Inhoudsopgave
Module 1 – Solidariteit, collectieve financiering & schaarste in de zorg .......................................................... 2
1a – Financiering & Ontwikkeling van de zorguitgaven in Nederland ............................................................ 2
1b – Stijgende zorguitgaven: oorzaken en gevolgen ........................................................................................ 6
1c – Uitgavenbeheersing en kiezen in de zorg ................................................................................................ 13
Module 2 – Perfecte markten & economisch kortzichtig consumentengedrag .............................................. 17
2a – Marktwerking en prijsmechanisme ......................................................................................................... 17
2b – Tekortkomingen vraag naar gezondheid & zorg .................................................................................... 22
2c – Elasticiteiten ............................................................................................................................................. 27
Module 3 – Marktfalen door externaliteiten en asymmetrische informatie & perfecte marktwerking .......... 29
3a – Imperfecte marktwerking ........................................................................................................................ 29
3b – Overheidsingrijpen op zorgmarkten en overheidsfalen ......................................................................... 33
3c – Perfecte marktwerking als theoretisch ideaalbeeld ............................................................................... 39
Module 4 – Marktfalen door misbruik van dominante marktpositie .............................................................. 51
4a – Monopolie: deel 1 .................................................................................................................................... 51
4b – Monopolie: deel 2 .................................................................................................................................... 58
4c – Monopsonie .............................................................................................................................................. 62
4d – Monopolistische concurrentie & oligopolie ............................................................................................ 66
Module 5 – Het nut van de vraag naar verzekeringen ................................................................................... 70
5a – Nut en basisprincipes van verzekeren ..................................................................................................... 70
5b – De vraag naar verzekeringen .................................................................................................................. 74
Module 6 – Marktfalen op de zorgverzekeringsmarkt ................................................................................... 85
6a – Marktfalen op de zorgverzekeringsmarkt: Moral hazard ...................................................................... 85
6b - Marktfalen op de zorgverzekeringsmarkt: Adversed selection .............................................................. 89
Werkgroep 1 – Stijgende zorguitgaven .......................................................................................................... 93
Werkgroep 2 – Elasticiteiten en overheidsingrijpen in de zorg ..................................................................... 102
Werkgroep 3 – Dominante marktposities .................................................................................................... 113
Werkgroep 4 – Verzekeringen en marktfalen op (zorg)verzekeringsmarkten ............................................... 124
, Module 1 –
Solidariteit, collectieve financiering & schaarste in de zorg
1a – Financiering & Ontwikkeling van de zorguitgaven in Nederland
Bruno Bruins: “De waarde van een mensenleven is oneindig, maar het budget is dat niet.”
De economie houdt zich bezig met het kenmerk of het probleem van schaarste: De
behoeften zijn onbeperkt, terwijl de (productie)middelen schaars zijn. Op het moment dat er
sprake is van schaarste, moeten er keuzes gemaakt worden. De economische wetenschap
schetst deze scenario’s en opties en maakt afwegingen helder. Vervolgens is het aan de
politiek om aan de hand van deze afwegingen keuzes te maken.
Financiering van de Nederlandse gezondheidszorg:
De Nederlandse gezondheidszorg is vrijwel volledig collectief gefinancierd met solidariteit als
grondslag. Een stelsel hoofdzakelijk gebaseerd op solidariteit met financiering op basis van
verplichte premies (de nominale- en inkomensafhankelijke premies voor de Zvw en de Wlz).
Dit zijn geoormerkte premies (= mét specifieke bestemming). Daarnaast is er voor een klein
gedeelte ook sprake van financiering via ongeoormerkte belastingen (= zónder specifieke
bestemming).
Het huidige Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op 3 internationale principes:
1. Toegang tot zorg voor iedereen;
2. Solidariteit via een voor iedereen verplichte en toegankelijke zorgverzekering;
3. Goede kwaliteit van zorg.
Private goederen Collectieve voorzieningen
Beslissen, betalen en genieten vallen samen. Iedereen betaalt, ongeacht (de mate van) het gebruik van
het product of de dienst.
De consument heeft de vrijheid om zelf te beslissen Weinig vrijheid voor de consument bij gezondheidszorg
over de aanschaf van een product of dienst. vanuit politieke keuze: angst voor ongewenste tweedeling.
Oftewel angst dat alleen de risicogroepen betalen voor het
budget in de gezondheidszorg. Hiermee komen de
genoemde internationale principes in gevaar.
De consument betaalt uit eigen portemonnee het Financiering via verplichte premies (geoormerkt). Hierbij
volledige bedrag van het product of de dienst. Hier staat de besteding van het bedrag vooraf vast. Daarnaast is
staat tegenover dat het product of de dienst van er ook sprake van belastingen (ongeoormerkt). Hierbij staat
jou is en je volop kan genieten van de voordelen de besteding van het bedrag niet voorafgaand vast, maar
die dit product of deze dienst biedt. moet verdeeld worden over verschillende specifieke zaken.
Denk hierbij aan infrastructuur, defensie, onderwijs, milieu
en dus ook gezondheidszorg.
Voorbeeld: Aanschaf nieuwe laptop Voorbeeld: Gezondheidszorg
, Algemene definitie zorguitgaven = Omzet van zorgaanbieders, maar ook alle uitgaven
aan medicijnen en hulpmiddelen.
We onderscheiden in de literatuur 3 belangrijke verschillende definities:
Centraal Bureau voor Ministerie voor Organization for Economic Co-
Statistiek (CBS) Volksgezondheid, operation and Development
Welzijn en Sport (VWS) (OECD)
Zowel privaat- als Alleen collectief Internationaal geldt een definitie
collectief gefinancierde gefinancierde uitgaven op basis van internationaal
uitgaven aan aan gezondheidszorg. In vergelijkbare eigen definities als
gezondheidszorg de Rijksbegroting is dit gevolg van een
het uitgavenplafond zorg samenwerkingsverband van
(voorheen: Budgettair ontwikkelde Westerse landen die
Kader Zorg) van elkaar proberen te leiden
m.b.t. beleid en economie en dus
ook de gezondheidszorg
Als gekeken wordt naar de ontwikkeling van de zorguitgaven, kun simpelweg worden
gekeken naar: “Hoe veel euro geven we ieder jaar uit aan zorg? En: “Hoe ontwikkelt zich dat
over de tijd?” Maar dat is niet de juiste manier waarop je naar ontwikkelingen door de tijd
kijkt, je houdt ook rekening met een stijging in welvaart. Als het nationaal inkomen van
Nederland stijgt, is het logisch dat we in termen van euro’s meer geld uitgeven aan bepaalde
vormen van zorg.
We willen dus weten hoe groot is het aandeel van die uitgaven van gezondheidszorg in
termen van ons nationaal inkomen → Hiervoor gebruiken we de zorgquote.
Zorgquote = De zorguitgaven als % van het Bruto Binnenlands Product
Hoe hoger de zorgquote Hoe meer geld we van ons inkomen aan zorg besteden
Hoe lager de zorgquote Hoe minder geld we van ons inkomen aan zorg besteden
, In bovenstaande bron van het Centraal Plan Bureau (CPB) zijn de collectieve zorguitgaven in
kaart gebracht. Hieruit blijkt een (forse) toename van 1% → 10% van de collectieve
zorguitgaven (1950 – 2020).
Wat betekent een toename van collectieve zorguitgaven in termen van (grote) voordelen?:
Oorzaak Grotere, ruimere collectieve zorgverzekeringen. Denk aan de Wlz en de curatieve zorg.
Gevolg Sterke toename van de toegankelijkheid van de zorg in deze periode.
Maar de vraag is: ‘Kunnen we de zorguitgaven zo laten blijven laten groeien?’ ...
In de afgelopen jaren is er veel gebeurd om de groei van de zorguitgaven af te vlakken. De
toenmalige minister Schippers heeft in onderstaande afbeelding met beleidsmaatregelen
laten zien dat de groei is afgevlakt. Als er niets was gedaan in beleidstermen dan was die lijn
doorgetrokken.
Een vergelijking van de zorguitgaven als percentage van het bbp (rechter-as) en de
vergelijking van de zorguitgaven per hoofd van de bevolking in Amerikaanse $ (linker-as)
In onderstaande afbeelding is te zien dat de Verenigde Staten een uitbuiter is van de zorg. –
Dit betekent niet dat Amerikanen gezonder zijn of langer leven, integendeel, daar zijn
andere problemen aan de hand. – Nederland behoort ook tot de landen waar relatief veel
aan gezondheidszorg wordt uitgegeven, maar anders dan veelal wordt gedacht, staan wij
niet op de tweede plaats. Er is een groep landen die min of meer vergelijkbare hoeveelheden
geld aan gezondheidszorg uitgeeft. In elk van die landen is de vraag van de
(on)betaalbaarheid van de gezondheidszorg een belangrijk beleidsstuk.
,Uitgavenplafond zorg (voorheen: Budgettair Kader Zorg)
Sinds 1994 worden er in iedere kabinetsformatie, het begin van een regeerperiode,
afspraken gemaakt tussen coalitiepartijen over beschikbare ruimte voor collectieve
financiering van de gezondheidszorg. Hierbinnen wordt nog onderscheid gemaakt tussen de
bruto- en de netto-zorguitgaven. Het verschil hiertussen is wat er nog uit eigen zak betaald
moet worden, bijvoorbeeld in de vorm van het eigen risico. Als in die kabinetsperiode blijkt
dat de minister van VWS meer geld uitgeeft dan van tevoren is begroot, dan moet die
minister maatregelen nemen.
In 2020, voorafgaand aan de coronacrisis en alles wat daaropvolgend is uitgekomen, werden
de bruto zorguitgaven begroot op een collectief gefinancierd bedrag van €82.200.000.000.
(27% van de totale uitgaven Rijksoverheid in 2020). Denk hierbij aan: Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (WMO), Wet Langdurige zorg (WLZ), Zorgverzekeringswet, Jeugdwet en alle
andere zorg die behoort tot het domein van die collectief gefinancierde zorg.
Sociale zekerheid is altijd de grootste kostenpost. Denk hierbij aan de uitgaven aan
uitkeringen voor werkloosheid, bijstand, arbeidsongeschiktheid. Kort daarop volgt de
gezondheidszorg, vervolgens is er een gat en daarna komen alle andere uitgavenposten. Zie
onderstaande afbeelding.
Onderstaande afbeelding is ieder jaar met aangepaste cijfers te vinden in de begroting van
VWS. Uit de begroting (2020) blijkt dat de gemiddelde Nederlandse volwassene €5.528 aan
zorguitgaven (voornamelijk premies) heeft besteed:
Nominale premie (Zvw)
Inkomensafhankelijke bijdrage (Zvw)
De premies voor de Wlz
De eigen betalingen (= relatief kleine kostenpost internationaal gezien)
Belastingen
Zorgtoeslag (= negatief getal, tegemoetkoming voor lagere inkomens)
,1b – Stijgende zorguitgaven: oorzaken en gevolgen
Als je kijkt naar de voorspellingen voor de komende 20 jaar dan is door het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS)
voorspeld dat de zorguitgaven sterk zullen stijgen. In onderstaande afbeelding zien we de
voorspellingen van de zorgtuitgaven vanaf 1975 - 1940 in miljarden euro’s per jaar.
Wanneer de overheid niet ingrijpt, zullen de zorguitgaven in 2040 verdubbeld zijn.
, Oorzaken voor de sterke stijging van de zorguitgaven:
Met zowel betrekking op de vraag naar zorg als het aanbod van de zorg.
Vraagkant van de zorgmarkt (6 factoren):
Welvaartsstijging Mensen blijken wanneer zij meer te besteden hebben,
meer geld voor zorg te willen uitgeven.
Het CBS neemt aan dat een verbetering van het reële
inkomen met 1% meebrengt dat ook de vraag naar zorg
met 1% groeit.
Vergrijzing en stijgende levensverwachting De vergrijzing en de stijging van de levensverwachting
stuwt de vraag naar zorg op doordat ouderen in
verhouding een groter beroep op zorgvoorzieningen
doen.
Het aandeel van de ouderen (65-plussers) neemt in de
totale bevolking al enkele tientallen jaren toe als gevolg
van de stijging van de levensverwachting en de daling
van het geboortecijfer (de ‘pildip’). Sinds kort versnelt
deze ontwikkeling doordat de babyboomgeneratie de
pensioengerechtigde leeftijd bereikt.
Voortschrijdende medicalisering Er is sprake van een voortschrijdende medicalisering
van het dagelijks bestaan. Steeds meer klachten en
problemen worden gezien als aanleiding voor een
bezoek aan de dokter.
Steeds hogere eisen van consumenten Consumenten vinden dat ze tot het einde van hun
leven recht hebben op een zo goed mogelijk verzorgd
bestaan, zonder pijn en lichamelijke ongemakken en
stellen dan ook steeds hogere eisen aan het
zorgaanbod.
Verandering epidemiologie Ziekten die voorheen dodelijk waren, zijn tegenwoordig
mee te leven en hebben zichzelf daarmee ontwikkeld
tot chronische ziekten.
Prijsongevoelige vraag door grotendeels collectieve Normaal gesproken neemt de vraag naar een in
financiering verhouding duurder geworden product af. De vraag in
Nederland wordt minder afgeremd door eigen
bijdragen van het zorggebruikers dan in veel andere
landen het geval is omdat deze relatief gering zijn. Dat
wil zeggen dat wanneer mensen verplicht tegen sociale
ziektekosten zijn verzekerd, terwijl eigen betalingen bij
het gebruik van zorg nauwelijks een rol spelen, loopt de
vraag evenwel niet terug ook al wordt de zorg in
verhouding tot andere producten steeds duurder. De
premie van de ziektekostenverzekering gaat hierdoor
voor iedereen weliswaar extra omhoog, maar op het
moment dat zij zelf zorg nodig hebben, voelen
verzekerden geen prikkel om hun eigen zorggebruik te
verminderen.
, Aanbodkant van de zorgmarkt (4 factoren):
Voortgang medische wetenschap en -techniek Innovaties drijven de kostprijs van de zorg op doordat er
steeds meer mogelijkheden zijn om zieke mensen te helpen en
om de kwaliteit van het leven te verhogen. De prijs van
technisch geavanceerde apparatuur en de nieuwste
medicijnen is in de regel echter hoger.
Informatievoorsprong van zorgaanbieders Dit brengt risico op aanbodgeïnduceerde vraag met zich mee.
Dat wil zeggen dat zorgaanbieders over het algemeen
beschikken over meer informatie dan zorggebruikers en hun
zorgverzekeraar (= principaal-agent probleem) en hierdoor
kunnen zij tot op zekere hoogte hun eigen omzet bepalen en
daarmee de kosten van verleende zorg.
Machtspositie van zorgaanbieders bij Doordat de overheid en de medisch specialisten jarenlang een
tariefsonderhandelingen a.g.v. (kunstmatige) rem hebben gezet op de opleidingscapaciteit hebben sommige
schaarste groepen zorgaanbieders, vooral vrijberoepsbeoefenaren
hadden in het verleden, een sterke positie bij
tariefonderhandelingen met de overheid en de
zorgverzekeraars.
Lage productiviteitsontwikkeling in de zorg Volgens Baumol is de ontwikkeling van de productiekosten per
(Baumol’s cost disease (1967)) eenheid product afhankelijk van 2 zaken: het beloop van de
reële arbeidskosten (reële loonstijging + groei van de
arbeidsproductiviteit) en het beloop van de materiaalkosten.
In de zorg kan de arbeidsproductiviteit minder hard
stijgen dan in andere deelsectoren van de economie,
omdat mensen niet gemakkelijk vervangen kunnen
worden door bijvoorbeeld computers en robotica
(automatisering) die de kosten verlagen. Een
marktconforme loonontwikkeling, die nodig is om de
zorg voldoende aantrekkelijk te houden om in te
werken, maakt de zorg in vergelijking met andere
sectoren in de economie dus duurder (een relatief
sterke toename van de arbeidskosten per eenheid
product).
De zorg wordt dus verhoudingsgewijs steeds duurder,
terwijl de vraag naar zorg niet afneemt (zoals je dit in
andere sectoren wel verwacht als de prijs stijgt).
Hierdoor worden de zorguitgaven opgedreven.
,RIVM kijkt prospectief naar ontwikkelingen door de tijd (2015-2040):
CBS kijkt retrospectief naar ontwikkelingen door de tijd (2015-1972):
In onderstaande afbeelding is met de onderste, lichtroze lijn weergegeven hoe het zou zijn
als de zorgkosten constant waren gebleven met één verschil: dat de zorgkosten zouden
meegroeien met de bevolkingsgroei. Kortom: het effect van vergrijzing geïsoleerd.
Met de bovenste, donkerroze lijn is de ontwikkeling van de daadwerkelijke zorgkosten
weergegeven. Het verschil daartussen, het lichtroze oppervlak, is dus de groei van de
zorguitgaven die komt door andere factoren dan de vergrijzing.
Conclusie: vergrijzing heeft een effect (33,33%, maar andere factoren zoals technologische
ontwikkelingen en medicalisering zijn nóg belangrijker (66,66%).
, Zorg- versus marktsector met behulp van de kostenziekte van Baumol:
Wanneer gekeken wordt in termen van kosten, worden uitkomsten uitgedrukt in negatieve
getallen. Wanneer er in termen van productie wordt gekeken, wordt hiermee het
tegenovergestelde bedoeld en daarom worden uitkomsten voornamelijk uitgedrukt in
positieve getallen.
Dus de belangrijkste elementen van de kostenziekte van Baumol in het kort:
Arbeidsproductiviteit in de zorg neemt minder snel toe dan in andere deelsectoren.
Marktconforme loonstijging is nodig om het werken in de zorg voldoende aantrekkelijk te
houden.
Zorg wordt verhoudingsgewijs steeds duurder (= relatief sterke toename van de
arbeidskosten per eenheid product).
Mogelijke beleidsopties?
Geen loonstijgingen in de zorg?
Technologische innovaties?
Afremmen van de vraag met hogere eigen betalingen?
Kanttekening bij de kostenziekte van Baumol:
Productiviteit zorgsector lastig te meten: Aantal operaties? Aantal patiënten?
Geen rekening gehouden met kwaliteitsverbetering.
