Chronische aandoeningen | Samenvatting
FA-MA101
Cardiovasculair risicomanagement
Hoorcollege
Hart- en vaatziekten (HVZ)
- Hersenen
o Cerebovasculair accident (CVA)
o Transient ischemic attack (TIA)
- Hart
o Myocardinfarct (MI)
o Coronaire hartziekte: (in)stabiele angina pectoris
o Hartfalen; niet direct gerelateerd aan atherosclerotisch vaatlijden, wel lange termijn gevolg
- Aneurysma aortae abdominalis
o Scheuren slagader; rondom vernauwing is vaatwand verdund
- Perifeer arterieel vaatlijden (PAV)
o Vernauwingen in beenvaten/grote dijslagader
Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)
- Doel: bevorderen optimale behandeling van patiënten met verhoogd risico op HVZ
- Verlagen risico HVZ
o Niet-medicamenteus
▪ Stoppen met roken
▪ Gezonde voeding en leefstijl
o Medicamenteus
▪ Antihypertensiva
▪ Cholesterolverlagers
- Patiënten die in aanmerking komen hoog risico; aangeraden behandeling
o Bewezen HVZ
o Risico verhogende comorbiditeit
▪ Diabetes mellitus
▪ Reumatoïde artritis
▪ COPD
▪ Nierschade
o Risicofactoren
▪ Hoge bloeddruk
▪ Hoog cholesterol
▪ Obesitas
▪ Roken
o Familieanamnese voor premature HVZ
o Verdenking op erfelijke dyslipidemie
- Patiënten die in aanmerking komen middelhoog risico; aanbevolen behandeling
o Mannen > 40 jaar
o Vrouwen > 50 jaar of postmenopauzaal
o Jicht, ziekte van Bechterew, artritis psoriatica
o Inflammatoire darmziekten
o HIV-infectie
o Obstructief slaap apneu syndroom
o Kanker
o Pre-eclampsia en zwangerschapshypertensie
o Polycysteus ovarium syndroom (PCOS) en zwangerschapsdiabetes
1
,Risicoprofiel opstellen
- Anamnese
o Leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese met HVZ, voeding, psychosociale factoren
- Lichamelijk onderzoek
o Systolische bloeddruk
o BMI
o Taille-omvang
- Labwaarden
o Lipiden risicofactor hoog cholesterol
o Glucose risicofactor diabetes mellitus
o Serumcreatinine, eGFR, albumine/creatinine ratio in urine risicofactor nierschade
SCORE-tabel: inschatting risico
- Factoren
o Leeftijd, systolische bloeddruk, wel/niet roken, TC/HDL-ratio in bloed
- Bepaalt: risico op sterfte aan HVZ binnen 10 jaar + indicatie risico op ziekte én sterfte
- Voor patiënten 40–70 jaar die nog niet medicamenteus worden behandeld voor bloeddruk/cholesterol
Categorisatie risico
- Score 10 – 15: zeer hoog risico leefstijladvies + medicamenteuze behandeling
- Score 5 – 10: hoog risico leefstijladvies + medicamenteuze behandeling overwogen
- Score 0 – 5: laag tot matig risico leefstijladvies, zelden medicamenteuze behandeling
→ Geen onderscheid tussen primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire events
2
,Medicamenteus beleid patiënten zonder HVZ
- Rokers: stoppen met roken effectiever dan farmacotherapie
- Zeer hoog risico
o Factoren waar medicamenteuze behandeling wordt ingezet ongeacht risicoschatting
▪ Diabetes mellitus
▪ Chronische nierziekte
▪ Systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg
▪ TC/HDL-ratio ≥ 8
o Behandeling
▪ Systolische bloeddruk > 130 mmHg antihypertensivum
▪ LDL > 2.8 mmol/L cholesterolverlager; statine
• Bij belaste familieanamnese altijd statine, ongeacht LDL
- Hoog risico
o Behandelen indien één van de volgende risicofactoren
▪ Eerstegraadsfamilielid met premature HVZ
▪ Lage lichamelijke activiteit
▪ Hoog BMI
▪ Afgenomen nierfunctie (eGFR)
- Laag tot matig risico
o Geen medicamenteuze behandeling
Medicamenteuze behandeling bij patiënten met HVZ
- Coronaire hartziekte (angina pectoris): β-blokker + statine + acetylsalicylzuur (ASA)
- Myocardinfarct: β-blokker + statine + ASA + clopidogrel + ACE-remmer
- TIA of CVA: ASA + dipyridamol (+ clopidogrel)
o Indien t.g.v. atriumfibrilleren: DOAC of VKA i.p.v. ASA
o Altijd antihypertensivum (mits verdragen), ook bij systolische bloeddruk < 130 mmHg,
Bloeddrukverlagende medicatie
Antihypertensiva
- Streefwaarden
o In principe is streefwaarde 140 mmHg systolisch
o Verlaging naar < 130 mmHg, indien behandeling goed wordt verdragen, vooral in aanwezigheid extra
risicoverhogende factoren (diabetes mellitus, chronische nierschade)
o Verhoging naar < 150 mmHg, bij vergevorderd ouderdom of kwetsbaarheid van ouderen
- Bij bloeddruk > 180 mmHg direct behandelen
Opties
- Diuretica
o Lisdiuretica: furosemide, bumetanide
o Thiazidediuretica: chloortalidon, hydrochloorthiazide, indapamide
o Kaliumsparende diuretica (aldosteronantagonisten): spironolacton, eplerenon
- Calciumantagonisten
o Dihydropyridinen: nifedipine, amlodipine
o Verapamil niet geschikt bij hartfalen door neg. inotroop effect
o Diltiazem niet geschikt bij hartfalen door neg. inotroop effect
- RAAS-remmers
o ACE-remmers: captopril, enalapril, etc.
o ARBs: losartan, valsartan, etc.
- β-blokkers metoprolol, propranolol, etc.
- Vier hoofdklassen zijn gelijkwaardig, even groot bloeddrukverlagend effect
- Vaak combinatietherapie nodig voor bereiken streefwaarden
3
, Voorkeursmiddelen in specifieke situaties:
Situatie Geneesmiddel
Verhoogde albuminurie ACE-remmer/ARB
Eerder MI/coronair lijden β-blokkers, ACE-remmer/ARB
Angina pectoris β-blokker, calciumantagonist
ACE-remmer/ARB, β-blokkers, diuretica,
Hartfalen
mineralocorticoidereceptorantagonist
β-blokkers, non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkers, ACE-
Atriumfibrilleren
remmer/ARB, mineralocorticoïdereceptorantagonist
Perifeer arterieel vaatlijden ACE-remmer
Diabetes mellitus ACE-remmer/ARB
Zwangerschap Methyldopa, labetalol, calciumantagonist
Zwarte personen Diuretica en calciumantagonisten
Aangrijpingspunten
- 𝐵𝑙𝑜𝑒𝑑𝑑𝑟𝑢𝑘 = 𝑐𝑎𝑟𝑑𝑖𝑎𝑐 𝑜𝑢𝑡𝑝𝑢𝑡 × 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒 𝑤𝑒𝑒𝑟𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑
o 𝑐𝑎𝑟𝑑𝑖𝑎𝑐 𝑜𝑢𝑡𝑝𝑢𝑡 = 𝑠𝑙𝑎𝑔𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 × 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑐𝑡𝑖𝑒𝑘𝑟𝑎𝑐ℎ𝑡
- Verlagen cardiac output RAAS-remmers
o Slagvolume ↓ diuretica (thiazides)
o Contractiekracht ↓ β-blokkers
- Verlagen perifere weerstand RAAS-remmers
o Arteriole vasodilatatie dihydropyridine calciumantagonisten, α-blokkers
4
