Week 4 Gastrointestinaal
Maandag 25/11 HC Colorectaal carcinoom (CRC)
CRC is de 2e doodsoorzaak van kanker in NL. 15.000 nieuwe gevallen per jaar. 5-jaars overleving is 40-
45%. Levenslang risico op sporadisch CRC is 5-6%.
Dikke darmkanker ontstaat uit poliepen. 30-50% van
de volwassenen ontwikkelt adenomateuze
poliep(en). Circa 10% van de poliepen ontwikkelt tot
CRC.
Poliep zonder steel = sessiel. Poliep met steel =
gesteeld.
Het dikke darmslijmvlies deelt snel. De belangrijkste
stap is een mutatie in het APC-gen, hierdoor kan een
poliep ontstaan. Door nog meer mutaties kan CRC
ontstaan.
De poliepen komen voor op: 10% caecum, 10% colon ascendens, 10% colon transversum, 20% colon
descendens, 25% colon sigmoïdum, 25% rectum. Dus 70% van de CRC zit in het linkerdeel.
Hoe ouder, hoe meer kans op poliepen en CRC (mutaties hebben tijd nodig).
Poliepectomie = poliepverwijdering leidt tot reductie van CRC.
Beginnende kanker wordt endoscopisch verwijderd. Zo voorkom je een latere, grotere operatie.
Kliniek
Klachten: veranderd defecatiepatroon, rectaal bloedverlies, anemie, gewichtsverlies, moeheid, buikpijn
Oorzaken CRC:
Sporadisch. 95% van de pt heeft gewoon pech, te veel slechte mutaties. Hieronder valt familiair
CRC (>3x verhoogd risico)
Erfelijk CRC. Je hebt 15-100% risico op CRC.
Bij een erfelijke oorzaak kan er een erfelijk defect gevonden worden in het DNA, dit kan bij een familiair
CRC niet.
Bevolkingsonderzoek naar darmkanker: sinds 2014, mensen 55-75 jr m en v. 1x per 2 jr
immunochemische faeces occult bloedtest (iFOBT)(ontlasting opsturen). Bij positieve iFOBT ->
colonoscopie. We verwachten hiermee 1400 CRC-doden te voorkomen per jaar.
HNPCC (Heriditair Non-Polyposis Colorectaal Carcinoom)(Lynch syndroom)
Het is de meest frequente vorm van erfelijke darmkanker (3-5%). We spreken van het Lynch syndroom
wanneer er een kiembaanmutatie is aangetoond: MSH2, MSH6, PMS2. Het erft autosomaal dominant
over. De gemiddelde leeftijd is 45 jr. De kanker treedt vaak rechtszijdig op. Dit syndroom zorgt niet
alleen voor CRC, maar andere gerelateerde tumoren zijn: endometrium, ovarium, maag, dunne darm,
pancreas, hepatobiliaire tract, hersenen, ureter, nierbekken.
,Je hebt een vermoeden op het syndroom bij pt met CRC met in de tumor moleculaire genetische
kenmerken van een defect in de mismatch-repair genen (microsatelliet instabiliteit (MSI)). Je hebt ook
een vermoeden op het Lynch syndroom bij de Bethesda-criteria:
1. CRC<50 jr
2. Synchrone of metachrone CRC of HNPCC-geassocieerde tumoren, ongeacht de leeftijd
3. CRC met MSI-H-histologie in pt <60 jr
4. CRC en HNPCC-geassocieerde tumor in minimaal 1 1e-graads familielid <50 jr
5. CRC en HNPCC-geassocieerde tumor op elke leeftijd bij 2 of meer 1e of 2e-graads familieleden
Behandeling
Bij pt met HNPCC en CRC moet je subtotale colectomie en ileorectale anastomose overwegen.
De endeldarm wil je het liefst laten zitten.
Controle van het rectum 1x per 1-2 jr.
Bij uitzondering doe je profylactische colectomie bij dragers van mutaties.
Bespreek de mogelijkheid van profylactische uterus-extirpatie bij MSH6-dragers >50 jr.
Overweeg bij voorkomen van ovariumcarcinomen in de familie een profylactische bilaterale
salpingo-oophorectomie
Waarom doen we dikke-darm onderzoeken: 62% daling CRC door screening (colonscopie) elke 3 jaar.
Preventie van overlijden aan CRC. Daling totale % overlijden.
Bij HNPCC doen we 1x per 2 jr colonscopie vanaf 20-25 jr. 1x per jr gynaecoloog vanaf 30-35 jr. Indien in
de familie 2 of meer familieleden tumoren van deze orgaansystemen hebben doen we 1x per 2 jr
gastroscopie en 1x per jr urinecytologie.
Familiaire adenomatous polyposis (FAP)
1% van alle CRC. Het erft autosomaal dominant over (chromosoom 5, APC-gen). Bij dragerschap van het
gen krijgt 95% CRC. Op 20-30e jaar 100-1000 poliepen. Op je 40e heeft 95% een carcinoom. Dus je
ontwikkelt bijna automatisch een carcinoom bij FAP. Daarnaast hebben ze risico op duodenumpoliepen
(villeus adenoom met matige dysplasie). Op jonge leeftijd moet de dikke darm worden verwijderd.
HC Pathologie van CRC
Soorten poliepen:
Niet pre-maligne: altijd goedaardig, worden nooit maligne, geen behandeling nodig
o Ontstekingspoliepen – granulatieweefsel, meer ontstekingscellen
o Pseudopoliepen – bij colitis ulcerosa
o Hyperplastische poliepen – ‘glazig’, overmatige slijmproductie door toename van de
slijmbekercellen, kunnen toch soms maligne worden
o Hamartomateuze poliepen
Juveniele poliep – veel stroma, cysteus gedilateerde crypten, erosie aan
epitheel-oppervlakte
Peutz-Jeghers – gladde spiervezels in stroma
o Mesenchymale poliepen (lipoom, leiomyoom)
, Pre-maligne: worden altijd maligne als je ze maar lang genoeg laat zitten! Moeten dus worden
verwijderd. Verschil met goedaardige poliepen is op microscopisch niveau: atypie en dysplasie.
De differentiatie van het epitheel door (aangeboren en/of) opvolgende mutaties in het DNA.
o Adenomen = altijd dysplasie! Laaggradig of hooggradig.
Tubulair adenoom – voornamelijk buisjes
Tubulo-villeus adenoom – buisjes en vingervormige uitstulpingen
Villeus adenoom – voornamelijk villeuze partijen
Hoe meer villeus, hoe meer kans op een maligniteit.
Mercedes-Benc mitose is abnormaal.
Wat zie je bij atypie (is op celniveau):
Kernen: groter, opgeblazen, meer chromatine in brokken en stukken, grote nucleoli, meer en
pathologische celdelingen, pseudostratificatie
Cytoplasma: verlies van uitrijpingskenmerken, relatief minder cytoplasma, minder tot geen
slijmproductie of juist overmatige ophoping van slijm (zegelring) -> kern wordt opzij gedrukt.
Wat zie je bij dysplasie (is op weefselniveau):
Op weefselniveau: rangschikking van de cellen gaat verloren, verlies van polariteit en oriëntatie,
omgekeerde slijmbekercellen, basaalmembraan verdwijnt, cribriforme groei, sliertjes, rijtjes (ipv
buisjes), losse cellen, cohesie-verlies
Poliepen worden allemaal weggehaald of gebiopteerd voor de zekerheid, en in een potje met formaline
gestopt en naar de patholoog gestuurd. Alleen de patholoog kan onderscheid maken tussen een niet-
neoplastische en een neoplastische poliep.
Criteria voor alsnog een resectie (na verwijdering van de poliep): irradicaal adenocarcinoom in
adenoom; radicaal verwijderd, maar vasoinvasieve/lymfangio-invasieve groei; radicaal verwijderd, maar
invasie tot in de m.propria; slecht gedifferentieerd adenocarcinoom
Classificatie van adenocarcinomen:
T1 = tumor beperkt tot mucosa en submucosa; T2 = tumor ingroei in spierlagen; T3 = tumor
ingroei in subserosa; T4 = tumor ingroei in serosa of ander orgaan
Mx = niet bekend; M1 = hematogene metastasen
HC Colorectale chirurgie
Anatomie
Het colon is via het mesocolon verbonden met het retroperitoneum.
Ceacum, colon ascendens -> re ureter, gonadale vaten, a + v.iliaca
Flexure hepatica -> duodenum, galblaas, lever, re nier
Flexura lienalis -> milt, li nier, pancreas, omentum
Sigmoid/rectum -> li ureter, li ovarium, gonadale vaten, a + v.iliaca, nervus/plexus hypogastricus
Rectum -> onder omslagplooi peritoneum, geen haustra, geen appendices epiploicae, geen
taeinae
