PSYCHIATRIE
HOOFDSTUK 1
1.1
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieerde gezondheid ooit als ‘een toestand van
compleet fysiek, mentaal en sociaal welbevinden, en niet slechts de afwezigheid van ziekte of
gebrek’. Een conferentie resulteerde in een nieuwe definitie, die in de jaren daarna werd getoetst
en praktisch uitgewerkt. Deze luidt: ‘Gezondheid is het vermogen zich aan te passen en eigen regie
te voeren, in het licht van sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’. In deze
definitie staat de mens en niet de ziekte centraal, er wordt daarom gesproken over positieve
gezondheid. Gezondheid is geen doel op zich, maar een middel of voorwaarde om je leven te leiden
op een manier die bij je past en die voldoende bevrediging geeft.
In de uitwerking van deze definitie van positieve gezondheid worden 6 dimensies of pijlers van
gezondheid beschreven:
- Lichaamsfuncties
- Mentaal welbevinden (psychische functies)
- Zingeving (de spirituele en existentiële dimensie)
- Kwaliteit van leven
- Meedoen (sociaal-maatschappelijke participatie)
- Dagelijks functioneren
Het concept van de positieve gezondheid is wel bekritiseerd. Er wordt gezegd dat het zwak
onderbouwd is, dat de zes pijlers elkaar overlappen en dat gezondheid en gedrag in de nieuwe
omschrijving van gezondheid niet onderscheiden worden. Hier volgt een overzicht van de 6 pijlers
en de verschillende aspecten. Dit dient voor hulpverleners en hun cliënten als raamwerk voor een
inventarisatie van krachten en klachten en daarmee als basis voor een zorg- of hulpverleningsplan.
PIJLERS VAN GEZONDHEID ASPECTEN VAN/BESPREEKPUNTEN BIJ DEZE PIJLERS
Meedoen - Sociale en communicatieve vaardigheden
- Sociale contacten
- Betekenisvolle relaties
- Geaccepteerd worden en van betekenis zijn voor anderen
- Betekenisvol werk
- Maatschappelijke betrokkenheid
Dagelijks functioneren - Mogelijkheden voor algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)
- Werkvermogen
- Gezondheidsvaardigheden
Kwaliteit van leven - Welbevinden
- Geluk beleven
- Kunnen genieten
- Levenslust
- Ervaren gezondheid
- Balans ervaren
Zingeving - Doelen of idealen nastreven
- Toekomstperspectief
- Acceptatie
- Zingeving
Mentaal welbevinden - Cognitief functioneren
- Eigenwaarde en respect
- Gevoel controle te hebben
- Veerkracht
- Je situatie begrijpen
- Emotionele stabiliteit
Lichaamsfuncties - Medische feiten
- Ervaren gezondheid
- Lichamelijk functioneren
- Klachten en pijn
- Energie
1.2
Bij psychische klachten gaat het voornamelijk over problemen in het psychisch functioneren van
mensen. Hiermee bedoelen we problemen in de hantering van stressvolle situaties, problemen met
het eigen zelfbeeld, problematische gevoelens, emoties en impulsen, en problematisch gedrag. Met
,‘problematisch’ bedoelen we dat het functioneren van mensen erdoor belemmerd wordt of dat hun
gedrag henzelf of hun naasten in moeilijkheden brengt.
Een belangrijk aspect van psychische aandoeningen is dat ze invloed hebben op alle terreinen van
het leven. Iemands functioneren op school en/of werk kan eronder leiden, net als iemand
zelfredzaamheid en zelfzorg. Op lichamelijk gebied kan er sprake zijn van pijnklachten, moeheid,
slaapklachten, etc.
1.3
Het concept van positieve gezondheid vindt langzaam maar zeker ingang in de Nederlandse
gezondheidszorg. In de GGZ is echter de ‘klassieke’ medische benadering, die psychische
problemen als (hersen)ziekten of ziekteverschijnselen, nog dominant aanwezig. Er wordt een
diagnose gesteld met bijbehorende methode. Die diagnose bepaalt dat de hulpverlener al snel een
beeld van iemand heeft en dat beeld wordt al te makkelijk eenzijdig.
Toch is er wel beweging in de klassieke medische benadering. De verschuiving naar het concept
van positieve gezondheid is zo’n beweging, evenals de herstelbenadering, maar er is meer. Er
worden 2 ontwikkelingen besproken: de verschuiving van denken in diagnoses naar denken in
symptoomnetwerken, en aandacht voor de betekenis van zogenoemde ‘transdiagnostische
factoren’.
Symptoomnetwerken
In de klassieke medische benadering zijn symptomen een uiting van een ziekte. Voorbeelden uit de
lichamelijke gezondheidszorg: de symptomen hoofdpijn, scheelzien en misselijkheid zijn uitingen
van een hersentumor. De hersentumor is de ziekte die de symptomen verklaart.
Het concept van symptoomnetwerken gaat ui van een heel andere opvatting over de betekenis van
symptomen. Symptomen hangen met elkaar samen en versterken elkaar. Zij vormen een netwerk,
een zichzelf onderhoudend systeem. Hierbij worden de symptomen zelf en hun onderlinge relaties
gezien als het probleem.
Deze netwerkbenadering van symptomen biedt ook een verklaring voor wat in de klassieke
medische benadering ‘comorbiditeit’ heet, het tegelijk voorkomen van verschillende ziektebeelden.
In zulke gevallen krijgen mensen 2 of meer diagnoses. Sommige symptomen komen in lijstjes van
verschillende diagnoses voor. Deze worden in de netwerkbenadering ‘brugsymptomen’ genoemd.
De psychiaters en onderzoekers Rutger en Jaap Goekoop pakten het op een andere manier aan. Het
deed er niet toe wat je diagnose was, ze noteerden alleen symptomen. Volgens hun onderzoeken
blijkt dat alle symptomen van psychiatrische toegangsbeelden direct of indirect met elkaar
verbonden zijn tot één groot ‘psychopathologieweb’.
Er ontstaan zo een aantal clusters, je hebt bijvoorbeeld cluster depressie. De centrale symptomen,
de hubs, fungeren tegelijk als de al eerdergenoemde brugsymptomen. Goekoop en Goekoop
noemen de verschillende netwerkclusters ‘elementaire syndromen’. Deze benadering biedt een
goede basis voor diagnostiek en behandeling op maat: iemands klachtenpatroon kan letterlijk als
een netwerk worden weergegeven in een plaatje, de cliënt kan daarin aangeven welke symptomen
voor hem het belangrijkste zijn, en vervolgens kunnen cliënt en behandelaar bespreken hoe die
symptomen het best kunnen worden aangepakt.
Transdiagnostische factoren
Veel hulpvragers hebben ongeacht hun diagnose overeenkomende kenmerken. Deze kenmerken is
men ‘transdiagnostische factoren’ gaan noemen, om aan te geven dat het gaat om kenmerken die
niet specifiek aan een diagnostische categorie zijn gebonden maar door de grenzen van deze
categorieën heen lopen. Het zou dus beter zijn om te spreken van ‘gemeenschappelijke factoren bij
verschillende psychische aandoeningen’. Het gaat om de volgende factoren:
- Overeenkomende biologische factoren; genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan
van veel psychische aandoeningen.
- Overeenkomende psychologische kenmerken; laag zelfbeeld, onzekerheid, faalangstigheid
en perfectionisme trekken zich niks aan van de grenzen vaan de diagnostische categorieën.
Ze komen vaak overeen.
- Overeenkomende gedragingen en symptomen; vermijdingsgedrag, verslaving en
dwangmatig gedrag zijn voorbeelden van gedrag dat zeer geregeld wordt gezien bij
mensen met uiteenlopende diagnoses. Geldt ook voor sombere gevoelens, angstige
gevoelens, slapeloosheid, dissociatieve klachten en zelfs psychotische ervaringen.
, - Traumatische ervaringen in het verleden; de meest gemeenschappelijke factor bij
psychisch lijden is dat mensen in het verleden ingrijpende en traumatiserende ervaringen
hebben opgedaan.
- Dezelfde therapieën zijn werkzaam; als er zoveel overlap is in neurobiologische
mechanismen, psychische factoren en symptomatologie, hoeft het niet te verbazen dat ook
dezelfde behandelingen effectief kunnen zijn bij verschillende aandoeningen.
1.4
Het Bio-psycho-sociaal model is het op verschillende manieren kijken naar het probleem. Je kijkt
vanuit biologisch, psychisch en sociaal (omgeving). Dit is een denkmodel en geen werkmodel.
In de vorige eeuw waren het gescheiden trajecten. Je had psychiatrie en verslaving. Eind vorige
eeuw kwamen er fusies en samenvoegingen van psychiatrische zorg en verslavingszorg. Vanaf eind
vorige eeuw was er opkomst van kleinere specialistische behandelklinieken in binnen en
buitenland.
Dit model is ook wel op basis van het Minnesota-model (12 stappenmodel) + zingeving.
Aanbieden van medicatie (BIO)
Erfelijkheid: 1 op de 3 van verslaafden heeft een verslaafde ouder.
Vroegkinderlijke emotionele of fysieke verwaarlozing: kans op blijvende gevoeligheid van hersenen
voor verslavende stoffen.
Aangeboren stoornissen: als ADHD, angst- of stemmingsstoornis, autisme geven groter risico op
ontwikkeling van verslaving.
Aanbieden van therapieën (PSYCHO)
- Middelen geven plezierige stemmingsverandering, euforie of extase
- Middelen maken het sociale leven leuker
- Middelen werken soms als medicijn bij vermindering stress en spanning of vermindering
van angst en somberheid.
- Middelen veroorzaken psychische klachten zoals gebrek aan zelfvertrouwen en gebrek aan
zelfwaardering.
Aanbieden van opvoedondersteuning, dagbesteding, schuldsanering (SOCIAAL)
Gebruik van middelen, gamen en gokken hangt samen met cultuur en groep waarin
mensen/jongeren leven.
Factoren die daarbij een rol spelen:
- Groepsdruk
- Rol van ouders bij de opvoeding
- Gemak waarmee ouders zelf gebruiken
- Beschikbaarheid, bijv. internet en gamen en gokken
Risicofactoren naast beschikbaarheid: lage prijs, reclame, wettelijk toegestane leeftijd, onveilige
school, weinig sociale binding en controle.
Beschermend: veilige school, sociale binding, sociale binding, middelenbeleid.
Zingeving
Zingeving is de reden om te leven, je hebt zin om met de dag te beginnen. Voor wie en hoe ben ik
betekenis? Dat is een vraag die veel verslaafden hebben. Als je geen zingeving hebt, wat maakt het
dan nog uit dat je verslaafd bent en jezelf kapot maakt? Daarom is zingeving zo belangrijk.
1.5
De sociaalpsychiatrische benadering onderscheidt zich van de klinische, medische georiënteerde
psychiatrie doordat ze vreemde gedragingen van mensen niet opvat als symptomen van een
ziekte, maar als reactie op wat zij in hun leven hebben meegemaakt en hoe zij dat hebben ervaren.
Arie Querido wees erop dat ziekten naast een lichamelijke en psychische ook een sociale dimensie
hebben. Door Querido ontstond een nieuwe vorm van psychiatrische zorg: ambulante zorg vanuit
een gemeentelijke dienst voor sociale psychiatrie. In de jaren 1980 fuseerden veel instellingen tot
de Riaggs (Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg). Een belangrijke
reden voor het ontstaan was het gegeven dat psychiatrische zorg dicht bij huis moest worden
gegeven, je moest de mensen thuis kunnen bezoeken omdat je dan ook kon zien hoe de context
van invloed was op het functioneren van mensen met problemen.
, In de jaren 1980 ontstond er een groot en duidelijk verschil tussen de Riaggs en de APZ’en
(Algemene Psychiatrische Ziekenhuizen). De APZ waren sterk medisch georiënteerd en de Riaggs
meer gericht op de sociale en maatschappelijke context. In 1996 werd door het toenmalige NcGv,
tegenwoordig het Trimbos-instituut, een onderzoek onder professionals uitgevoerd dat de volgende
uitgangspunten van sociale psychiatrie opleverde:
- Hulpverlening richten op de cliënt in zijn context.
- Tegengaan van marginalisering en uitstoting.
- Flexibel aanbieden van hulp.
- Geestelijke gezondheidsproblemen plaatsen in een epidemiologisch perspectief.
- Hulp bieden bij praktische problemen.
1.6
Als het belangrijk is om psychische klachten te bekijken in hun sociale context dan kan het niet
anders dan dat ook culturele aspecten daarbij aandacht krijgen. Bij elke verschillende cultuur heeft
de hulpverlener inlevingsvermogen nodig. Er wordt een flexibele en accepterende instelling van de
hulpverlener verwacht, alleen zo kan er zorg op maat plaatsvinden.
HOOFDSTUK 2
2.1
In dit boek wordt de volgende definitie van herstel gebruikt: ‘Herstel is het persoonlijke proces
waarbij iemand een min of meer ontwrichtende levenservaring zodanig te boven komt, dat hij het
leven weer vanuit eigen wensen en mogelijkheden vorm kan geven, met of zonder blijvende
gevolgen van die ervaring.
2.2
Herstel is een voortdurend proces, en niet per se het resultaat van dat proces. Mensen die hersteld
zijn van een psychische aandoening zien hun leven eigenlijk nooit als voltooid, er komen altijd
nieuwe dingen op je pad waar je aan kan werken of dingen die je dacht verwerkt te hebben
waarmee je toch nog aan de slag kan.
Ook is herstel een zeer persoonlijk proces, het verloopt bij elke herstellende namelijk anders.
Doordat de processen persoonlijk en uniek zijn, maakt het dat de herstelprocessen ook ‘eigendom’
van de herstellende zelf zijn. Anderen kunnen het herstelproces ondersteunen, bevorderen of juist
belemmeren. Ze kunnen het echter niet voor je doen, dit moet de herstellende zelf doen.
Herstelprocessen zijn trage processen. Als hulpverlener moet je je hierin niet vergissen. Als de
cliënt niet duidelijke tekenen van herstel vertoont kan ten onrechte de conclusie getrokken worden
dat hij niet wil of niet kan herstellen. Het ondersteunen van herstelprocessen vraagt om veel geduld
en begrip.
2.3
We kunnen ondanks het persoonlijke proces wel bepaalde fasen onderscheiden. De overgangen
tussen de fasen zijn niet scherp af te bakenen. De fasen gaan geleidelijk in elkaar over, en soms
gaat een herstellende ook weer een fase terug. De fasen zijn:
- Overweldigd zijn door de aandoening; de aandoening lijkt het leven helemaal te bepalen.
Het gedrag wordt geheel daardoor bepaald en het alledaagse functioneren kan worden
geblokkeerd. Iemand ervaart geen verbinding meer met zijn vertrouwde zelf, anderen en
omgeving. Je kan nog niet spreken van herstel.
- Worstelen met de aandoening; in deze fase doen zich veel vragen voor. Iemands
zelfvertrouwen kan een flinke deuk oplopen. Schaamte en angst voor herhaling kunnen
sterk aanwezig zijn.
- Leven met de aandoening; Langzaamaan zal zich vertrouwen opbouwen als de herstellende
merkt dat als hij zijn dag niet heeft dat dit niet gelijk betekent dat de aandoening terug is.
Hij leert zijn mogelijkheden en beperkingen kennen. De verbinding met zichzelf en anderen
is hersteld.
- Leven voorbij de aandoening; de aandoening raakt steeds meer op de achtergrond. Het
bepaalt niet langer meer iemands leven en hoe hij het leven ervaart. Hij is weer stevig
verbonden met vroegere of nieuwe rollen in het leven.
Toch is de psychische kwetsbaarheid blijvend. Mensen maken de fasen daarom ook verschillende
keren opnieuw door. Wel kunnen zij voorzorgmaatregelen nemen om fase 1 te voorkomen.
Daarnaast herstellen ze sneller van een terugval in fase 1.
2.4
