgaand aan de les deze video en vorm je een beeld van wat je te wachten staat in de
komende lesperiode.
2. Hier staat de kennisclip over klinisch redenen in de verpleegkundige context.
Klinisch redeneren: het continue procesmatig gegevens verzamelen en analyseren gericht op het
vaststellen van vragen en problemen van de zorgvrager, en het kiezen van daarbij passende
zorgresultaten en interventies. In dit proces richt de verpleegkundige zich op risico-inschatting, vroeg
signalering, probleemherkenning, interventie en monitoring.
Kennis die nodig is voor een verantwoord klinisch besluitvormingsproces:
- Kent de principes van klinisch redeneren, verpleegkundige kennis en (verpleegkundige)
classificaties.
- Kent de onderliggende basisprincipes uit o.a. de anatomie, fysiologie, psychologie, pathologie en
farmacologie.
- Kent belangrijkste begrippen en theorie omtrent actuele thema’s zoals de ouder wordende bevolking,
invloed van leefstijl op gezondheid, co- en multimorbiditeit bij zorgvragers, en de inzet van het
informatienetwerk van zorgvragers.
- Kent de theoretische modellen over (gevalideerde) zorgverlening achter haar activiteiten en
interventies.
- Kent bronnen van het verpleegkundig handelen, actuele richtlijnen en professionele standaarden.
- Kent methoden voor risico-inschatting, vroegsignalering, probleemherkenning, interventie en
monitoring.
- Kent uitgangspunten en principes van palliatieve zorg.
- Kent/Weet de persoonlijke beleving van de zorgvrager ten aanzien van het probleem.
Deelvaardigheden die nodig zijn voor verantwoord klinisch besluitvormingsproces:
- Kan informatie verzamelen en combineren vanuit diverse bronnen in de verschillende fasen van het
verpleegkundig proces.
- Kan op basis van de verzamelde informatie de verpleegkundige zorgvragen, zorgresultaten en
interventies vaststellen.
- Kan het verloop monitoren en de resultaten evalueren bij zorgproblemen in de vier gebieden van het
menselijk functioneren.
- Kan classificaties van verpleegkundige kennis toepassen.
Attitude die nodig is voor een verantwoord klinisch besluitvormingsproces:
- Toont de verantwoordelijkheid voor het eigen handelen.
- Houdt in haar handelen rekening met de wensen, behoeften van zorgvrager en diens naasten.
- Ziet de zorgvrager als partner in het vaststellen van zorg.
- Toont een onderzoekende houding richting zorgvrager bij de analyse van de zorgvragen.
7 stappen van klinisch redeneren:
,Het verpleegkundig proces: een systematisch, creatieve
benaderingswijze voor het denken en doen van
verpleegkundigen die gebruikt wordt om patiëntgegevens
te verkrijgen, te categoriseren en te analyseren en om
acties te plannen om aan de patiëntbehoeften te voldoen.
Deze probleemoplossende methode vereist het kunnen
nemen van besluiten, klinisch inzicht en een aantal
kritische cognitieve vaardigheden. Het biedt een kader
voor het soort kritisch denken dat verpleegkundigen doen.
1. Gegevens verzamelen.
2. Problemen/diagnoses vaststellen.
3. Doelen/uitkomsten formuleren.
4. Interventies vaststellen: hoe gaan wij de doelen/uitkomsten bereiken?
5. Interventies uitvoeren.
6. Evalueren: kijken wat het effect is van het uitvoeren van de interventies. Zijn de doelen/uitkomsten
bereikt?
Voorbeeld verpleegkundig proces
Shock: zuurstofgebrek (hypoxie) op cel- en weefselniveau.
1. …
2. Probleem: inwendige of uitwendige bloeding.
- versnelde ademhaling
- versnelde hartactie
- lage bloeddruk
- verminderd bewustzijn
3. Doel: cellen en weefsels moeten weer zuurstof krijgen.
4. Interventies: stop de bloeding en vul eventueel verloren vocht aan in de vorm van vocht of
bloedtransfusies.
5. ...
6. …
Methodisch handelen
Bij methodisch handelen gaat het om een bewuste en systematische aanpak van het verpleegkundig
handelen. Er wordt eerst bedacht hoe het probleem aangepakt gaat worden. Vervolgens wordt een
plan opgesteld en ten uitvoer gebracht. Methodisch werken geeft overzicht: de werkzaamheden zijn
goed en doordacht voorbereid.
Al deze definities hebben met elkaar gemeen dat ze erop wijzen dat klinisch redeneren, methodisch
handelen en het verpleegkundig proces een continu en systematisch proces is van gegevens
verzamelen, beoordelen, prioriteiten stellen en actie ondernemen. De verpleegkundige koppelt kennis
aan patiëntengegevens en trekt op basis hiervan conclusies.
AFP
Anatomie: de bouw van het lichaam.
Fysiologie: de functionering van het lichaam.
Pathologie: ziekteleer.
Verpleegkundig redeneren: het nadenken van de verpleegkundige voordat er een bepaalde keuze
of beslissing wordt gemaakt.
Voorbeeld verpleegkundig redeneren
Welke factoren hebben invloed op de dikte van een naald (canule) die je gebruikt voor een injectie?
de dikte van het bloedvat, de diepteligging van het bloedvat, de soort vloeistof, de dikte van de huid,
de wensen van de patiënt, de leeftijd, de hoeveelheid medicijn
,Het Model van Tanner (2006) legt uit hoe een verpleegkundige
denkt en hoe deze tot een beslissing of diagnose komt. Het
model wordt niet in de praktijk gebruikt.
1. Noticing: er vallen dingen op.
2. Expectations: je verwacht dingen (‘dit is niet best!’).
3. Patronen herkennen:
(hoge pols, lage bloeddruk, bleek, flauwvallen)
- Analyseren: waar zouden deze patronen te maken mee kunnen
hebben? (bloeding?)
- Intuïtie: aanvoelen.
- Narrative: dossiervorming.
4. Actie ondernemen: (‘we gaan naar een arts’)
5. Outcomes (uitkomst): diagnose? wat blijkt? wat komt eruit? hoe eindigt het?
6. Reflecteren: heb je goed gehandeld?
Er zijn echter modellen die wel in de praktijk worden gebruikt. De verschillende modellen zijn
afhankelijk van de instelling/afdeling/organisatie. Verschillende methodieken van klinisch redeneren:
- Bakker
- Omaha
- verpleegkundig proces
- redeneren volgens het zorgleefplan
- palliatief redeneren
- Nanda/Nic/Noc
Ze hebben allemaal overeenkomsten met elkaar, namelijk: het begint bij gegevens verzameling
(anamnese) en eindigt bij een evaluatie.
, https://www.youtube.com/watch?v=5w9BHSzvrJ8
Basisprincipes van de hartfunctie
Hartfunctie: bloed rondpompen.
De werking van het hart hangt heel erg samen met de anatomie. Hier zie
je het hart met de arteria en ventrikels (hartkamers). De linkerharthelft
zuigt bloed aan uit de longen via de vena pulmonalis (longader) en pompt
het naar de rest van het lichaam via de aorta. De rechterharthelft zuigt
tegelijkertijd bloed aan via de vena cava (holle ader) en pompt het naar de
longen toe via de arteria pulmonalis (longslagader).
Tijdens elke hartcyclus trekt het hart samen en ontspant het weer. Het
samentrekken wordt de systole genoemd en het ontspannen de diastole.
Decompensatio cordis (hartfalen)
Decompensatio cordis: progressieve aandoening waarbij de pompfunctie van het hart is verminderd.
- systolische disfunctie: de decompensatie wordt veroorzaakt doordat het hart niet meer goed kan
samentrekken (systole).
- diastolische disfunctie: de decompensatie wordt veroorzaakt doordat het hart niet meer goed kan
ontspannen (diastole).
Een belangrijk onderscheid binnen de decompensatio cordis is welke kant van het hart is aangedaan.
Dit leidt namelijk tot andere symptomen bij de patiënt.
- linksdecompensatie: de linkerkant van het hart is aangedaan.
- rechtsdecompensatie: de rechterkant van het hart is aangedaan.
Omdat de linker- en rechterharthelft wel heel erg verbonden zijn met elkaar, komt links- en
rechtsdecompensatie vaak tegelijkertijd voor. Wel zie je vaak dat de ene helft erger is aangedaan dan
de andere helft waardoor bepaalde symptomen duidelijker aanwezig zijn. Hartfalen begint vaak met
linksdecompensatie waarna daarna rechts ook mee gaat doen.
Linksdecompensatie
Bij linksdecompensatie wordt bloed minder goed aangezogen door de longen en wordt er minder
bloed uitgepompt naar de rest van het lichaam. De rechterharthelft pompt gewoon door. Er zal dus
bloedophoping (stuwing) zijn in de longen. Dit zorgt voor een hogere druk in de longaders waardoor er
oedeem (vochtophoping) in de longen ontstaat. Longoedeem zorgt voor klachten van dyspnoe
(kortademigheid) en orthopneu (verergering van dyspnoe als je gaat liggen). Deze klachten kunnen
erg lijken op de klachten van astma. Daarom wordt het ook wel eens astma cardiale genoemd. Door
een verminderde pompfunctie van de linkerventrikel ontstaan er doorbloedingsstoornissen in de rest
van het lichaam. De nieren reageren hierop door het raassysteem aan te zetten waardoor er extra
vocht wordt vastgehouden. Op de korte termijn een prima plan: het bloedvolume stijgt en hierdoor
wordt het hart geholpen om een hogere bloeddruk te maken. Op de lange termijn is dit echter
desastreus: door het grotere bloedvolume wordt het kwetsbare hart nog verder belast. Hierdoor zal het
hart verder beschadigen en zal de decompensatie verder toenemen.
Rechtsdecompensatie
Bij rechtsdecompensatie wordt bloed minder goed aangezogen door het lichaam en wordt er minder
bloed uitgepompt naar de longen. Dit zorgt voor bloedophoping (stuwing) in hele lichaam en dus ook
in de organen. Ook hier zal door de hogere druk in de aders oedeem ontstaan. Dit oedeem zakt met
de zwaartekracht. In staande positie zal het bijvoorbeeld leiden tot buikoedeem (ascites) en/of
beenoedeem. In zittende positie zal het bijvoorbeeld leiden tot enkeloedeem. ’s Nachts als je dan
weer gaat liggen, kan ineens al dat vocht weer opgenomen worden in de bloedbaan. De nieren
merken dit op en gaan water uitscheiden, dus je moet ’s nachts veel plassen (nycturie).
