Diagnostiek artikelen KFP
Schippers, G. M., Baron, E., Zinn, M. F., & De Jonge, J. (2016). Motiverende gespreksvoering in
psychotherapie
Abstract
De afstemmingsfase in psychotherapie is bedoeld om een vertrouwensrelatie op te bouwen,
overeenstemming te krijgen over de doelen en de cliënt te stimuleren tot verandering. Weerstand
speelt in deze fase bij uitstek een rol, en de therapeut moet daar adequaat mee omgaan.
Motiverende gespreksvoering is een methodiek die daartoe systematisch cliëntgerichte en
gedragsgerichte elementen combineert, door het ontlokken en verkennen van iemands redenen om
te veranderen, in een sfeer van acceptatie en compassie. Het bestaat uit de methodische stappen
van engageren, focussen, ontlokken en plannen en daarbij passende strategieën. De bouwstenen van
motiverende gespreksvoering zijn ontwikkeld in een model dat is getoetst. Uitvoerig onderzoek in tal
van settings en bij tal van psychische stoornissen heeft de doeltreffendheid aangetoond, zij het dat er
veel onverklaarde variatie is. Training in motiverende gespreksvoering is goed ontwikkeld.
Verspreiding van de methode kan bijdragen aan een adequate inzet van de ‘algemene’ factor in
psychotherapie.
Inleiding
Twee elementen in psychotherapie zijn essentieel: het vestigen van een vertrouwensrelatie en
stimuleren van verandering. Strikt genomen is niet per se een vertrouwensrelatie nodig, omdat er
ook verandering kan plaatsvinden zonder therapeut (bijvoorbeeld therapie via internet).
Psychotherapie in de vorm van een tweegesprek is gebaseerd op een vertrouwensrelatie die nodig is
omdat: 1) cliënt heeft emotionele of gedragklachten die niet vanzelf of uit eigen toedoen overgaan
vertrouwen dat therapeut deze kan wegnemen (vertrouwen op = toevertrouwen), dan moet te je
veilig voelen en er van uitgaan dat therapeut geen andere belangen heeft, therapeut moet
belangeloos beschikbaar zijn en oprecht geïnteresseerd zijn, 2) beoogde verandering vereist
blootstellen aan gevreesde emoties en aangaan van eerder vermeden gedrag. Het is de taak van de
therapeut om de cliënt erop voor te bereiden en er vertrouwd mee te raken dat psychotherapie
verandering van gedrag en emoties inhoudt (ook als cliënt dat niet beseft). Enkel deelname aan een
veilig en vertrouwd gesprek is onvoldoende voor verandering. Belangeloze beschikbaarheid en
oprechte interesse zijn nodig, maar niet voldoende: het contact zal moeten uitmonden in de
geschetste verandering en de cliënt dient gestimuleerd te worden om de benodigde verander-
stappen te zetten. Hoe pakt de therapeut dat aan? De cliënt kan geacht worden gemotiveerd te zijn
om van zijn klachten bevrijd te worden. Maar dat geldt niet zonder meer voor de veranderstappen
die daarvoor moeten worden gezet, noch voor het verdragen van de pijnlijke en lastige ervaringen
waarmee dat meestal gepaard gaat.
Weerstand
Velen die aan psychotherapie beginnen of die dat overwegen, zijn er ambivalent over, bijvoorbeeld
door schaamte of het gevoel hebben te falen. Weerstand bij depressieve vrouwen komt bijvoorbeeld
voort uit de verwachting dat ze niet de kans kregen hun verhaal te doen, dat er niet naar hun wensen
werd geluisterd of dat ze niet begrepen werden. Weerstand kan ook voortkomen uit het contact met
de therapeut (is deze onbekende wel te vertrouwen en kan deze echt iets betekenen voor mij?).
Weerstand kan ook het gevolg zijn van ambivalentie over verandering. Mensen in therapie beseffen
vaak goed at ze hun gedrag en emotionele reacties moeten veranderen. Daar zijn ze ambivalent over,
ze zien er tegenop. Weerstand tegen verandering kan zelfs een epifenomeen van de te behandelen
klacht zelf zijn. Zo kunnen angstige cliënten de indruk hebben dat je zorgen maken een nuttige
copingstrategie is, en kunnen getraumatiseerde mensen hun wantrouwen, boosheid en sociale
isolatie waarnemen als terechte houding in een voor hen vijandige wereld.
Weerstand is natuurlijk. Maar hoe minder weerstand, hoe beter het resultaat van psychotherapie.
Goed omgaan met weerstand en het helpen van winnen van ambivalentie is essentieel. Weerstand
wegnemen is in eerste instantie de taak van de therapeut. Die taak bestaat uit het vestigen en
bewaken van de vertrouwensrelatie en het onderzoeken en wegnemen van de ambivalentie over
,verandering. Om om te gaan met weerstand legt de cliëntgerichte of rogeriaanse therapie nadruk op
het beland van de therapeutische echtheid in de vertrouwensrelatie. Dan wordt verwacht dat
verandering spontaan ontstaan binnen zo’n relatie. Gedragstherapie legt de nadruk op het
manipuleren van factoren in de omgeving en het trainen van vaardigheden. Deze gaat ervanuit dat
de cliënt wel spontaan meewerkt aan de therapie. Echter, zijn beide veronderstellingen vaak
onterecht. Er zijn nauwelijks therapiemethodes die systematisch en wetenschappelijk omgaan met
weerstand
Motiverende gespreksvoering
Een methode die dit wel probeert te doen, is motiverende gespreksvoering. Motiverende
gespreksvoering is een op samenwerking gerichte, doelgerichte gespreksstijl met bijzondere
aandacht voor verandertaal. Het is een cliëntgerichte en tevens directieve gespreksstijl, die in staat is
de intrinsieke motivatie tot verandering te vergroten. Motiverende gespreksvoering integreert
kernelementen uit beide ge- noemde therapierichtingen: het cliëntgerichte opbouwen van een
vertrouwensrelatie en directieve aandacht voor de motivatie voor feitelijke verandering van emoties
en gedrag. Het is niet bedoeld als zelfstandige vorm van psychotherapie. Het is bij uitstek geschikt
voor de beginfase van psychotherapie door de aandacht voor vertrouwensrelatie en het vergroten
van motivatie tot verandering. Motiverende gespreksvoering is vanuit de verslavingszorg ontwikkeld,
mogelijk zijn er daarom weinig Nederlandse publicaties hiernaar. De meeste psychotherapeuten
willen zich niet identificeren in de verslavingszorg. Maar het blijkt dat gemeengoed in allerlei
sectoren van de ggz en de somatische gz. Misschien ligt het er ook aan dat motiveren voor sommigen
wordt geassocieerd met aansporen en opdringen, ipv begrijpen en invoelen.
Motiverende gespreksvoering gaat uit van de autonomie en het zelfhelende vermogen van de cliënt,
benadrukt de eigen verantwoordelijkheid en is expliciet gericht op verandering op een enkel gedrags-
of emotioneel domein.
Methodiek
Motiverende gespreksvoering bestaat uit een samenspel van houding, uitgangs- punten,
gespreksvaardigheden en bewust gekozen strategieën, om bij cliënten verandering te ontlokken en
te versterken, door het verkennen van iemands eigen redenen om te veranderen, in een sfeer van
acceptatie en compassie. De methode kenmerkt zich door directieve en non-directieve elementen.
Spirit
De sfeer (achtergrond van waaruit motiverende gespreksvoering plaatsvindt) wordt aangeduid als de
spirit. Kernelementen zijn: partnerschap, acceptatie, compassie en ontlokken. Partnerschap is dat
cliënt en behandelaar samenwerken als partners (beiden expert op eigen terrein). Een accepterende
grondhouding betekent dat de cliënt aanvaard wordt zoals deze is. Accurate empathie speelt dan een
belangrijke rol. De therapeut probeert gevoelens en perspectieven te begrijpen, zonder te oordelen,
bekritiseren of beschuldigen. Dat betekent niet dat de therapeut met alles instemt of alles
goedkeurt, maar hij luistert met respect naar de cliënt. Acceptatie is dus de autonomie van de cliënt
accepteren en ondersteunen. Zolang de cliënt zelf beslissingen kan nemen, is het ook aan de cliënt
deze te nemen en zijn eigen weg te kiezen. Ook moet de therapeuten de sterke kanten en inzet van
de cliënt erkennen. Er wordt dan nadruk gelegd op de kracht en inspanningen van de cliënt in het
gesprek cliënt meer vertrouwen krijgen in het eigen vermogen met hindernissen om te gaan, en
daadwerkelijk te veranderen. Compassie houdt in dat de therapeut zich actief inzet voor het welzijn
en de behoeften van de cliënt. Hij handelt dus uit belang van de cliënt.
Strategieën
Bij strategieën om tot verandering te komen zijn er
vier processen te onderscheiden: engageren,
focussen, ontlokken en plannen. Deze processen zijn
opeenvolgend, repeterend en elkaar ondersteunend.
In een motiverend gesprek wordt er dus eerst
nadruk gelegd op engageren: het opbouwen van een
vertrouwensrelatie. Wanneer deze er is, wordt er
met de cliënt de focus bepaald. De klachten worden
, verhelderd en geprioriteerd. Samen komen ze tot een gespreksthema. Als er overeenstemming is
over het thema, ontlokt de therapeut verandertaal over dat thema. De therapeut zet
ontlokinterventies in om zowel het belang van als het vertrouwen in verandering te vergroten. Als er
voldoende verandermotivatie is, zet de laatste fase in: plannen. Daarin wordt commitment aan
verandering bevestigd en concrete veranderafspraken gemaakt. Tijdens alle vier de processen wordt
gebruik gemaakt van de volgende gespreksvaardigheden: open vragen stellen, reflectief luisteren,
bevestigen, samenvatten en het geven van informatie en advies met toestemming (ORBSI). Tijdens
het proces van ontlokken worden ook andere vaardigheden ingezet.
Engageren
Met engageren wordt het proces aangeduid van het opbouwen en onderhouden van een
vertrouwensrelatie. Eigen aan motiverende gespreksvoering is dat zij strategieën aanvoert voor de
exploratie van persoonlijke doelen, waarden of dromen en cliënt stimuleert deze te verkennen en er
motieven voor verandering aan te ontlenen.
Focussen
Motiverende gespreksvoering is echter niet alleen cliëntgericht, maar ook gericht op een doel:
verandering. Vaak is er geen eenduidige hulpvraag of zijn er meerdere thema’s aan de orde. Dan
dient een focus bepaald te worden. Motiverende gespreksvoering beschrijft daar strategieën voor,
zoals agenda mapping (‘agenderen’). Dit is een metagesprek, waarin de therapeut met de cliënt
bepaalt welke onderwerpen belangrijk zijn. Beiden hebben daarbij een inbreng. Vervolgens maken ze
samen een keuze en stellen ze prioriteiten. Pas als er overeenstemming over het beoogde
veranderdoel, gaat de therapeut over naar het volgende proces. Een tweede strategie die kan helpen
bij het vinden van een heldere focus, is het geven van informatie (bijvoorbeeld over de psychische
klachten van de cliënt). Informatie of advies binnen motiverende gespreksvoering wordt alleen
gegeven als de cliënt hier toestemming voor geeft. De strategie daarvoor is het drieluik van eerst
ontlokken, dan opties aanbieden en daar weer een reactie aan ontlokken (O-A-O).
Ontlokken
Ontlokken van verandertaal en daarop reageren is het kernstuk van motiverende gespreksvoering.
Het uitspreken van verandertaal draagt bij aan verandering in gedrag en emotionele reacties.
Cliënten zijn vaak ambivalent tov verandering, bijvoorbeeld ze verlangen ernaar en zijn er bang voor
of ze willen van de klachten af, maar zien op tegen de inzet die dat vraagt. Motiverende
gespreksvoering gaat ervanuit dat ambivalentie normaal is in het proces van verandering.
Ambivalentie blijkt uit de mengeling van uitspraken van de cliënt die gaan over veranderen
(verandertaal) en over niet-veranderen (behoud-taal). De therapeut lokt doelgericht verandertaal uit
en versterkt die uitingen door erkenning, selectieve reflectie en bekrachtiging. Verandertaal bestaat
uit uitspraken in de richting van het doelgedrag, een oefenopdracht, trainen van vermijding of het
doen van zelfregistraties.
Bij verandertaal worden twee overstijgende vormen onderscheiden: voorbereidende verandertaal en
mobiliserende verandertaal. Voorbereidende verandertaal bestaat uit uitspraken die betrekking
hebben op de wens om te veranderen of het belang ervan. Ook uitspraken van de cliënt over de
mate van zelfvertrouwen in de haalbaarheid van de veranderingen of de noodzaak om te
veranderen, vallen in deze categorie. Cliënten doen daarmee nog geen uitspraak dát ze gaan
veranderen; slechts de intentie en overwegingen worden verwoord. Mobiliserende verandertaal
bestaat uit uitspraken die betrekking hebben op het besluit. Ook uitspraken waaruit blijkt dat de
cliënt daadwerkelijk stappen heeft ondernomen, vallen hieronder.
Er zijn strategieën om verandertaal uit te lokken. De eenvoudigste is het stellen van open vragen
(welke redenen heb je om te doen wat je je hebt voorgenomen?). Verder kan cliënt gevraagd worden
hoe belangrijk de beoogde verandering is of hoeveel vertrouwen hij hierin heeft dat het gaat lukken
op een schaal van 0-10. Het vertrouwen in veranderen kan door de therapeut vergroot worden door
samen te zoeken naar eerdere succeservaringen of sterke kanten van de cliënt. De cliënt wordt
bevestigd in gedrag dat leidt tot veranderen, zodat hij (opnieuw) moed vat om te kiezen voor
veranderen. Daarnaast lokt de therapeut positieve ervaringen uit, bijvoorbeeld in de vorm van
tijdelijke verandering op afspraak (ben je bereid het uit te proberen, om gedurende enige dagen … te
