Week 1 Voeding en ziekte-specifieke voeding bij longkanker
Voeding en kanker eiwitbehoefte per patiënt en de hoogte
Voeding en kanker Hoofdstuk 3 Ziekte en behandeling: 1, 2, 4.2, 4.3, 4.6
Kanker omvat een grote en diverse groep ziekten met een zeer verschillend ziektebeloop.
Een gemeenschappelijk kenmerk is de verstoring van de balans tussen celaanmaak en
celafbraak: er worden meer cellen gevormd (celproliferatie) dan er afsterven (apoptose). Bij
sommige vormen staat celgroei op de voorgrond bij andere dat er niet genoeg cellen
afsterven. Kanker ontstaat in drie fases: Initiatieffase, promotiefase en de progressiefase.
Initiatieffase ontstaat er beschadiging aan het DNA. Er ontstaan mutaties. Als de schade aan
het DNA niet wordt hersteld of de beschadigde cellen niet worden opgeruimd begint de
promotiefase. In deze fase ontwikkelt de beschadigde cel zich niet normaal, maar wordt
deze een cel die niet meer lijkt op de gezonde cellen. In de daaropvolgende fase,
progressiefase, neemt het aantal tumorcellen toe en ontstaat uiteindelijk het gezwel of de
tumor. Het is een maligne (kwaadaardige) ziekte. Tumoren bestaan niet alleen uit
kankercellen, maar ook uit tumor stroma, waarin bloedvaten worden gevormd om de cellen
van energie te voorzien.
Verschijnselen en klachten
Sommige vormen van kanker ontwikkelen zich symptoomloos (worden ontdekt door
bijvoorbeeld bevolkingsonderzoek of toeval) en sommige geven klachten en worden
daardoor ontdekt.
Weefselschade en functieverlies
Dit treedt op in organen waar de tumor ontstaat of door druk en doorgroei in de
aangrenzende organen en in de organen waarnaar de tumor metastaseert. De functie van
dit orgaan wordt verstoort.
Vooral nieuw gevormde bloedvaten die de tumor van extra voedingsstoffen te voorzien zijn
vaak slecht van kwaliteit en kwetsbaar. Slechte kwaliteit bloedvaten komt in wisselende en
onvoorspelbare mate voor bij alle tumoren. Het is waarschijnlijk een van de factoren
waardoor gelijksoortige tumoren heel anders groeien of reageren op de behandeling.
,Gevaar voor bloedingen is het grootst in combinatie met beweging bij oppervlakkige tumoren
zoals long of waar steeds eten langskomt in het maagdarmkanaal.
Malaiseklachten
Zoals slechte eetlust (anorexie), aversie (afkeer van bepaalde voedingsmiddelen) en
vermoeidheid worden mede veroorzaakt door stoffen die de tumor produceert en die het
immuunsysteem zelf produceert als reactie op de tumor. Er ontstaat door deze stoffen
metabole ontregeling en daardoor stoornissen in de macronutriënten stofwisseling en
ruststofwisseling.
Gewichtsverlies
Kanker kan leiden tot metabole ontregeling en hierbij worden zowel vetmassa als de vetvrije
massa afgebroken wat leidt tot gewicht en spierverlies. Ook dragen weefselschade,
functieverlies en malaiseklachten bij aan gewicht en spierverlies
Pijn
Pijn ontstaat doordat de tumor drukt op organen en zenuwweefsel en/of door ingroei in
zenuwweefsel ook behandeling kan pijn veroorzaken.
Psychiatrische en psychische problemen
Symptomen zoals depressie, angst, slapeloosheid, sufheid, karakterveranderingen. Ook
emoties zoals woede verdriet en wanhoop. Dit zijn normale reacties op een
levensbedreigende ziekte, maar kunnen abnormale vormen aannemen.
Voeding en kanker hoofdstuk 5
Hoofdstuk 5 Voedingsbehoefte en voedingsadvies
Voor goed voedingsadvies wordt er eerst onderzoek gedaan naar de patiënt zelf. Het is
belangrijk namelijk dat er voedingsadvies op maat wordt gegeven. Vervolgens wordt er
gekeken of de voeding aan specifieke kenmerken moet voldoen, zoals een aangepaste
consistentie of toediening per sonde of infuus.
Voedingsbehoefte
De behoefte aan energie, micro en macronutriënten en vocht. Weinig literatuur beschikbaar
voor kanker patiënten over de micro en macronutriënten.
Er wordt bij de berekening van de behoefte de WHO formule gebruikt (tenzij obesitas dan
H&B). Normaal wordt beweging hierbij opgeteld. Nu zal er een toeslag moeten zijn voor
ziekte, deze ligt meestal tussen de 30-50%. Dit doordat door ziekte met inflammatie de
energiebehoefte stijgt, dit door bijvoorbeeld meer output; braken, diarree etc. en door
chirurgische ingrepen of chemotherapie etc.
Ook kan de behoefte verlaagt zijn door een verminderde lichaamsinspanning. Bij patiënten
met een verder gevorderd stadium is een hogere ruststofwisseling aangetoond dan bij
mensen met een vroeg stadium kanker. Bij verwijdering of remissie van de tumor daalde de
ruststofwisseling weer.
,Ruststofwisseling
Het liefste met goede apparatuur gemeten zoals indirecte calorimetrie, maar soms is dit niet
mogelijk. Dan wordt de WHO of H&B formule
gebruikt. Zie afbeelding rechts:
Er is nog wel veel discussie over welke
formule het beste is, uit onderzoek komt
namelijk dat het bij de helft van de patiënten
afwijkt van de formule. Op groepsniveau lijkt
het betrouwbaar, maar niet op individueel
niveau. De persoonlijke behoefte kan dus
verschillen met de daadwerkelijke behoefte.
Aanpassingen
Er kan ook veel informatie verkregen worden uit de voedingsanamnese. De gebruikelijke
inname van de patiënt geeft ook een beeld van de energiebehoefte. Na vaststelling van de
energiebehoefte past men op geleide van de gewichtsontwikkeling het voedingsadvies over
de energie-inname aan om zo goed mogelijk aan de individuele energiebehoefte te voldoen.
Dit kan later altijd nog aangepast worden en dit moet vaak ook door verandering in klachten
of lichaamssamenstelling.
Naast energiebehoefte is ook de behoefte van eiwit van belang. De eiwitbehoefte is
afhankelijk van de leeftijd, de hoeveelheid vetvrije massa, de lichamelijke activiteit en de
ernst van de ziekte.
Berekening eiwitbehoefte
Er zijn in de literatuur geen duidelijke onderbouwde aanbevelingen speciaal voor kanker.
Waar bij gezonden 0,8g eiwit per kg/lichaamsgewicht wordt aanbevolen, wordt bij kanker
een eiwitinname van minimaal 1,0 g eiwit/kg lichaamsgewicht aanbevolen. Bij toename van
ziekte wordt een hogere behoefte aangehouden. Afbeelding over verhogingen:
Bij de eiwitberekening wordt de BMI gebruikt om over of onderschatting van de eiwitbehoefte
te beperken.
BMI Correctie
<20 Gewicht corrigeren naar het passend
gewicht bij een BMI van 20
, 20-27 Geen correctie
>27 Gewicht corrigeren naar het gewicht
passend bij een BMI van 27
De eiwitbehoefte is gerelateerd aan de vetvrije massa. Het zou dus beter zijn om de
hoeveelheid vetvrije massa van de patiënt te gebruiken dan het BMI. Helaas zijn deze
gegevens niet altijd beschikbaar.
Kwaliteit van eiwit
Hoogwaardig eiwit wordt beter benut voor spieropbouw dan eiwit van lagere kwaliteit. De
kwaliteit van het eiwit in de voeding wordt deels bepaald met hoe snel het eiwit wordt
verteerd door het lichaam. Hoe sneller hoe hoger de kwaliteit van het eiwit.
Ook wordt het bepaald door de samenstelling van de aminozuren. Des te hoger het gehalte
van de essentiële aminozuren hoe hoger de eiwitkwaliteit.
Verdeling over de dag in bolus
Op basis van onderzoeken naar de relatie eiwitinname spieropbouw bij ouderen zijn er
aanwijzingen dat het belangrijk is de eiwitinname over de dag te spreiden. Daarbij lijkt het
van belang om per maaltijd eiwit in bolusvorm te gebruiken: een royale hoeveelheid tegelijk.
Sommige onderzoeksgroepen adviseren om driemaal per dag een maaltijd met 20-30 gram
eiwit per maaltijd (boven de 70 25-30 gram) te gebruiken. Ook zijn er aanwijzingen dat een
bolus eiwit voor het slapengaan de spieropbouw bevordert. Deze onderzoeken zijn
voornamelijk bij gezonde dan wel fragiele ouderen gedaan, daarom is er over de waarde
nog geen aanbeveling bij kanker. Daarom moet gekeken worden met de patiënt of 3 grote
bolussen per dag haalbaar is of dat kleine porties beter zijn.
Verhouding eiwitinname en energie-inname
De eiwitinname kan niet los worden gezien van de energie inname. Voor behoud dan wel
verbetering van de voedingstoestand moet zowel de energie-inname als de eiwitinname
optimaal zijn en is een goede verhouding belangrijk. Bij onvoldoende eiwit, maar voldoende
energie ontstaat er vooral aanmaak van vetmassa wat leidt tot een ongunstige
lichaamssamenstelling.
Vet en koolhydraten
Vet en koolhydraten zijn macronutriënten die vooral dienen als energiebronnen. Wel moet
een minimale hoeveelheid essentiële vetzuren beschikbaar zijn linolzuur en alfa-
linoleenzuur.
Voedingsvezel
De aanbeveling voor vezel is 14 gram per 1000 kcal per dag en het lieft een mix van
oplosbaar en niet oplosbaar.
Vitaminen, mineralen en sporenelementen
Bij kanker is de aanbevolen hoeveelheid net zo hoog als die bij een gezond persoon. Wel
mag er 100% extra vitamines aangeraden worden bovenop de al ingenomen hoeveelheid.
Dit, omdat de inname vaak erg laag ligt. Suppletie mag wel bij aangetoonde deficiënties.
,Vocht
Een gezond persoon heeft een vochtbehoefte van 1500 ml. Dit is ook genoeg bij chemo,
radiotherapie om de afvalproducten van het celverval uit te spoelen. Bij ouderen is de
aanbevolen hoeveelheid 1700 ml.
In een aantal situaties zoals bij chemoradiatie en bij nefrotoxische cytostatica (cisplatine en
carboplatine), bij koorts, en bij blaas- en nierfunctiestoornissen is de vochtbehoefte verhoogt
en wordt minimaal 2000 ml aanbevolen. Ook bij extra verliezen kan een verhoogde behoefte
ontstaan.
Ziektespecifieke voeding
Bij kanker heb je bijvoorbeeld voedingen verrijkt met visolie (omega 3 vetzuren) en
voedingen die effect zouden kunnen hebben op het immuunsysteem, de zogeheten
immunonutritie.
Voeding verrijkt met omega-3-vetzuren
Visolie is rijk aan omega-3-vetzuren. Deze komen vooral uit vette vis. Er is op de markt
sondevoeding en drinkvoeding met extra omega-3-vetzuren verkrijgbaar voor patiënten met
kanker.
Effecten van omega 3-vetzuren bij kanker
Er zijn aanwijzingen dat EPA en DHA een gunstig effect hebben op de immuniteit. Ze
hebben een anti-inflammatoire werking: een remmend effect op de door de tumor
geproduceerde pro-inflammatoire cytokinen. EPA- verrijkte voeding kan een positief effect
hebben op de behandeling van het anorexie-cachexiesyndroom. Het kan de spierafbraak
verminderen, eetlust verbeteren en het lichaamsgewicht verbeteren. Alleen veel te weinig
onderzoek om dit met zekerheid te kunnen zeggen. Vaak in de onderzoeken hebben de
groepen niet de juiste behoefte gehaald of het wel ingenomen, terwijl dat niet de bedoeling
was.
Effecten van omega 3-vetzuren bij specifieke kankerbehandelingen
In twee onderzoeken naar het effect van EPA bij longkankerpatienten lieten zien dat het
verschil in behoud van gewicht en spiermassa en in de energie en eiwitinname ten gunste
was van de groep die EPA-verrijkte voeding innam. Er werd ook een hogere reponse rate op
de chemo gezien en een trend naar een hogere eenjaarsoverleving.
Een review naar het effect van EPA en DHA liet tijdens de chemo een behoud of stijging van
gewicht en spiermassa zien, een betere kwaliteit van leven en fysiek functioneren en een
daling van het C-reactieve proteïne (CRP). In geen van de onderzoeken werden negatieve
effecten van EPA vermeld. De resultaten moeten echter voorzichtig worden geïnterpreteerd.
De onderzoeken zijn namelijk vaak in kleine groepen afgenomen, er is geen vermelding
waarom mensen uitvallen en het is niet dubbel geblindeerd. Er is meer onderzoek nodig.
Platinum-induced fatty acids (PIFA’s) en chemotherapie)
Er kunnen ook negatieve effecten gevonden worden bij het gebruik van visolie en
chemotherapie. Een muizenonderzoek liet zien dat kankercellen minder gevoelig worden
voor chemo, wanneer zij PIFA’s in hun bloed hebben. PIFA’s zijn stoffen die in visolie en
supplementen van visolie zitten. Een hoog gehalte PIFA’s in het bloed maakt chemotherapie
minder werkzaam. In dit onderzoek kwam naar voren dat alleen toevoeging van EPA geen
effect had op de chemoresistentie van platines bevattende chemo, maar toevoeging van
visolie wel. Echter moet hier ook nog veel onderzoek naar gedaan worden. Uit
veiligheidsoogpunt is het advies 24 uur voor en 24 uur na de chemotherapie geen visolie
, supplementen of vette vis te gebruiken. Dit geldt alleen voor patiënten die met irinotecan en
platina bevattende chemotherapie zoals cisplatine en oxaliplatin worden behandeld.
Dosering omega 3-supplementen
De optimale dosering om gunstige effecten van visolie te kunnen verwachten is 2 gram EPA.
Voor drinkvoeding verrijkt met EPA moet er minimaal 3 flesjes per dag gedronken worden
voor 3 weken lang. Vaak is dit niet mogelijk voor de patiënt.
Immunonutritie
Hiermee wordt medische voeding aangeduid die bestaat uit een combinatie van de
basisvoedingsstoffen aangevuld met stoffen die een positieve invloed zouden hebben op het
immuunsysteem. Bestaat uit glutamine, arginine (beide aminozuren) nucleotiden
(bouwstenen DNA en RNA), antioxidanten en omega-3 vetzuren. Er is veel discussie over
de werkzaamheid en de veiligheid van deze stoffen.
Glutamine
Een semi-essentieel aminozuur (bij normale omstandigheden kan je lichaam dit zelf maken).
Glutamine speelt een rol bij de eiwitsynthese en bij de afweer tegen infecties. Het vormt een
belangrijke stikstofbron en energiebron voor de snel delende cellen zoals darmcellen en
cellen van het immuunsysteem.
Er zijn aanwijzingen dat de behoefte bij kanker verhoogd is. Glutamine lijkt een positief effect
te hebben op het behoud van de darmintegriteit, de immunologische afweer, de
postoperatieve mortaliteit en de opnameduur. Glutamine zou de ernst en de duur van
stomatitis (mondslijmvliesontsteking) na chemotherapie en na bestraling mogelijk kunnen
verminderen.
Echter bij ernstig zieke intensive care patiënten die worden beademd zijn ook schadelijke
effecten aangetoond bij het voorschrijven van glutamine. Uit een aantal goede onderzoeken
blijkt dat bij de patiënten die extra glutamine kregen, evenveel infecties optraden maar dat zij
een hogere zesmaandenmortaliteit hadden dan de patiënten uit de controlegroep.
Arginine
Is ook een semi-essentieel aminozuur. Argininesuppletie zou het optreden van
postoperatieve infecties kunnen verminderen, maar er zijn ook bevindingen gerapporteerd
dat arginine bij ernstig zieke patiënten de moraliteit juist zou kunnen verhogen en om die
reden niet is aan te bevelen bij patiënten met sepsis (infectie waar het lichaam heel heftig op
reageert). Toepassing bleek namelijk een verhoogde mortaliteit te veroorzaken. Daarom
wordt gebruik hiervan afgeraden bij patiënten met sepsis en multiorgaanfalen.
Advies over immunonutritie
Er is onvoldoende reden om immunonutritie routinematig te adviseren in de
voedingsbehandeling van patiënten met kanker. Veel theorie over positieve effecten, maar
ook tegenstrijdige theorie met hogere mortaliteit. Vaak zijn de onderzoeken niet goed
opgezet. Vooral belangrijk dat het bij septische patiënten wordt ontraden.
Voedingsadvies
Voedingsadvies op maat is erg belangrijk bij kankerpatienten.
Voeding conform berekende behoefte
Wat heeft de patiënt nodig om de voedingsbehoefte te kunnen dekken. In de praktijk is er
vaak sprake van een eiwitverrijkt en/of energieverrijkt dieet. De energiebehoefte is vaak niet
verhoogt van de patiënt in verhouding tot voor de kanker. Toen had de patiënt meer
