Diagnostiek (Klinische Psychologie)
Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg
Hoofdstuk 1: het diagnostisch proces
Klinisch psychodiagnostisch onderzoek begint meestal met een
doorverwijzing van de cliënt naar de diagnosticus, maar soms
ook met een directe vraag van de cliënt aan de diagnosticus.
De diagnosticus analyseert zowel de hulpvraag van de cliënt
als de aanvraag van de verwijzer. Deze vragen vormen het
vertrekpunt, maar tijdens het kennismakingsgesprek met de
cliënt formuleert de diagnosticus ook eigen vragen. Op basis
van de vragen stelt de diagnosticus een diagnostisch
scenario op dat een voorlopige theorie bevat over de client.
Het toetsen van deze theorie vereist vijf handelingen:
1. Voorlopige theorie wordt omgezet in concrete
hypothesen
2. Specifiek onderzoek instrumentarium wordt gekozen
dat de geformuleerde hypothesen kan ondersteunen
dan wel verwerpen
3. Voorspellingen worden gedaan over resultaten of
uitkomsten op dit instrumentarium, zodat op voorhand
duidelijk is wanneer de hypothesen aanvaard of
verworpen zullen worden.
4. Instrumenten worden afgenomen en verwerkt
5. Op grond van verkregen resultaten worden hypothesen
op beargumenteerde wijze aanvaard of verworpen
Dit leidt tot de diagnostische conclusie.
Vijf basisvragen:
1. Onderkenning: wat zijn de problemen, wat lukt er nog en wat gaat mis? Dit bevat (a)
inventarisatie en beschrijving, (b) ordening en categorisering in disfunctionele gedragsclusters
of stoornissen en (c) inschatting van de ernst van het probleemgedrag.
2. Verklaring: waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand? Het bevat het
(deel)probleem, condities die het optreden van het probleem verklaren en relatie tussen deze
twee in termen van omdat of doordat. Verklaringen kunnen ingedeeld worden volgens:
a. Locus; persoon of situatie.
b. Aard van controle
c. Synchrone (vallen in de tijd samen met het te verklaren gedrag) en diachrone (gaan
aan het gedrag vooraf) verklaringscondities
d. Inducerende (doen gedrag ontstaan) en continuerende condities (houden gedrag in
stand),
3. Predictie: hoe zullen problemen van de client zich in de toekomst verder ontwikkelen? Betreft
een verband tussen een predictor (nu aanwezige gedrag) en criterium (toekomstige gedrag).
4. Indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden? Heeft een karakter van oriëntatie,
een zoekproces naar welke behandeling en welke hulpverlener het best past bij de klachten,
problemen, eigenschappen en voorkeuren van de cliënt. Om tot indicatie over te gaan,
moeten de stappen van verklaring en predictie afgerond zijn. Er komen drie elementen bij:
a. Kennis over behandelingen en behandelaars.
b. Kennis over het relatieve nut van behandelingen
c. Kennis over aanvaarding van de indicatie door de cliënt
5. Evaluatie: zijn de problemen voldoende verlopen als gevolg van de interventie? Vindt plaats
op basis van het verloop van de therapeutisch proces en de resultaten van de behandeling.
Empirische cyclus:
1. Observatie: verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit gedachten over de
totstandkoming en het voortduren van probleemgedrag gevormd worden
2. Inductie: formulering van theorie en hypothesen
1
, 3. Deductie: uit de hypothesen worden toetsbare voorspellingen afgeleid
4. Toetsingsfase: aan de hand van nieuw materiaal wordt nagegaan of voorspellingen juist of
onjuist zijn
5. Evaluatie
Diagnostisch proces:
1. Aanmelding: analyse en specificatie van aanvraag en hulpvraag en raadpleging van
dossiergegevens. De analyse van de aanvraag leidt tot informatie over de verwijzer en over
het type en inhoud van de aanvraag.
2. Reflectie diagnosticus: gewichten worden toegekend aan verschillende stukken informatie.
3. Diagnostisch scenario: diagnosticus ordent alle vragen van aanvrager en cliënt uit de
aanmeldingsfase, de vragen die bij hem zijn opgekomen en zijn kennis over het probleem.
Vanuit die ordening stelt hij een eerste, voorlopige theorie op over de problematische
gedragingen van de cliënt.
4. Diagnostisch onderzoek:
a. Op grond van het diagnostisch scenario worden er hypotheses gevormd. Hypothese
= veronderstelling over een samenhang in de werkelijkheid, die zo geformuleerd is
dat er concrete, verifieerbare voorspellingen uit af te leiden zijn.
b. Keuze van de onderzoeksmiddelen: keuze wordt bepaald door de aard van de vraag,
de psychometrische kwaliteit van de instrumenten en door efficiëntieoverwegingen
zoals afnameduur en gemak van scoring.
c. Formulering van toetsbare voorspellingen: criteria moeten worden opgesteld
waartegen men toetst. Het criterium kan een omschreven categorie zijn (DSM-5) of
scores op een of een aantal dimensies.
d. Afname en scoring
e. Argumentatie: uitkomsten van afname en scoring worden teruggekoppeld naar de
hypothesen en voorspellingen. Wordt ook een samenvattend beeld gegeven.
f. Verslag: bevat resultaten van het onderzoek voor de verwijzer. Functies zijn:
conclusies van het onderzoek te beargumenteren en effectieve communicatie over de
cliënt.
Diagnostische behandel combinaties (DBC’s): patiënt wordt op efficiënte wijze gediagnosticeerd en
vervolgens vindt een protocollaire behandeling plaats die bij voorkeur evidence-based is en past bij
de gestelde diagnose.
Hoofdstuk 3: Het Gesprek
Intake / aanmeldingsgesprek: eerste contact tussen psycholoog en cliënt die bestaat uit één of
meer gesprekken. Belangrijkste doel is informatieverzameling (die nodig is om een antwoord te
kunnen geven op de vraag waarmee de cliënt zich meldt). Ook een relationeel doel: opbouwen van
een goede, professionele werkrelatie. Functie van de intake is het inventariseren en beslissen of de
cliënt met zijn hulpvraag bij deze instelling aan het juiste adres is.
Soms is het gesprek al voldoende om een antwoord te geven op de hulpvraag en kan er meteen
worden overgegaan op een advies.
Basis-GGZ (BGGZ): kortdurende, veelal sterk geprotocolleerde geestelijke gezondheidszorg aan:
1. Cliënten met relatief enkelvoudige psychische problematiek
2. Cliënten die lijden aan meer complexe en chronische aandoeningen, bij wie de focus in de
behandeling niet (primair) meer ligt op het verminderen van de psychische problemen, maar
op herstel (vinden van een (nieuw) evenwicht in het leven met deze aandoening).
Specialistische GGZ (SGGZ): gespecialiseerde diagnostiek en behandeling van complexe
psychische problematiek.
Voorwaarden voor een goed lopend diagnostisch gesprek:
1. Omgeving: rustige omgeving die niet afleidt van het doel van het gesprek. Client moet zich
voldoende op zijn gemak voelen om persoonlijke en emotionele onderwerpen te bespreken.
Gespreksruimte moet neutraal, maar prettig overkomen. Gesprek moet onverstoord kunnen
lopen. Bejegening binnen de instelling moet hoffelijk en op zijn minst vriendelijk zijn. Ook
gespreksleiders dienen in uiterlijk en houding respect voor de client uit te stralen. Gepaste
afstand is nodig.
2. Kennis: gespreksleider moet over relevante kennis van zaken beschikken.
2
, 3. Vaardigheden van de gespreksleider:
a. Algemene basishouding: empathie, onvoorwaardelijke positieve acceptatie en
echtheid (bewust zijn van je eigen gedachten, gevoelens, vooroordelen, waarden en
normen). Gespreksleider moet zich voegen naar het referentiekader van de cliënt,
aanpassen aan het taalgebruik en woordkeuze aanpassen aan de intelligentie.
b. Specifieke gesprekstechnieken: luisteren, adequate vragen stellen.
Doel van een intakegesprek binnen een ambulante setting is vast te stellen:
1. Wat de hulpvraag van de cliënt is
2. Of de instelling in staat is om deze hulpvraag adequaat te beantwoorden en zo ja,
3. Wat voor soort behandeling geschikt lijkt; of zo nee,
4. Waar de cliënt beter naartoe kan
Onderwerpen die aan bod moeten komen (Coyle et al.):
- Reden van aanmelding/aanmeldingsklacht(en)
- Stemming en angst
- Impulscontrole en suïcidaliteit
- Huidig sociaal, academisch en beroep functioneren
- Aanwezigheid van sociale steun in de omgeving
- Omgevingsfactoren
- Ontwikkelingsfactoren die van invloed kunnen zijn op de klachten
- Medische voorgeschiedenis
- Middelengebruik
- Contacten met politie of rechterlijke macht
- Vegatieve symptomen
Daarnaast wordt in alle ambulante instellingen een (voorlopige) classificatie gesteld volgens de DSM.
In gesprekken met volwassenen (vanaf 18 jaar) heeft de leeftijd weinig invloed op de
gesprekstechnieken die moeten worden gebruikt, maar wel op de onderwerpen die aan de orde
komen.
Boordelingsschalen vragen een gestandaardiseerde beoordeling op een aantal vooraf vastgelegde
onderwerpen. De manier waarop dit gedaan wordt (proces) is niet gestandaardiseerd.
Gestructureerde interviews: min of meer letterlijk voorgeschreven vragen bevatten om in het
gesprek met de cliënt tot een oordeel te komen. Proces is gestandaardiseerd. Voordelen:
- Beter vast te stellen en hogere betrouwbaarheid, vooral die tussen verschillende
beoordelaars
- Betere inschatting van de ernst van de klachten
- Reductie van zowel informatievariantie als criteriumvariantie
- Grotere omvattendheid
Nadeel:
- Afname kost relatief veel tijd
- Regelmatig hertraining noodzakelijk
- Over het algemeen sterk gebaseerd op het medische model
- Gespreksleider gaat routinematig werken
Voor het berekenen van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt vaak kappa gebruikt: mate van
overeenstemming en corrigeert daarbij voor de kans dat beoordelaars het toevallig met elkaar eens
zijn. Waarde is maximaal 1 (perfecte overeenstemming) en minimaal 0 (niet beter dan puur toeval).
Vaak gebruikte instrumenten:
- Structured clinical interview for DSM disorders (SCID-S en SCID-P): semigestructureerd
klinische interview voor classificatie van psychische stoornissen volgens DSM.
(S=symptoomstoornissen, P=persoonlijkheidsstoornissen). Moet worden afgenomen door
getrainde interviewers.
- MINI: mini international neuropsychiatric interview. Gestructureerde diagnostische interviews
waarmee DSM en ICD-10 classificaties kunnen worden vastgesteld. Neemt minder tijd in
beslag dan de SCID.
- Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry (SCAN) / present state
examination (PSE): beoordelingsschalen om diagnostiek van psychische verschijnselen bij
verschillende psychische stoornissen te standaardiseren.
3
, - Health of the nation outcome scales (HONOS): beoordelingsschaal om psychisch en
sociaal functioneren van cliënten in kaart te brengen. Bestaat uit 4 subschalen:
gedragsproblemen, beperkingen, symptomatologie en sociale problemen.
Uitvoering van het gesprek:
1. Voorbereiding: gespreksleider moet beslissen hoe betrouwbaar de informatie is die al
beschikbaar is.
2. Tijdens het gesprek:
1. Gespreksleider legt uit wat het doel van het gesprek is en hoelang het ongeveer gaat
duren. Bespreekt welke informatie hij al heeft, vertrouwelijkheid van het gesprek,
moedigt de client aan om tijdens het gesprek vragen te stellen.
2. Client geeft informatie aan de gespreksleider
3. Afsluiting van het gesprek. Een korte samenvatting van de besproken onderwerpen.
Mogelijke obstakels tijdens het gesprek:
- Bij gespreksleider: onderwerpen die aan bod komen die de gespreksleider liever vermijdt.
Onderwerpen kunnen de gespreksleider persoonlijk raken.
- Bij de cliënt: vaak een uitvloeisel van diens psychopathologie.
- In de interactie tussen beide: sommige cliënten hebben er moeite mee dat zij alles moeten
vertellen aan iemand waarvan ze niks weten, andere hebben moeite met de autoriteit.
Andere gesprekken tijdens de intakefase:
- Crisisinterventie: sprake van een crisis, persoon in crisis lijdt nogal eens aan ernstige
psychopathologie. Belangrijkste doel is dat de crisis vermindert c.q. verdwijnt, waarna kan
worden bepaald of de cliënt alsnog de meer gebruikelijke intakeprocedure kan doorlopen.
- Adviesgesprek: afsluiting van intake fase. Gespreksleider geeft zijn eigen visie op de
problematiek en hulpvraag van de cliënt en geeft advies over de toekomst (bv behandeling).
- Slecht nieuws gesprek: vijf stappen:
o Voorbereiding: alle relevante informatie op een rijtje en gesprek op een geschikt
tijdstip en met de geschikte mensen.
o Meedelen van het slechte nieuws: eerst enigszins aftasten wat de client al weet en
wil weten en daarna het slechte nieuws in duidelijke bewoordingen meedelen.
o Stoom afblazen en ruimte geven voor emoties.
o Uitwerking van de boodschap, toelichting en/of argumentatie.
o Uitzicht op de toekomst en zoeken naar oplossingen .
Hoofdstuk 4: Gedragsobservatie
Observatie: waarneming, met bedoeling conclusies trekken. Algemeen doel is informatie krijgen over:
- Anderen, met wie men al dan niet direct communiceert
- Relaties en situaties, waarbij men al dan niet betrokken is
- Zichzelf (zelfobservatie)
Alledaags observeren: waarneming stuurt ongemerkt, continu, iemands denken, voelen en
handelen. Wordt gebruik gemaakt van automatische selectie, registratie en interpretatie van prikkels.
Fouten in waarneming spelen ongemerkt een rol. Resultaat is continu handelen vanuit onbewuste
interpretaties.
Professioneel observeren: doelgerichte waarneming vanuit een observatievraag, die leidt tot een
geïnformeerd handelingsbesluit. Via aantoonbaar standvastig en geldig waarnemen. Eerst
waarnemen, dan interpreteren. Waarnemings-, denk- en voelfouten kennen en wegwerken. Resultaat
is het verantwoorden van interpretaties, besluit en handelingen verantwoorden en mondeling of
schriftelijke rapportage.
Beoordelingsschaal: schriftelijke gedragsbeoordeling met behulp van psychologische kennis
(taxatie) Onderdelen kunnen anamnese, intake gesprek en klinisch interview zijn.
Observatieschaal: schriftelijke gedragsbeoordeling met behulp van observatie (constatering).
Onderdelen zijn subschalen.
Bekende bronnen van fouten:
4
