Respiratie Advanced 34
pp Respiratoire insufficiëntie (falen)
Toestand waarin het respiratoir systeem er niet in slaagt correcte gasuitwisseling te doen.
• Oxygenatie • Eliminatie CO2 • Of beide
Grenswaarden:
• PaO2 < 8 kPa (60 mmHg) en/of • PaCO2 > 6 kPa (45 mmHg)
Respiratoir systeem (longen)
• Ventilatie (pompfunctie) →
• Gaswisseling
∟→
Hypercapnie
• Hyper = te veel, kapnos = rook
• Alveolaire ventilatie: At steady state, the rate of carbon dioxide production by the tissues is constant
and equals the rate of carbon dioxide elimination by the lung.
Oorzaken respiratoire insufficiëntie type II
• Toename CO2 productie bijv. inspanning, koorts, sepsis en brandwonden
• Toename dode ruimte bijv. COPD
• Onvoldoende ventilatie bijv. bij afname ademprikkel, te weinig kracht, verkleinde longvolume, uitputting.
Ventilatie:
• Het vervangen (verversen) van lucht in een bepaalde ruimte
• TV: 6-8 ml/kg ILG = ademvolume (in rust)
o ILG mannen = lengte -100
o ILG vrouwen = lengte - 105
• Volwassenen in rust gemiddeld 0.5L
Alveolaire ventilatie = TV – dode ruimte (geschat 150 ml)
,Ademprikkel
Afname van de ademprikkel:
• Depressie van het respiratoire centrum door
drugs, morfine en barbituraten.
• Ziektes aan de hersenstam en encefalitis.
• Ruggengraat verwondingen/ziektes en
poliomyelitis.
• Beïnvloeden van de middenrifzenuwen of het
leveren van de intercostale spieren.
EBP: ARDS: 16 uur op de buik per dag en 8 uur
volledig verslappen.
Beleid: Inhalatie via Nitric Oxide kan de ventilatie
verbeteren, vaak ter overbrugging van de ECMO (v-
v ECMO) deze neemt de functie over van de longen.
pp COPD en Astma
Astma:
• Chronische ontsteking in de luchtwegen;
• Verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen en (plotse) aanvallen van kortademigheid (dyspneu);
• Aanval tgv inademen: tabaksrook, parfum, bak- en braadluchten, mist en koude lucht;
• Ook inademen van huisstofmijtdeeltjes, pollen en huidschilfers van dieren;
• 80% allergie.
• Precieze oorzaak van astma is niet duidelijk
• Rol omgevingsfactoren?
• Erfelijke aanleg speelt een rol.
• Op jonge leeftijd meer mannen en op oudere leeftijd meer vrouwen.
Vernauwing luchtwegen is omkeerbaar, reversibiliteit in longfunctie (diagnose astma).
COPD:
• Chronic obstructive pulmonary disease
o emfyseem;
o Chronische bronchitis;
• Oorzaak:
o Roken! Irritatie luchtwegen (bronchi) door toxische
stoffen → chronische ontsteking
veroorzaken/onderhouden;
o Ongeveer 15% → langdurige blootstelling giftige
stoffen en/of kleine stofdeeltjes bijv. uitlaatgassen,
chemische stoffen of koken op fossiele
brandstoffen in slecht geventileerde ruimte;
o Bij sommige mensen is COPD het gevolg van
langdurig meeroken met anderen;
o Niet (geheel) omkeerbare luchtwegobstructie;
o Indeling GOLD criteria (Global initiative for Obstructive Lung Disease);
⬧ I-IV, nu A/B/C/D → gebaseerd op longfunctie en exacerbaties
• Niet te genezen, progressief;
• Incidentie: 2% bevolking;
• Leeftijd >40 jaar (aantal pack-years);
• Belangrijkste oorzaak van sterfte (WHO: 4de sterfteoorzaak).
,ACOS = astma COPD overlap syndrome
• Nieuwe ziektebeelden sinds enkele jaren;
• Nog veel lopend onderzoek;
• Patiënten met kenmerkend van beide ziekten;
• Behandeling door longarts, eventueel
gespecialiseerd longarts.
• Astma en COPD: ziekte van de luchtwegen
(bronchi)
• Luchtwegen vernauwd door:
o Afgenomen doorgankelijkheid van de
luchtwegen tgv aanspannen spiertjes
rondom de luchtwegen tgv prikkels;
o Chronische ontstekingsproces: zwelling
van slijmvlies (de binnenbekleding) van
de luchtwegen en toename van
slijmproductie in de luchtwegen.
COPD: later ook destructie van alveoli
(longblaasjes).
Klachten en exacerbatie:
• Kortademigheid, bij inspanning later ook in • Slijm;
rust; • Bij astma: in aanvallen, klachten vrije
• Piepen; perioden;
• Hoesten; • Bij COPD: meer chronisch
o Bij exacerbatie:
⬧ Toename klachten;
⬧ Wordt moe, kan niet meer slapen;
⬧ Eventueel hoofdpijn in de ochtend.
Lichamelijk onderzoek
• Verlengd experium: experium duurt langer • Dyspneu: lengte van zinnen, neusvleugelen,
dan inspirium rechtop zitten.
• Zachter ademgeruis • Cyanose nagels en lippen;
• Oedeem enkels.
Aanvullend onderzoek
• Thoraxfoto: met name voor complicaties • Longfunctie: FEV1 = een-seconde-waarde
• CT-thorax: soms voor emfyseem • EHBO: peakflow
• Bloedgas is normaal in het algemeen
o Hypoxie (veel verlies van alveoli)
o Hypercapnie en hypoxie (nog meer verlies van functionerend alveoli)
Verloop van complicaties bij COPD:
• Verlies van longfunctie, hierdoor dalende inspanningstolerantie;
• Exacerbaties;
• Cor pulmonale;
• Co-morbiditeit: cardiovasculaire aandoeningen, gastro-oesophagale reflux, osteoporose, longkanker,
DM, cognitieve stoornissen, drukulcera, anemie, angststoornis en/of een depressieve stoornis, delier of
insomnia.
• Rolstoel afhankelijk en )2 thuis, nachtelijke non-invasief beademing thuis?
• Longfunctie correleert niet met kwaliteit van leven!
• Longfunctie is slechte predictor voor beademingsverloop
, • Acute beademingsindicatie is niet alleen een slecht bloedgas, maar ook kliniek en verwachting.
• NVALT richtlijn NIV bij acute exacerbatie COPD.
Behandeling:
• Astma: saneer allergische prikkels • Taai sputum verdunnen;
• COPD: stop met roken;
• Medicatie gericht op vernauwde, ontstoken luchtwegen middels:
o Inhalatie, eventueel oraal of IV
• Hoe meer obstructie verslechtering, hoe meer haast!
o Uitputting → patiënt.
• Luchtwegverwijders bijv.:
o Salbutamol werking 4-6 uur o SEH/IC: combivent verneveling!!
o Salmeterol werking ongeveer 12 uur o Theofylline: oraal of IV werking bij COPD?
o Ipatropiumbromide
• Ontstekingsremmers: inhalatie steroïden werken na paar dagen! Bijv. flexotide of beclometason.
Steroïden oraal of IV werken ongeveer 6 uur;
• Slijmoplossers werken hoogstens als • Antibiotica bij bacteriële infecties;
verneveling; • Macroliden: rol nog onduidelijk.
Beademing
• Beademing is een overbrugging bij uitputting, uitrusten terwijl de luchtwegen weer wat “opengaan”;
• COPD: non-invasieve beademing eerste keus!;
• COPD beademen op symptomen, met name uitputting, niet alleen op bloedgassen;
• Bloedgas toont meestal een acute respiratoire acidose met hoog pCO2 en laag pH. Hierbij vaak een
verlaagde pO2. Soms hoog BE.
• Loskomen van de beademing kan een moeizaam proces zijn.
Invasieve beademing
• Astma: hoge drukken i.v.m. sterke bronchusvernauwing/spasme bronchus verwijt: drukken lager;
• COPD: denk aan verlengd experium! I:E ratio ‘airtrapping”;
o Airtrapping: loskoppelen van de beademing en op de borstkasdrukken om de longen leeg te krijgen
daarna weer aankoppelen. Om de expiratie tot de O lijn te krijgen, I:E ratio expiratie verlengen of
ademfrequentie aanpassen.
• Niet algemeen: extracorporale verwijdering van CO2.
(Chronische) Non-invasieve beademing bij COPD.
• Doel:
o De respiratoire acidose verminderen; o Complicaties voorkomen en/of
o Ademfrequentie verlagen; behandelen.
o Kortademigheid bestrijden;
• Centrum voor thuisbeademing Rotterdam;
• Doel: afname klachten, betere CO2 gedurende nacht, betere inspanningstolerantie opbouwen,
revalidatie, minder exacerbaties, minder opnames, “bridge to transplant”.
• Consult op IC, via poli.
Gold classificatie is afhankelijk van de FEV.