Uitwerkingen PA2
Casus 1 - Dhr./Mw. Berger
Dhr./Mw. Berger is een obese man/vrouw bekend met Diabetes Mellitus type 2 (DM2) en is
opgenomen met ontregelde bloedsuikers en acute pijn in de maagstreek. Bij het maken van een
echo blijkt Dhr./Mw. een pancreatitis te hebben ten gevolge van galstenen. De galstenen worden
door middel van een ERCP verwijderd. Na een paar dagen is de pijn acceptabel en herstellen de
bloeduitslagen van de lever richting de normaalwaarden. Dhr./Mw. is gestart met licht vloeibaar
eten, en kan dit steeds beter verdragen. Daarom mag de eerder geplaatste NMS verwijderd worden.
Hij/zij heeft nog een infuus: 1 L NaCl 0,9% per 24 uur en 6 x dgs antibiotica IV via de perfusorpomp.
Dhr./Mw. vertelt dat hij/zij voor de opname regelmatig ontregelde bloedsuikers heeft gehad omdat
hij/zij het moeilijk vindt zich aan de leefregels van ‘gezonde voeding en bewegen’ te houden. Hij/zij
weet wel dat dit invloed op zijn/haar bloedsuikerspiegel heeft.
Student: Jij loopt stage in het ziekenhuis op de afdeling MDL en verzorgt vandaag Dhr./Mw. Berger.
Jij gaat een motiverend gesprek met hem/haar aan over zijn voedingspatroon.
VTV
Variant 1. Je gaat een maagkatheter verwijderen en de bloeddruk meten;
Of
Variant 2. Je gaat volgens recept antibiotica I.V. klaarmaken en de perfusorlijn vullen*. Daarnaast
meet je de hartfrequentie.
* De antibiotica loopt 24 uur per dag, waarbij de spuit zes keer per dag vervangen wordt.
Een collega installeert de spuit in de pomp en stelt de juiste pompstand in, dit hoef je niet zelf
te doen tijdens het assessment.
,Onderdeel 1: het gesprek
Opening:
- Voorstellen met naam
- Benoemen functie (leerling verpleegkunde)
- Vertel wat je komt doen:
Sonde verwijderen en bloeddruk meten;
AB klaarmaken en infuuslijn vullen en hartfrequentie meten.
- Voorbeeld beginzin: ik las in het dossier dat u weer licht vloeibaar mag eten en dat de sonde
eruit mag, wat fijn! Ik kom deze verwijderen en de bloeddruk meten, heeft u een voorkeur
voor de volgorde van de handelingen?
- Voorbeeld beginzin: het is weer tijd voor de antibiotica. Ik heb deze alvast klaargemaakt en
kom nu de infuuslijn opnieuw vullen. In het dossier las ik dat de hartfrequentie nog gemeten
moet worden, dit wil ik ook graag doen. Heeft u een voorkeur voor de volgorde van de
handelingen?
Motiverende gespreksvoering:
- Engageren: hoe gaat het nu met u?
- Focus: ik las in het dossier dat u voorafgaand aan de opname regelmatig ontregelde
bloedsuikers heeft gehad, hoe gaat het hier nu mee?
- Wat merkt u wanneer de bloedsuikers te hoog zijn? Wat doet dit met u?
- Reflecteren: dus u vindt het vervelend dat de waardes van de bloedsuikers zo hoog zijn
omdat…
- Of ik zie aan u dat…
- Heeft u enig idee hoe het komt dat de bloedsuikers ontregelen?
- Vragen welke emoties er spelen?
- Ambivalentie/reflecteren/samenvatten: enerzijds hoor ik u zeggen dat u wel graag wilt dat
de bloedsuikers weer op peil zijn maar u vindt het moeilijk om uw leefstijl aan te passen,
klopt dat?
- Wat maakt het moeilijk om uw leefstijl aan te passen?
- Benoemen voor- en nadelen: en als we dan kijken naar de voor- en nadelen, kunt u de
voordelen benoemen van de uw huidige leefstijl? En kunt u de nadelen benoemen van uw
huidige leefstijl? Kunt u de nadelen benoemen van een gezondere leefstijl? Kunt u de
voordelen benoemen van een gezondere leefstijl? Ondertussen de vraag stellen en dan al
benoemen welke voordelen/nadelen ze al heeft gezegd.
- Bekrachtigen: wat goed van u dat u dit zo weet te benoemen!
- Samenvatten: voor- en nadelen samenvatten en vragen klopt dit/ heb ik het zo goed
begrepen?
Afsluiting gesprek:
- Opnieuw samenvatten.
- Vertellen dat je een nieuw gesprek wilt inplannen als hij/zij nog niet met ontslag is. En
bedanken voor de open houding en het gesprek.
,Onderdeel 2: verpleegtechnische handeling (protocollen)
Variant 1: maagkatheter verwijderen en bloeddruk meten.
Handeling: Verwijderen van een neus-maagsonde Ja Nee
Benodigdheden:
1. Handdoek of celstofmatje, papieren handdoek □ □
2. (steriele) spoelvloeistof: water/aquadest □ □
3. 50 ml injectiespuit met kathetertop □ □
4. Doekjes/tissues □ □
5. Onsteriele handschoenen □ □
6. Sondeplug □ □
7. Afvalzakje □ □
Voorbereiding:
1. Controleert de voorschriften van de arts voor de verwijdering van de neus-maagsonde. □ □
2. Controleert de identiteit van de patiënt.
3. Bereidt de patiënt voor op het verwijderen van de sonde en legt de procedure uit □ □
(veroorzaken onprettig in de neus, hoesten, niezen of kokhalzen). □ □
4. Zet het bed op werkhoogte en positioneert de patiënt.
5. Zorgt dat de patiënt veilig en comfortabel ligt.
6. Zorgt voor privacy. □ □
7. Wast/desinfecteert de handen. □ □
□ □
□ □
Hanteert adequaat de werkwijze:
1. Geeft de patiënt de tissue(s) en legt de handdoek/celstofmatje over de borst van de □ □
patiënt.
2. Maakt de speld waarmee de sonde aan de kleding van de patiënt is bevestigd los, □ □
evenals de tape waarmee de sonde aan de neus van de patiënt is bevestigd.
3. Trekt onsteriele handschoenen aan.
4. Spoelt de neussonde naar maag door met 20 ml spoelvloeistof (water/aquadest) □ □
5. Doet de plug in de sonde of sluit de sonde af door deze dubbel te vouwen in je hand □ □
(met handschoen).
6. Klemt de sonde dicht vlak bij de neus van de patiënt, laat de patiënt diep inademen en □ □
de adem inhouden, terwijl je de sonde verwijdert.
7. Vouwt de sonde in een papieren handdoek, zodat de patiënt hem niet meer ziet. □ □
8. Biedt een tissue aan om de mond en neus te reinigen.
9. Gooit de wegwerpmaterialen in de afvalzak en brengt de herbruikbare materialen
terug naar de juiste plaats. □ □
10. Trekt de onsteriele handschoenen uit en gooit deze weg.
11. Legt de patiënt in een veilige, comfortabele houding. □ □
12. Zet het bed op de laagste stand. □ □
13. Wast/desinfecteert de handen.
□ □
□ □
□ □
□ □
Handeling: Het meten van de bloeddruk aan de arteria brachialis Ja Nee
Benodigdheden:
1. Een manometer met een manchet van de juiste omvang □ □
2. Een stethoscoop □ □
,3. Onsteriele gaasjes □ □
4. Alcohol 70 % □ □
5. Onsteriele handschoenen □ □
6. Formulier ten behoeve van rapportage □ □
Voorbereiding:
1. Verzamelt de benodigdheden en controleert deze opwerking. □ □
2. Reinigt de stethoscoop en manchet + kelk/membraan voor gebruik. □ □
3. Zorgt ervoor dat de manchet de juiste maat heeft voor de patiënt.
4. Zorgt voor een rustige omgeving. □ □
5. Controleert de identiteit van de patiënt en legt de procedure uit.
6. Brengt het bed op de juiste werkhoogte en positioneert patiënt. □ □
7. Zorgt ervoor dat de patiënt veilig en comfortabel ligt. □ □
□ □
□ □
Hanteert adequaat de werkwijze:
1. Wast/desinfecteert de handen. □ □
2. Helpt de patiënt in een ontspannen, achteroverliggende of zittende, houding. □ □
3. Bereidt de patiënt voor op het meten van de bloeddruk:
a. Vraagt of de patiënt gedurende de laatste 15 minuten heeft gerookt of actief is □ □
geweest. Zo ja, laat de patiënt enkele minuten rusten. □ □
b. Vertelt de patiënt dat hij tijdens de meting niet mag bewegen of spreken.
4. Ontbloot de bovenarm van de patiënt en legt de arm licht gebogen met de handpalm
naar boven neer, waarbij de arm op het niveau van het hart wordt ondersteund. □ □
5. Wikkelt de volledig lege manchet stevig rond de bovenarm, met het midden van de
manchet boven de armslagader en de onderste rand ongeveer 2 cm boven de □ □
elleboogplooi.
6. Doet de oordopjes van de stethoscoop in de oren.
7. Zorgt ervoor dat de stethoscoop vanaf de oren vrij omlaag hangt. □ □
8. Pompt de manchet op en palpeert de polsslagader:
a. Pompt de manchet snel en in één keer op tot 30 mmHg boven het niveau waarop het
kloppen van de polsslagader niet meer voelbaar is. □ □
9. Plaatst de kelk/membraan van de stethoscoop lichtjes ter hoogte van de elleboogholte □ □
op de armslagader (arteria brachialis)
10. Laat de manchet geleidelijk met constante snelheid leeglopen (2-4 mmHg/sec.) □ □
totdat de eerste Korotkovtonen hoorbaar zijn. □ □
11. Leest de systolische druk op de manometer af.
12. Laat de manchet verder leeglopen totdat de Korotkovtonen niet meer hoorbaar zijn.
13. Leest de diastolische druk op de manometer af. □ □
14. Laat de manchet versneld leeglopen door het drukventiel volledig te openen.
a. Voor het eventueel opnieuw meten van de bloeddruk: Wacht tenminste 1 tot 2 □ □
minuten
15. Verwijdert de manchet. □ □
16. Reinigt de manchet, de kelk/het membraan en de oordopjes van de stethoscoop met □ □
alcohol 70%.
17. Wast/desinfecteert de handen. □ □
18. Rapporteert de bevindingen in het patiëntendossier. □ □
□ □
, □ □
□ □
□ □
□ □
Variant 2: volgens recept antibiotica I.V. klaarmaken en de perfusorlijn vullen en hartfrequentie
meten.
Handeling: Intraveneuze medicatie ten behoeve van de spuitenpomp Ja Nee
Benodigdheden:
1. Luer lock 50 ml spuit □ □
2. Perfusorlijn □ □
3. Spuit t.b.v. optrekken gewenste aantal ml. medicament □ □
4. Opzuignaald □ □
5. Miniplasco medicijn □ □
6. Medicatie opdracht □ □
7. Oplosvloeistof NaCl 0,9% (= infuuszak met bijvoorbeeld 500ml NaCl 0,9%) + spike □ □
8. Gele medicatie sticker □ □
9. Onsteriele handschoenen □ □
10. Onsteriele gazen □ □
11. Naaldcontainer □ □
12. Alcohol 70% □ □
13. Evt. extra afsluitdopje □ □
14. Afvalzakje □ □
15. Pen □ □
Voorbereiding:
1. Controleert de gegevens op het medicatievoorschrift (naam van het medicijn, naam en □ □
geboortedatum van de patiënt, dosis, toedieningswijze, tijdstip van toediening,
startdatum en eventuele stopdatum).
2. Controleert bij elke patiënt in het medisch dossier of er sprake is van factoren die een
contra-indicatie zijn voor de toediening van de voorgeschreven medicijnen. □ □
3. Berekent de juiste dosering van de medicatie en van de NaCl 0,9%.
□ □
Hanteert adequaat de werkwijze:
1. Wast/desinfecteert de handen. □ □
2. Desinfecteert het werkveld. □ □
3. Trekt onsteriele handschoenen aan. □ □
4. Opent de miniplasco met medicijn. □ □
5. Vult, aseptisch, een injectiespuit met de voorgeschreven medicatie en ontlucht deze. □ □
6. Desinfecteert spike van infuuszak NaCl 0,9% met alcohol 70%.
7. Vult, aseptisch, de perfusorspuit met de berekende hoeveelheid NaCl 0,9% en ontlucht □ □
deze. □ □
8. Laat beide spuiten controleren door een collega (laat ook zien waar je de vloeistof
uitgehaald hebt). □ □
9. Vult de medicatiesticker volledig in en laat deze tekenen door dezelfde collega.
10. Voegt inhoud medicatie spuit toe aan spuit met de NaCl 0,9%. □ □
,11. Deponeert opzuignaald in naaldcontainer.
12. Ontlucht de spuit en zorgt ervoor dat deze de gewenste totale hoeveelheid laat zien. □ □
13. Plakt de medicatiesticker zodanig op de perfusorspuit dat zowel de medicatienaam □ □
als de schaalverdeling van de perfusorspuit zichtbaar zijn. □ □
14. Bevestigt, aseptisch, de perfusorlijn aan de perfusorspuit.
15. Ontlucht de perfusorlijn door deze te vullen en controleert lijn op luchtbellen. □ □
16. Legt de klaargemaakte perfusorspuit met gevulde perfusorlijn aseptisch klaar zodat
de collega deze in de spuitpomp kan bevestigen.
17. Trekt de onsteriele handschoenen uit en gooit deze in het afvalzakje. □ □
18. Wast/desinfecteert de handen. □ □
□ □
□ □
□ □
Handeling: Het meten van de hartslag aan de arteria radialis Ja Nee
Benodigdheden:
1. Een horloge met secondewijzer of een polsteller. □ □
2. Formulier ten behoeve van rapportage. □ □
Voorbereiding:
1. Controleert de benodigdheden op werking. □ □
2. Controleert de identiteit van de patiënt en legt de procedure uit. □ □
3. Vraagt naar de mate van inspanning gedurende de laatste 15 minuten.
4. Brengt bed op juiste werkhoogte en positioneert de patiënt. □ □
5. Zorgt dat de patiënt veilig en comfortabel ligt.
□ □
□ □
Hanteert adequaat de werkwijze:
1. Wast/desinfecteert de handen. □ □
2. Zoekt de arteria radialis op om de hartslag te meten. □ □
3. Palpeert de arteria radialis met de toppen van twee vingers (wijs-, middel- en □ □
eventueel ringvinger).
4. Sluit het bloedvat af door op de slagader te drukken en laat de druk daarna geleidelijk □ □
dalen.
5. Telt de hartslag gedurende 15 of 30 seconden en vermenigvuldigt het getal met 4 of 2 □ □
om de frequentie per minuut te verkrijgen. Meet tenminste 1 minuut als het ritme
onregelmatig is of moeilijk kan worden geteld.
6. Vertelt de juiste waarde aan de patiënt.
7. Wast/desinfecteert de handen. □ □
8. Noteert de relevante gegevens volgens voorschrift (frequentie en/of ritme, vulling, □ □
gelijkmatigheid, spanning). □ □
,Onderdeel 3: debriefing
3.1 Reflecteren op de situatie en zichzelf (gesprek)
3.2 Klinisch redeneren/ verpleegkundig proces
Gegevens verzamelen
- Patiënt is opgenomen met pijn in de maagstreek en ontregelede bloedsuikers.
- Uit echo-onderzoek blijkt dat ze pancreatitis heeft ten gevolge van galstenen.
- Ze is hiervoor behandeld doormiddel van een ERCP.
- Ligt momenteel nog steeds opgenomen en krijgt AB per IV.
- Daarnaast heeft ze obesitas en diabetes mellitus type 2.
- Ze is ook opgenomen met ontregelde bloedsuikers, dit komt mogelijk doordat de ze zich niet
houdt aan de gezonde leefregels.
Wisselende glucosewaarden
Pijn in maagstreek
Pancreatitis
Galstenen
ERCP
Maagkatheter
Antibiotica
Start vloeibaar eten
NACL 0,9%
Leefregels
Leverfuncties (bloedwaardes)
Overgewicht
Prioritering
Mw. heeft overgewicht en diabetes en vind het lastig om zich aan de leefregels te houden.
Aanvullende vragen
Medicatie?
Waarom moeite met aan leefregels houden?
Wat voor acties bij ontregelde bloedsuikers? Wat zijn ontregelde bloedsuikers zijn? De waardes.
Disfunctionele orgaansystemen
Endocrien zie uitwerking hieronder
Digestief zie uitwerking hieronder
Vocht en elektrolyten krijgt NaCL
Motorisch obesitas, ligt veel op bed, meer risico op decubitus
Neurologisch systeem pijn
Digestief systeem pancreatitis
Een plotselinge ontsteking van de alvleesklier. De lever maakt gal, dit wordt voor een deel
opgeslagen in de galblaas. De galblaas is met de darm verbonden. Gal is nodig om vetten af te
breken, de galblaas knijpt samen zodra er vet eten in de maag en twaalfvingerige darm komt.
Wanneer gal langere tijd in de galblaas zit kan het indikken en verstenen. Wanneer een galsteen in
de galgang klem komt te zitten kan dit veel pijn geven rechtsboven in de buik. De gal hoopt zich op in
de lever. Galvloeistof kan daardoor in het bloed komen en de huid en oogwit worden geel
(geelzucht). De ontlasting ontkleurt en de galblaas kan gaan ontsteken. In de casus is er
, alvleesklierontsteking ontstaan omdat de afvoergang van de alvleesklier en galblaas is verstopt door
galstenen.
Leverwaarden gaan richting normaal, zijn dus nog niet helemaal goed. Licht vloeibaar dieet. Het is
nog belangrijk, maar is al wel wat naar de achtergrond aan het verschuiven, omdat het al beter gaat.
- Normaal gesproken scheidt de alvleesklier sap uit naar de twaalfvingerige darm via de
afvoergang. Deze sap bevat enzymen die verantwoordelijk zijn voor de vertering in de
twaalfvingerige darm.
- Doordat de afvoergang is afgesloten kan het sap niet vervoerd worden. Hierdoor kunnen de
enzymen zich ophopen in de alvleesklier. De enzymen kunnen de alvleesklier cellen verteren,
veroorzaakt een ontsteking.
- Oorzaken: galstenen, medicijnen die de pancreas irriteren.
- Symptomen: ernstige buikpijn, uitstraling pijn naar de rug, misselijkheid, braken, koorts,
versnelde ademhaling. Na een maaltijd nemen de klachten toe.
- Complicaties: geelzucht (icterus) blokkeren van de afvoergang van de galblaas door
galstenen. De galvloeistof kan dan niet meer vrij naar de darm doorstromen. Door ophoping
van galvloeistof (met name bilirubine) ontstaat er dan geelzucht.
- Behandeling: antibiotica, pijnbestrijding, behandeling gericht op voorkomen complicaties en
het wegnemen van de oorzaak (bijvoorbeeld galstenen verwijderen).
Galstenen oorzaak: gal staat te lang stil en gaat indikken Kan ook komen door infectie van
galblaas. Overgewicht en erfelijkheid kan risico vergroten. Pijn, ontkleurde ontlasting (gal bereikt
darm niet), geelzucht (ophoping gal). ERCP om galstenen te vergruizen, verwijderen galblaas als
steeds blijft terugkomen.
Verband: overgewicht vergroot de kans op het ontwikkelen van galstenen. Galstenen kunnen de
afvoergang van de alvleesklier verstoppen waardoor pancreatitis kan ontstaan. Dit onderstreept het
belang van gezonde voeding en beweging.
Endocrien systeem diabetes mellitus (type 2)
Wordt ook wel suikerziekte genoemd. Er blijft te veel glucose achter in het bloed. Deze verhoogde
glucosewaarden worden veroorzaakt door te weinig van het hormoon insuline en/of door
verminderde gevoeligheid van de lichaamscellen voor insuline.
De combinatie van hoge bloedglucosespiegels en een te lage hoeveelheid glucose in de cellen zorgen
voor de symptomen en complicaties van DM. Bij DM type II is het probleem dat het lichaam
weerstand ontwikkelt tegen de insuline die geproduceerd wordt waardoor er onvoldoende insuline
beschikbaar is om aan de behoeften van het lichaam te voldoen.
- Pancreas maakt het hormoon insuline aan en scheidt dit af. De lichaamscellen kunnen
hierdoor de glucose uit het bloed opnemen en gebruiken als energie.
- Te onderscheiden in diabetes mellitus type 1,2 en zwangerschapsdiabetes.
- Patiënt heeft diabetes mellitus type 2, wat wordt veroorzaakt kan worden door ouderdom,
overgewicht, erfelijkheid en ongezonde leefstijl.
- Symptomen hyper: vermoeidheid, droge mond, wazig zien, veel dorst, veel plassen,
urineweginfecties.
Symptomen hypo: wisselend humeur, hoofdpijn, vermoeidheid, zweten, honger,
duizeligheid, beven, slecht zien.
- Behandeling: gezonde leefstijladviezen, afvallen, orale medicatie: voorbeeld metformine
(biguaniden), subcutaan: insuline.
- Complicaties: orgaanschade, vernauwing en aantasting van de kleine vaten blindheid
(retinopathie), nefropathie (waardoor nierinsufficiëntie). Aangetaste zenuwen
neuropathie.
