Samenvatting BLOK Groen
BLOK groen Week 1: Dyspneu, hoesten en gestoord bewustzijn (collaps, delier)
80 gesloten vragen
HC1 Kwaliteit en veiligheid: basisbegrippen
- Kwaliteit van zorg (KvZ) = doing the right thing at the right time in the right way for the right person and having the best results possible→ breed.
o Dimensies:
▪ Effectiviteit = optimale resultaten volgens meest recente inzichten (evidence based richtlijnen en protocollen)
▪ Patiëntgericht = samen met de pt tot individuele optimale keuzes komen.
▪ Tijdigheid = korte wachttijden & snelle doorlooptijden.
▪ Veiligheid = hygiëne, medicatiegebruik, tijdig handelen (prioriteiten stellen).
▪ Efficiency= kwaliteit leveren tegen zo laag mogelijke kosten.
▪ Gerechtvaardigd = zorg beschikbaar voor iedereen, geen sociaal economische verschillen, billijkheid van medische interventies.
o Basis van KvZ: transparantie, patiëntveiligheid, verbeteren, leren van fouten, medisch leiderschap→ artsen hebben professionele
verantwoordelijkheid voor (continue) verbeteren van zorg (kwaliteitswet zorginstellingen).
o Fouten:
▪ Veiligheidsmanagementsysteem (VMS): incidenten met thema’s van wondinfecties tot sepsis binnen de zorg te voorkomen →
vermijdbare schade is gedaald→ normaal: 5,7% onbedoelde schade & 2,6% vermijdbare schade.
▪ Swiss cheese model = aspecten die betrokken zijn bij het voorkomen van fouten, omdat een incident meerdere factoren als
oorzaak heeft: onveilig handelen persoon zelf, onveilige supervisie, invloeden uit organisatie, voorwaarden voor onveilig
handelen.
▪ Never events = incidenten die compleet te voorkomen waren→ serieus geweld of dood→ je wilt dat dit nooit gebeurt.. Bijv.
biopsie van verkeerde borst, botox injectie ipv zenuwblokkade, adenoïden verwijderd wanneer dat niet de bedoeling was,
cytoscopie bij verkeerde pt, besnijdenis ipv cytoscopie, onderzoek naar verkeerde orale cyste.
▪ Always events = aspecten vd patiëntervaring die zo belangrijk zijn voor pt/ families dat zorgverleners deze consistent en
betrouwbaar uit te voeren voor elke patiënt, elke keer → vaak belofte die wordt gehouden→ je wilt dat dit altijd gebeurt. Bijv.
ptidentificatie, aandacht voor de pt en adequate zorg.
▪ Er is iets niet goed gegaan in de patiëntenzorg
1. De zorg is goed gegaan (echter met onbedoelde/ ongewenste uitkomst) → complicatie.
2. De zorg is (mogelijk) niet helemaal goed gedaan → incident of calamiteit
o Safety-1 = richt zich op wat er fout gaat → huidige werkwijze
1
, o Safety-2 = richt zich op wat goed gaat.
o Healthcare Access and Qualitey Index (HAQ) = index die kijkt naar de mortaliteit in het land, gecorrigeerd voor de leeftijd en het risico op
bepaalde aandoeningen → best in West-Europa, maar ook wereldwijde verbetering.
o Kosten vs effectiviteit = hoeveel een land uitgeeft aan de zorg tov de kwaliteit van zorg die hiermee behaald wordt → NL beste van Europa.
HC2 & 3 Dyspneu huisarts & internist
- Casus 1: Mevr. De Vries is een 80-jarige mevrouw die nog zelfstandig woont. Sinds 3 dagen heeft zij last van benauwdheid bij het traplopen en is ze
wat verkouden. Ze vraagt zich af hoe ze er zo snel mogelijk vanaf kan komen.
o Dyspneu= subjectieve sensatie van een abnormale en onaangename gewaarwording van de ademhaling → kortademigheid, benauwdheid
of ademnood. NIET per definitie gerelateerd aan verlaagde saturatie en/of verhoogde AF, omdat iemand aan de afwijkende waarde kan
wennen (goed voelen met saturatie van 88%, maar ook kortademig bij saturatie van 96%).
▪ Saturatie koppelen aan ademhaling: saturatie laag (<93%) en AF ook → probleem, want lichaam kan niet compenseren.
▪ Epidemiologie: incidentie 23 per 1000 pten per jaar → piek op jonge (luchtwegen kleiner, BWLI: kinderopvang) & oude leeftijd
(COPD, hartfalen): afweer↓
• 7% van alle presentaties in UMC Utrecht zijn pten met dyspneu: >80% verwezen pten, weinig aanlopers
• Diagnose afhankelijk van specialisme
• V: bronchitis, hartfalen, BWLI, astma/COPD, hyperventilatie
• S: pneumonie, longfibrose, laryngitis/ epiglottis
• Z: longembolie, pneumothorax, atelectase, maligniteit
▪ DD: zenuwstelsel, cardiaal, verminderde ademexcursies, overig.
• Pulmonaal: luchtwegen & andere delen longen
o Obstructie van luchtwegen:
▪ Obstructie hogere luchtwegen: epiglottis, struma, laryngitis subglottica (pseudokroep), insectenbeet
▪ Obstructie lagere luchtwegen: COPD, astma bronchiale, bronchitis, corpus alienum
▪ Obstructie anders: maligniteit, allergische reactie, angio-oedeem bij medicatie (ACE-remmer)
o Restrictie/ longparenchym: longoedeem, pneumonie, maligniteit, longfibrose/ interstitiële longziekte,
pneumothorax
o Longvasculatuur: embolie, pulmonale hypertensie
o Pleura: pleuritis (maligniteit, infectieus), pleura-effusie, pneumothorax
• Cardiaal: acuut myocardinfarct/ ischemie, hartritmestoornissen (atriumfibrilleren), harttamponade, hartklepafwijking,
aortadissectie, hartfalen (agv infarct, kleplijden, cardiomyopathie, ritmestoornissen, tamponade of (myo)pericarditis)
• Verminderde ademexcursie: pijn, obesitas, zwangerschap, huidafwijkingen (sclerodermie), skeletafwijkingen (ribfractuur,
contusie thorax, fladder thorax), distensie abdomen (ileus, ascites, obesitas, vergrote (tumor) lever/milt).
2
, • Overig:
o Zenuwstelsel: slaapapneu & psychotrope medicatie (slim)
▪ Neuromusculaire aandoeningen: polio, M. Guillain Barré, Duchenne
▪ Stoornissen in ademhalingscentrum: cerebrovasculair accident (CVA), tumor, sepsis (infectie)
o Zuurstoftransportstoornis: anemie, koolmonoxide-intoxicatie
o Psychiatrie: paniekstoornis met hyperventilatie (stress)
o Endocrien: diabetische ketoacidose bij DM(T1)
o Drugs/ alcohol onttrekking & medicatie (diazepam, bètablokkers)
▪ Anamnese (ernst & beloop): VG, bedoelt met benauwdheid, hoelang houdt aan, andere klachten (infectie, HF), situationeel, acuut/
geleidelijk
▪ LO: indruk (zweet, kleur, spraak), AF (ademhalingsfrequentie), hartfrequentie, saturatie, percussie, auscultatie,
hulpademhalingsspieren, tekenen hartfalen, tekenen infectie (T), dyspneu in rust of inspanning, bloeddruk
- Vervolg 1: A/ Herkent het van eerder. Slaapt slecht vanwege verstopte neus. Al neusspray geprobeerd, maar helpt niet voldoende. Ze denkt zelf dat
ze het heeft opgelopen in de bus op de terugweg in Spanje door de airco. LO/ Geen zieke indruk, hele zinnen, ademfrequentie 12/min,
hulpademhalingsspieren- , neusverkouden+. Longen: VAG (normaal ademgeruis), geen bijgeluiden, percussie g.a., T36.3
o Bovenaan DD: BWLI→ uitzieken, uitleg geven over alarmsymptomen, terugkomen bij: verergering klachten, koorts of pijn bij ademhaling.
- Vervolg 2: sinds 2 uur benauwdheid fors verergerd. VG: abdominale uterusextirpatie & stil infarct met goede LV-functie. Medicatie: acetylsalicylzuur
o DD Acuut: myocardinfarct, embolie, hartfalen
o ABCDE= indruk van ernst
▪ Airway: Ademweg vrij?, Cervicale wervelkolom (CWK) bedreigd?
▪ Breathing: AHfreq, trachae in midline?, symmetrische thoraxexcursies, hulpademhalingsspieren/intrekkingen?, saturatie?, longen
luisteren
▪ Circulation: Pols, bloeddruk?, harttonen?, perifeer oedeem?, CVD?
▪ Disability: AVPU-score (alert?), EMV-score, pupilreactie (PEARRL: pupils are equal and right and responsive to light?)
▪ Exposure: T, kleur (cyonose), gelaat (huid/ trombose), glucose
o Uitgebreidere anamnese: ernst, beloop, beïnvloedende factoren uitvragen.
- Vervolg 3: A na zitten iets beter, maar verdween niet. Deze week steeds kortademiger bij traplopen & alleen korte zinnen uitspreken. Eerder gehad -
, vorige week griep (3 dgn op bed), pijn op de borst retrosternaal met uitstraling naar de schouderbladen, hoest, slijm/ bloed -, koorts/ koude rilling
-, gebruikt al jaren steunkousen ivm dikke enkels, nycturie, vegetatieve verschijnselen -. LO A: ademweg vrij. CWK -, bijgeluiden ademhaling -. B: AF
26/min. Saturatie 94%. Cyanose: -. Longen: VAG bdz, symm ademexcursie, crepiteren basaal C: pols 115/min irreg. RR 140/70 mmHg. Perifeer mild
oedeem. CR: 2 sec. CVD ntb (kan niet platliggen of korte nek). Hart: geen souffles, Cor: S1 en S2. D: alert, EMV max, PEARL, meningeale prikkeling-,
glucose 6.5. E: T36,8, huidafwijkingen-, tekenen DVT –
3
, o DD: hartfalen (oedeem & niet platliggen → vocht in longen) obv atriumfibrilleren (pols) en/of myocardinfarct, longembolie (kan HA niet
uitsluiten), ernstige pneumonie (bdz minder waarschijnlijk), dissectie aorta thoracaal (onwaarschijnlijk)
o Beleid: overleg met internist of cardioloog, ambulance spoedrit (AF↑ & pols↑, maar saturatie relatief laag & tekenen van shock
(bloeddruk↓ & pols↑), perifeer infuus plaatsen, Ascal geven (heeft deze pt al dus hoeft niet)
Alarmignalen: koorts/ koude
o Overdracht rillingen,
= SBARR pijn vastzittend
methode: aan
toegepast in decontacten
alle ademhaling, hemoptoë,
tussen 2 professionals in de uitvoering van zorg→ Situatie, Background
gewichts↑/↓, nycturie, perifeer oedeem, ernstige dyspneu, duizeligheid/ verwardheid/
(achtergrondinformatie), Assessment (analyse/ beoordeling), Respons and Recommendation (aanbeveling), Repeat (herhaal)
sufheid, hartkloppingen, bloeddruk dalend, medicatie, trauma
- Diagnostiek:
o Lab: bloedgasanalyse, CRP/ BSE/ leuko’s, nierfunctie en D-dimeerbepaling
o Microbiologie: bij pneumonie!!
▪ Kweken: bloed, urine, sputum
▪ Sneltesten: pneumokokkensneltest/ legionella urine, nasopharyngeale swab respiratoire virussen
o ECG: hartfalen, myocardinfarct, ritmestoornis
o Beeldvorming: X-thorax (overvulling?= hartfalen of infiltraat? = pneumonie), CTA op indicatie
- Inzoomen per ziektebeeld:
o Longembolie:
▪ Symptomen: dyspneu in rust of bij inspanning, pleuraprikkeling (pijn vastzittend aan de ademhaling), zwelling kuit en/of pijn,
hoest, orthopneu, piepen, hemoptoë, tachypneu/ tachycardie, gestuwde halsvenen, gedempte ausculatatie (slim) → niet heel
duidelijk.
• Pten kunnen collaberen als groot vat geoccludeerd is door de trombus → geen bloed vanuit longcirculatie naar LV→ geen
CO.
• Gestuwde halsvenen & gedempte auscul komen door rechtszijdig hartfalen → echo maken: stuwing rechterhelft en verwijd
LV.
▪ Wells (D-dimeer voor uitsluiten): klinische tekenen van DVT (3 pnt), HF > 100/min (1,5 pnt), immbolisatie of grote operatie < 4
wkn (1,5 pnt), DVT of LE in VG (1,5 pnt), hemoptoë (1 pnt), maligniteit (tot 6 mnd na laatste behandeling of tijdens palliatie) (1 pnt),
alternatieve diagnose minder waarschijnlijk dan LE (3 pnt)→ 4 of minder: LE onwaarschijnlijk (12%) & > 4: LE wss (37%).
• Nu: YEARS: klinische tekenen van DVT, hemoptoë en LE meest waarschijnlijke diagnose → hoog? → D-dimeer bepaling.
• D-dimeer = afbraakproduct van fibrine → let op: verhoogd bij maligniteiten, zwangerschap en infecties (aspecifiek).
Afkapwaarde is afgestemd op de leeftijd als iemand > 50 jaar (0,50 mg/L).
▪ Aantonen: CT-scan! → occlusie of contrastuitsparing zien als sprake is van LE.
▪ Behandeling: afh van uitlokkende factoren en onderliggend lijden vd pt.
• DOAC (werkt snel, gebruiksvriendelijk: slikken, géén agonist) of acenocoumarol (vit K-antagonist: werkt traag) geven met
4
