02/03/2021 WG1: Dyspneu en hoesten
Casus A
Mw. K van 78 jaar zit al jaren bij je in de huisartspraktijk. Ze is bekend met COPD, een hartinfarct in
2009, decompensatio cordis en is een forse rookster. Ze is enkele maanden geleden vanwege
geheugenstoornissen geanalyseerd waarbij er een hersentumor werd geconstateerd (glioblastoma
multiforme). Sinds twee maanden gebruikt ze temozolomide hiervoor. Je wordt als huisarts door
dochter gebeld dat het niet goed gaat en ze haar moeder steeds benauwder vindt worden. Je besluit
bij Mw. K langs te gaan.
1. Onderweg naar K bedenk je wat de oorzaak zou kunnen zijn van de dyspneu. Benoem 6
mogelijke diagnoses
1. COPD exacerbatie
2. Decompensatio cordis verslechtering astma cardiale
3. Metastasen naar longen
4. Bijwerking temozolomide
a. Altijd denken aan medicatiegerelateerde oorzaken
b. Kan dyspneu, hoest en anemie geven
i. Anemie zelf kan ook reden voor dyspneu zijn
5. LWI (COVID, pneumonie)
6. Longembolie
7. Psychogeen
8. Pneumothorax (gevoeliger door COPD, komt niet heel vaak voor, meest na trauma)
2. Welke anamnestische clues zou je uitvragen? Benoem de 6 belangrijkste
Koorts/ koude rillingen
o Indicatie longembolie, bronchitis/pneumonie, COPD
Pijn bij ademhaling
o Indicatie longembolie, bronchitis/pneumonie, pleuritis
Houdingsafhankelijke dyspnoe
o Astma cardiale, COPD
Gewichtsverandering
o Toename: Astma cardiale
o Afname: Metastase
Nycturie en perifeer oedeem
o Indicatie astma cardiale
Vermoeidheid, algemene malaise
o Indicatie metastase
Of hoest productief is
Paniekaanvallen in het verleden? Aan dochter eventueel
Hemoptoe (longembolie, longtumor)
Uitstralende pijn (hartinfarct)
Bij aankomst valt je op de Mw. K in bed ligt met gesloten ogen. Ze oogt inderdaad wat dyspnoeisch.
Mw. K vertelt dat ze sinds een uur of twee plots meer kortademig is dan voorheen. Je meet de
bloeddruk, 140/80 mmHg en een pols van 77/min. De saturatie is 95%, de ademhalingsfrequentie
20/min. Je hoort normale harttonen, geen souffles en fijne crepitaties over beide longen. Je meet een
temperatuur van 38.2 graden.
,3. Hoe interpreteer je de bevindingen bij LO? Mis je gegevens? Verandert je DD? Wat zijn je
overwegingen? Stuur je de patiënt in naar het ziekenhuis? Geef argumentatie om dit wel of niet te
doen.
Fijne crepitaties (duidt op vocht) + koorts pneumonie of longembolie
o Bilaterale crepitaties spreekt wel tegen pneumonie en longembolie
LO geen aanwijzingen voor decompensatio cordis
o HF hoger en RR hoger of lager
o Denkt wel aan vanwege hoge AF en saturatie
o Kijken voor perifeer oedeem en eventueel CVD bekijken
Geen rhonchi COPD-exacerbatie en pneumonie onwaarschijnlijker
Pols, RR en saturatie niet afwijkend, wel hoge ademfrequentie
DD nu: Hartfalen (vulling en positieve geschiedenis), pneumonie, longembolie
Verwijzen vanwege DD en voorgeschiedenis
Stel: je besluit de patiënte te verwijzen naar de internist. De patiënte arriveert met de ambulance op
de spoedeisende hulp. Een eerste ABCDE laat het volgende zien: A: vrij, B: sat 97%, AH wisselend 15-
25x/min. Auscultatie: vesiculair ademgeruis beiderzijds, crepitaties beiderzijds basaal, geen evidente
demping bij percussie, geen hypersonore percussie. C: RR 82/51, pols 77 reg. CVD lijkt niet verhoogd,
voelt perifeer wat koud aan. Cor:S1S2, geen souffle. Abdomen: normale peristaltiek, soepele buik,
geen drukpijn. D: verbal E3M6V5, lijkt georiënteerd, wisselt wel wat in haar antwoorden. Geen
nekstijfheid, pupillen isocoor, lichtreactief beiderzijds, geen lateralisatie. Glucose is 5.8 mmol/L. E:
Temp 36.1. Slanke extremiteiten, soepele kuiten.
4. Wat is nu je interpretatie van de bevindingen? Wat is nu je DD en wat ga je doen?
Geen DVT maakt longembolie onwaarschijnlijker
o Lage RR zou kunnen wijzen op longembolie
RR is verlaagd en perifeer koud shock door cardiaal probleem of longembolie
o Distributieve shock: Vaten gaan open staan en extremiteiten gevuld
o Hypovolemische shock: Zeer onwaarschijnlijk
o Cardiogeen: Hart pompt niet genoeg rond, vaak wel koude extremiteiten
o Obstructief: Harttamponade
Iemand is gevuld en hart doet het nog steeds niet
Vesiculair ademgeruis maakt COPD-exacerbatie en pneumonie minder waarschijnlijk
o Bij COPD-exacerbatie verwacht je verlengd expirium
Hartfalen minder waarschijnlijk door geen perifeer oedeem, maar wel bdzs creptitaties
B zie je mogelijk probleem Thoraxfoto, kan zuurstof geven maar is pas nodig officieel bij onder de
90. Soms is vingergemeten saturatie niet helemaal betrouwbaar bloedgasanalyse
C probleem: Lage RR vocht toedienen (NaCl). Hiervoor bloedprikken (leukocyten en CRP), ECG en
proBMP, D-dimeer voor longembolie
Het bloedgas toont de volgende waarden: pH 7.51 (7.37-7.45); pCO2 25 (35-45) mm Hg; pO2 68 (70-
100) mm Hg; bicarbonaat 19.3 (22-29) mmol/L en een saturatie van 92%. De thoraxfoto toont geen
pneumothorax, geen pleuravocht, geen aanwijzingen voor decompensatio cordis, geen pneumonie.
Het ECG toont een normaal ritme zonder aanwijzingen voor ischemie. De bloeddruk is inmiddels
110/60 mm Hg, pols 70/min
,5. Wat is je interpretatie van het bloedgas? Wat ga je vervolgens doen?
Sprake hyperventilatie, waarschijnlijk wegens lage pO2 spiegel respiratoire alkalose O2 geven
ECG toont normaal beeld niet cardiaal
X-thorax sluit pneumothorax en pneumonie vrijwel uit
YEARS score voor afkapwaarde d-dimeer; D-dimeer om longembolie uit te sluiten, als verhoogd CT-
scan
- Years score is 1 omdat longembolie nu bovenaan komt te staan
6. Welke behandeling start je in het algemeen voor een longembolie?
DOAC of vitamine K antagonist (VKA) i.c.m. low molecular weight heparine (LMWH)
- Oppassen met DOAC bij nierinsufficiëntie, dan vitamine K antagonist / cumarine derivaat
Als sprake van massale longembolie: trombolyse
- Gevolgd door ongefractioneerd heparine i.v. en een VKA
- Alleen in acute situatie
- Bij levensbedreigende longembolie
Vaak O2 en vocht geven
7. Stel dat de patiënte een verlengd expirium had en in ernstige distress was op basis van een
COPD-exacerbatie. Welke behandeling had je kunnen starten op de eerste hulp?
O2, prednison stootkuur en luchtverwijders (salbutamol verneveld)
Op indicatie AB en morfinepreparaten
O2 geven bij COPD’ers: Risico is dat ademhaling minder kan worden
- Mensen met COPD zijn sowieso meer CO2 gewend in bloedbaan, dus zijn meer reactief voor
O2 in bloedbaan (meer regeling o.b.v. O2-gehalte)
, Casus B
De SEH ontvangt een vooraankondiging via de meldkamer. Er is een ambulance onderweg
met meneer S, een 65-jarige patiënt die uitvoerig bekend is in het ziekenhuis, met name
met vaatproblematiek. De ambulance is door de huisarts gewaarschuwd vanwege een
saturatie van 85% met een ademfrequentie van 35/min. Daarnaast heeft hij koorts, 39
graden, en hoest hij zijn longen uit zijn lijf.
1. Welke diagnoses overweeg je?
Pnemonie/bronchitis vanwege hoge koorts, lage saturatie en hoesten
COVID
Longembolie, kan koorts hebben bij flinke longembolie door longinfarct tgv longembolie
Zou ook kijken naar COPD-exacerbatie
Wellicht hartinfarct vanwege bekendheid met vaatproblematiek, maar koorts past er niet bij,
hoesten kan wel bij hartfalen (nachtelijk hoesten)
Pneumonie is meest waarschijnlijk
Al snel blijkt er op de thoraxfoto een pneumonie te zien te zijn.
2. Welke anamnestische clues wil je weten om een specifieke verwekker te achterhalen?
Ziekenhuisbezoek: HAP gramnegatieven
Dierenbezitten (psittacosis bij contact met papagaaien)
Medicatiegebruik (immuungecomprommiteerd toxoplasmose, PJP, tuberculose, schimmel)
Vakanties (legionella) / ziekenhuis in buitenland (MRSA)
Ziektes in omgeving (CAP)
3. Wat is de AMBU-65-score en PSI score bij deze patiënt en wat betekent dit?
AMBU-65: 2 (RR en ureum niet gemeten)
Ademfrequentie; >=30/min
Acute verwardheid;
Systole <=60mmHg of diastole <=60mmHg
Ureum >7 mmol/L
Leeftijd >=65j
Vanaf AMBU-65 ga je i.v. AB geven, kan ook gebruikt worden om te bepalen of je iemand op neemt
PSI is uitgebreider en ingewikkelder, hoe meer punten, hoe hoger de klasse waarin je zit, hoe hoger
de kans dat je overlijdt
PSI van 85 risicoklasse 3
Kans op sterfte binnen 30 dagen is 17% dan
