Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen
H1 Introductie
1.1 Ontwikkelingspsychopathologie
- Ontwikkelingspsychopathologie: de wetenschappelijke discipline die onderzoekt hoe psychische
stoornissen ontstaan en zich ontwikkelen.
- Anders dan psychiatrie: een medische discipline die zich bezighoudt met onderzoek, diagnose en
behandeling van psychische stoornissen.
- Veel factoren spelen een rol bij het ontstaan en het beloop van psychische stoornissen. Daarom
gebruik de ontwikkelingspsychopathologie de inzichten van verschillende disciplines:
o De ontwikkelingspsychologie (de normale ontwikkeling)
o De klinische psychologie (de afwijkende ontwikkeling)
o De pedagogie (de opvoeding)
o De kinderpsychiatrie (psychiatrische ziekten)
o De biologie (erfelijkheid en lichamelijke rijping)
o De sociologie (maatschappelijke processen)
o De antropologie (culturele normen en waarden)
o De epidemiologie (het vóórkomen van ziekten en stoornissen onder de bevolking)
Drie belangrijke thema’s uit de ontwikkelingspsychopathologie.
1. Vroeger en nu
Herinneringen beïnvloeden de waardering van bepaalde ervaringen, maar andersom beïnvloeden ervaringen
ook weer herinneringen: het is een in principe eindeloze wisselwerking. De geschiedenis (ervaringen uit het
verleden) beïnvloedt ervaringen en ervaringen beïnvloeden de geschiedenis.
In dit boek nemen we de theorie van de ontwikkelingsopgaven als uitgangspunt om de ontwikkeling van
kinderen en jongeren te beschrijven. Het gaat daarbij om leeftijdsfasegebonden ‘opgaven’ zoals een veilige
gehechtheid met de ouders en het leren omgaan met leeftijdsgenoten. Daarvoor zijn bepaalde vaardigheden
nodig. Heeft een kind die niet (goed) ontwikkeld, dan kan dat later tot problemen leiden. Of het lukt om die
ontwikkelingsopgaven tot een goed einde te brengen hangt natuurlijk niet alleen van het kind af. Ook de
opvoedingsvaardigheden van de ouders, nodig voor het uitvoeren van wat we hun opvoedingstaken noemen,
zijn belangrijk.
2. Een dynamisch gezichtspunt
Wie ‘ontwikkeling’ benadrukt, zegt daarmee ook dat je afwijkend gedrag of een psychische stoornis niet wel of
niet hebt, maar dat je er in wisselende mate en onder verschillende omstandigheden meer of minder last van
hebt. Ook kan gedrag dat in een bepaalde leeftijdsfase normaal is, op latere leeftijd abnormaal worden. Of we
gedrag normaal of wenselijk vinden, hangt dus samen met de ontwikkelingsopgaven die een kind op een
bepaalde leeftijd heeft.
3. Een uniek individu met unieke ervaringen
Verschillende factoren beïnvloeden op verschillende momenten zowel het ontstaan als het beloop van gedrag.
Het gaat dan om:
A. Kindgebonden factoren zoals sekse, leeftijd, intelligentie en impulsbeheersing.
B. Ouder- en gezinsgebonden factoren zoals opleiding, inkomen, opvoedingsvaardigheden en
(lichamelijke en geestelijke) gezondheid.
C. Maatschappij- en omgevingsgebonden factoren zoals sociale (on)gelijkheid, welvaart, onderwijs,
televisie en sociale media, culturele normen en waarden.
Alles heeft invloed. Maar niet alles heeft bij iedereen invloed, en bovendien is die invloed niet bij iedereen even
groot.
Differentiaaldiagnose, comorbiditeit, prevalentie
- Differentiaaldiagnose: op welke stoornis(sen) lijkt ze?
- Comorbiditeit: met welke stoornis(sen) gaat de betreffende stoornis samen?
- Prevalentie van de stoornis: hoe vaak komt ze voor?
,Cultuur heeft op twee manieren invloed op de psychopathologie:
- Cultuur en maatschappelijke omstandigheden kunnen de kans vergroten of verkleinen dat kinderen
zich op een bepaalde manier gedragen.
- Culturele normen en waarden kunnen de opvattingen van volwassenen over het gedrag van kinderen
beïnvloeden, en daarmee hun psychopathologie.
Risico- en beschermende factoren
- Een risicofactor heeft een negatieve invloed op de ‘normale’ ontwikkeling van een kind en vergroot de
kans op een stoornis.
- Een beschermende factor doet in een riskante situatie dit negatieve effect geheel of gedeeltelijk
teniet.
- Risicofactoren en beschermende factoren beïnvloeden elkaar wederzijds en spelen in elke fase van het
leven een rol. Hun invloed wisselt, afhankelijk van de leeftijdsfase waarin een kind verkeert.
- Inventarisatie van beide typen factoren is belangrijk voor preventie. Wanneer ze bekend zijn, kan
worden geprobeerd de invloed van bepaalde risicofactoren te verkleinen en die van beschermende
factoren juist te vergroten.
- Risicofactoren en beschermende factoren kunnen op biologisch niveau liggen en in de omgeving.
H2 Classificatie, diagnostiek en epidemiologie
2.1 Inleiding
- In de ontwikkelingspsychopathologie worden classificatiesystemen gebruikt om gedragingen van
kinderen te beschrijven, van elkaar te onderscheiden en in te delen in verschillende categorieën.
Categorieën eventueel verbinden met psychische stoornissen. Is er een stoornis vastgesteld, dus heeft
kind een diagnose gekregen, dan is de volgende vraag hoe die stoornis is ontstaan.
- Een andere vraag is hoeveel kinderen een stoornis hebben. Op die vraag probeert epidemiologisch
onderzoek een antwoord te vinden: het is onderzoek naar het vóórkomen en de verspreiding van
psychische en lichamelijke ziekten onder de bevolking. Ook samenhang proberen te vinden tussen het
vóórkomen van een stoornis en specifieke factoren.
- Onderzoek naar de oorzaken van een stoornis is veel ingewikkelder, omdat er bij het ontstaan van een
stoornis ontzettend veel factoren in het spel zijn.
- Zowel het classificeren (het in kaart brengen van mogelijk problematisch gedrag), als het
diagnosticeren (het proberen te begrijpen en te verklaren van dat gedrag), doen gespecialiseerde
hulpverleners.
2.2 Classificatie
2.2.1 Definitie van classificatie
- Classificatie is een persoon (of een voorwerp of situatie) herkennen, er een naam aan geven, en
indelen in een categorie. (denk bijv. aan jongen/meisje, brood/fruit/vlees).
- (Ontwikkelings)psychopathologie heeft als doel afwijkend of ‘vreemd’ gedrag goed in kaart te
brengen: psychische stoornissen worden herkend, van elkaar onderscheiden en ingedeeld. Een
classificatiesysteem kan dan helpen om niet alleen onderscheid te maken tussen verschijnselen, maar
ook overeenkomsten te signaleren en zowel oude als nieuwe verschijnselen in te delen.
- In de (ontwikkelings)psychopathologie wordt onderscheid gemaakt tussen grote groepen stoornissen.
Binnen die groepen worden weer subgroepen onderscheiden.
- Soms zijn mensen blij met een psychiatrisch ‘etiket’, omdat ze eindelijk begrip en erkenning vinden
voor hun problemen. Maar er zijn ook nadelen van categorisatie:
o Stigmatisering: kinderen en volwassenen worden nagewezen omdat zij een stoornis hebben.
o Individuele verschillen tussen ‘etikettendragers’ kunnen niet worden gezien.
o Generalisatie; mensen worden gereduceerd tot hun stoornis.
2.2.2 De DSM-5: een classificatiesysteem, geen diagnostisch handboek
- De DSM (diagnostic and statistical manual of mental disorders) is voor psychiaters. Het is te
beschouwen als een omvangrijk classificatiesysteem voor psychische stoornissen, dat kan helpen bij
het stellen van diagnoses.
, - Geschiedenis van de DSM; de Duitse psychiater Emil Kraeplin wordt gezien als de grondlegger van het
moderne classificatiesysteem. Hij maakte een indeling van psychische stoornissen die vooral
lichamelijk waren georiënteerd, en die was gebaseerd op psychiatrische patiënten met ernstige
stoornissen.
Uitgangspunten van de DSM
- Welke symptomen kenmerken de stoornis. Symptomen beschrijven de stoornis, ze verklaren ze niet.
- Behalve de soort symptomen, beschrijft het ook welk aantal symptomen in welke mate en gedurende
welke termijn aanwezig moet zijn wil er sprake kunnen zijn van een stoornis. (Als vuistregel geldt wel
dat hoe meer symptomen iemand heeft, hoe ernstiger hij eraan toe is.)
- De symptomen moeten al een bepaalde tijd of vanaf een bepaald moment aanwezig zijn. De termijn is
belangrijk.
- Ook is het belangrijk in welke mate de stoornis iemands functioneren negatief beïnvloedt, en een last
is voor hemzelf en/of zijn omgeving.
Stoornissen zijn niet altijd van elkaar te onderscheiden. Allerlei stoornissen delen symptomen met elkaar. Zo
komen angst en depressie vaak samen voor. Het is ook vaak niet zo dat je wel of niet aan iets lijdt, maar dat je
er meer of minder aan lijdt.
Groepen stoornissen in de DSM-5
In de DSM-5 worden ruim driehonderd stoornissen beschreven. In de tabel staan de hoofdgroepen van
stoornissen van de DSM-5.
Zie afbeelding 2.1 in het boek blz. 32
Comorbiditeit: meer stoornissen tegelijk
- Juist omdat kinderen nog in ontwikkeling zijn, kunnen zij vaker dan volwassenen gelijktijdig
verschillende kenmerken van stoornissen hebben. Ook maken wetenschappers steeds verfijndere
classificatiesystemen. Op die manier kunnen stoornissen gaan ‘stapelen’, terwijl het gedrag waarom
het gaat hetzelfde is gebleven.
- Psychische stoornissen komen niet alleen vaak tegelijk voor, maar gaan ook vaak samen met
lichamelijke klachten.
Kanttekeningen bij de opzet van het DSM-systeem
- Het houdt onvoldoende rekening met de ontwikkelingscontext
- Het houdt ook weinig rekening met de culturele context.
2.2.3 Een dimensionale benadering van classificatie
- De DSM-5 bevat zowel categoriale als dimensionale indelingen.
- Bij een categoriale indeling gaat men uit van wel of niet: symptomen zijn wel of niet voldoende
aanwezig. (Een beetje ziek kan hier dus niet.)
- Bij een dimensionele indeling gaat het om de mate van ernst: die is afhankelijk van de ernst van de
symptomen en de hoeveelheid symptomen. Symptomen zijn bijv. een beetje, middelmatig of veel
aanwezig, wat betekent dat de stoornis licht, matig of ernstig is.
- De meest gebruikte dimensionale vragenlijst is de CBCL (Child Behavior Checklist), die bestaat uit 120
uitspraken waarop degene die de lijst invult steeds moet antwoorden met ‘helemaal niet van
toepassing’, ‘een beetje of soms van toepassing’, of ‘duidelijk of vaak van toepassing’. De uitspraken
zijn verdeeld over acht mogelijke probleemgebieden.
2.2.4 Categoriaal en dimensionaal classificeren vergeleken
- De CBCL heeft een aantal voordelen boven de DSM.
o Zo sluit ze beter aan bij ontwikkelingspsychopathologische ideeën, omdat de dimensionale
aanpak de door de tijd veranderende psychische problematiek van kinderen beter in kaart
kan brengen.
o De CBCL gaat er van uit dat er geen harde criteria bestaan voor psychische stoornissen. Dus
niet gelijk een druk, veel pratend kind gelijk de diagnose ADHD geven.
, o Niet alleen de hulpverlener, maar ook het kind zelf (als het oud genoeg is) en anderen kunnen
hun opvatting geven.
- De CBCL heeft ook nadelen ten opzichte van de DSM.
o De mondiale verspreiding van de vragenlijst is veel lager.
o Zeldzame stoornissen met bijv. maar één symptoom, kunnen veel minder snel opgespoord
worden, vergeleken met de DSM.
2.3 Diagnostiek
- Bij diagnostiek gaat het om drie ‘waarom- vragen’:
o Waarom heeft dit kind deze klachten op dit moment gekregen?
o Waarom blijven juist deze problemen en klachten bestaan?
o Wat zegt het over dit kind en zijn gezin dat deze problemen zijn ontstaan en blijven bestaan?
- De diagnose is de aanzet om te kunnen verklaren en begrijpen wat hulpverleners zien bij het kind.
Daarbij maken ze gebruik van (wetenschappelijke) inzichten: het biopsychosociale model, het model
van risicofactoren en beschermende factoren, en inzichten uit de psychologie, pedagogie, psychiatrie
of andere.
- Het vaststellen van invloeden van het gezin en de ouders op de problemen van een kind is heel
belangrijk, zeker bij jonge kinderen. Hun ontwikkeling wordt in hoge mate beïnvloed door het
functioneren van het gezin. Andersom heeft een kind met psychische problemen grote invloed op het
functioneren van het gezin en de ouders. Aandacht besteden aan gezins- en ouderschapsonderzoek
past in het systeemtheoretisch denken dat veel wordt gebruikt in de ontwikkelingspsychopathologie.
Verschillen tussen classificatie en diagnostiek
Classificatie Diagnostiek
Wat (Wat is er aan de hand?) Hoe (Hoe is dat zo gekomen?)
Algemene kennis Specifieke kennis
Beschrijvend Verklarend
Betreft groepen Betreft een individu
Gedragskenmerken Zijn meerdere niveaus van de persoon en context bij
betrokken
Relatief snel te stellen Tijdrovend proces
Geeft enige richting aan hulpverlening Is voorwaardelijk voor (goede) hulpverlening
2.4 Diagnostische methoden en instrumenten
2.4.1 Vier diagnostische methoden
1. Het diagnostische gesprek
- Het gesprek is het belangrijkste instrument bij classificatie en diagnostiek.
- Bij een gesprek gaat het om drie dingen: luisteren, vragen stellen en observeren.
- Hoe hoger de mate van empathie, acceptatie en zelfkennis, hoe beter de hulpvrager zich begrepen
voelt en hoe meer hij vertelt, en hoe beter een hulpverlener hem kan helpen.
- Tijdens de eerste gesprekken wordt een anamnese afgenomen: hierbij wordt de voorgeschiedenis van
de problemen in kaart gebracht op grond van informatie die hij krijgt van ouders en kind, en zo nodig
van anderen. Soms gezinsanamnese.
- Na dit gesprek volgt een (diagnostisch)interview, waarbij de hulpverlener een aantal
gestandaardiseerde vragen stelt met een beperkt aantal antwoordcategorieën.
2. Observeren
- Observeren is doelgericht, opzettelijk en systematisch waarnemen. Bijv. hoe kijkt iemand, waarom
loopt hij rood aan, wanneer verslikt hij zich.
- Gebeurt overal tussendoor.
3. Psychodiagnostiek
- Het psychodiagnostische onderzoek wordt gedaan door een gespecialiseerde psycholoog. Deze maakt
gebruik van vragenlijsten, testen en beoordelingsschalen.
- Bij de psychodiagnostiek wordt gebruik gemaakt van:
