Samenvatting Structuur en Financiering
Historische ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
Huidige zorgstelsel gevolg van keuzes in het verleden.
Drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels
Culter (2002): Overheidsingrijpen in zorgstelsels in “Organisatie voor Economische
Samenwerking en Ontwikkeling” (OECD, NL: OESO) landen vertoont zelfde patroon:
1. Een eerste fase gericht op universele gelijke toegang tot belangrijke
zorgvoorzieningen (gekoppeld aan recht op zorg)
2. Een tweede fase gericht op kostenbeheersing. Gaat uitsluitend om het beperken van
de omvang van de kosten, niet om wat je ervoor terug krijgt.
3. Een derde fase gericht op verbetering van efficiënte (verhouding kosten en baten)
door versterking van de prikkels voor kwaliteit en kostenbewust gedrag en innovatie
bij zorgvragers, zorgaanbieders en betalers van de zorg (zorgverzekeraars).
Kostenbeheersing kan ten kosten gaan van efficiëntie; meer efficiëntie leidt niet
noodzakelijk tot kostenbeheersing.
Pas het ook bij het Nederlandse zorgstelsel? à JA:
1. (vanaf 1941:) Invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering
2. Kostenbeheersing (1971-2005): aanbod regulering en budgettering
3. Gereguleerde concurrentie (2006-…), hoe kunnen we met marktprikkels het systeem
efficiënter maken. (Wekt discussie op van dit zorgstelsel in Covid-tijd).
Zorg van privilege naar recht (1900-1940)
Eerste helft 20e eeuw:
• Toenemende medische prestaties
• Toenemende kosten medische behandeling
• 1910 versus 1925
o 1910: Ziekenhuizen zijn vooral verpleeghuizen, ook wel gasthuizen genoemd.
Waarin mensen te gast waren en verpleegd werden als ze te ziek waren om
thuis te blijven. Curatieve zorg werd in “ziekenhuizen” nog nauwelijks
verricht.
o 1925: Ziekenhuizen, gaan over om meer curatieve zorg (operaties), meer
verschil tussen leven en dood, ziek en gezond.
• Gevolg: Gezondheidzorg wordt in toenemende mate beschouwd als “recht” in plaats
van privilege voor degene die het kan betalen (marktgoed)
Tot 1940: particulier initiatief dominant
• Rond 1900: zorg door meeste mensen grotendeels betaald uit eigen zak
• Armenzorg voor allerarmsten door gemeenten (Armenwet 1854/1912), kerkelijke en
liefdadigheidsinstellingen (Paar % van de bevolking, alleen basisgezondheidszorg).
• Vanaf 1900: steeds meer ziekenfondsen voor lagere inkomensgroepen
o Opgericht door: Doktersfondsen, arbeidersfondsen, gildefondsen,
ondernemingsfondsen (bv. Phillips), coöperaties (bv. bakkers in Den Haag),
etc.
1
, o Huisartsen in loondienst of betaald via abonnementshonorarium (huidig:
inschrijftarief HA)
• Vanaf 1910: Particuliere ziektekostenverzekering voor middenstand en hogere-
inkomensgroepen
Scheiding ziekenfonds – particuliere verzekering (1907-2006)
Scheiding afgedwongen door bindend besluit (1912) over de welstandsgrens van de NMG
(Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) (huidig: KNMG)
Bindend besluit bepaalde dat artsen zich alleen bij een ziekenhuisfonds aan mochten
aansluiten en zorg mochten verlenen aan ziekenfondsverzekerden, als dit ziekenfonds een
welstandsgrens hanteerde die bepaald werd door de NMG. Dat betekent dat ziekenfondsen
uitsluitend mensen beneden de welstandsgrens zouden accepteren als verzekerde, terwijl
boven de welstandsgrens mensen zich particulier zouden moeten verzekeren of zorg uit
eigen zak moeten betalen. Belangrijk omdat dit te maken had met betaling en vergoeding
van de zorg, risico werd neergelegd bij de HA. Mensen met ziekenfonds, of ze een beetje
ziek waren of niet, betaalden even veel, maar kosten de HA dus meer. Terwijl particulieren
per verrichting betaalden. Positie vergoeding ook van belang!
Ziekenfonds Particulier
Beneden welstandsgrens Boven welstandgrens
Naturavergoeding (premie) Restitutievergoeding
Contracten met zorgverleners Geen contractuele relatie
Abonnementstarief huisartsen Verrichtingentarief huisartsen
1900-1940: Geen universele en gelijke toegang tot zorg
• Omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen te klein om grotere risico’s
(ziekenhuisopname) te dekken
• Ongelijke toegang door premiedifferentiatie (naar risico) en selectieve acceptatie
door verzekeraars
• Grote lokale/regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van zorg
• Poging (eerste:1904) om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren
mislukken keer op keer (9x poging)
o 1941: Duitse bezetters hebben sociale ziektekostenverzekering afgedwongen
Sociale ziektekostenverzekeringen (1941-1970)
Hoe universele toegankelijkheid tot zorg te garanderen?
1. Bismarck (Duits)
o Sociale verzekering
o Zorg is verzekerd recht
o Uitvoering van zorgverzekeraars
o Private zorgaanbieders
o Voorbeelden: Duitsland, NL, België, Frankrijk, Zwitserland
2. Beveridge (Engels)
o Belasting à national health service, gefinancierd uit belasting i.p.v. premies
o Zorg is voorzien, door de overheid
o Uitvoering overheid
o Publieke zorgaanbieders
o Voorbeelden: VK, Zweden, Spanje, Italië, Canada
2
,Verschillende tussen Bismarck en Beveridge
• Bismarck kunnen premies alleen worden besteed aan gezondheidszorg. Bij
Beveridge, overheid kan bepalen of belastinggeld uit wordt gegeven aan zorg of aan
andere kostenbronnen (bv. onderwijs)
• Zorg is verzekerd recht bij Bismarck en bij Beveridge een voorziening
o Bismarck: je kan bij de rechter zorg eisen
o Beveridge: loopt via parlement en niet via de rechter
• Bismarck uitvoering ligt bij zorgverzekeraars, Beveridge uitvoering ligt bij de
overheid.
• Bismarck sociale verzekering, aanbieders van zorg niet in publiek eigendom nemen,
omdat uitvoering bij zorgverzekeraars ligt.
Beveridge, zorgaanbieders zijn vaak in publieke diensten, artsen zijn rijksambtenaren
en ziekenhuizen zijn publiek eigendom.
In NL zijn ziekenhuizen privaat, zonder winstoogmerk.
Waarom sociale ziektekostenverzekering? En niet particuliere ziektekostenverzekering (vrije
verzekeringsmarkt)
Een vrije verzekeringsmarkt leidt tot:
• “kanssolidariteit”: gelijke premie bij gelijk ziekterisico (equivalentiebeginsel). à
Hoger ziekterisico, hogere premie.
• Bv. autoverzekering
Maar niet tot:
• Risicosolidariteit: gelijke premie bij ongelijk ziekterisico
• Inkomenssolidariteit: premie naar draagkracht (zorgtoeslag)
• Lange termijn zekerheidsgarantie
Doel sociale ziektekostenverzekering
• Garanderen van betaalbare gezondheidszorg voor iedereen door:
o Afdwingen solidariteit tussen ongelijke risico’s en inkomens
o Bieden van lange termijn zekerheidsgarantie
Solidariteit afdwingen
Bouwstenen sociale ziektekostenverzekering
1. Premieregulering à Essentieel voor afdwingen risicosolidariteit en
inkomenssolidariteit
2. Pakketregulering à Wat is er precies verzekerd
3. Acceptatieplicht verzekeraars à Voor garantie mensen met hoog ziekterisico op
toegang tot pakket met betaalbare premie
4. Verzekeringsplicht verzekerden à Om te garanderen dat mensen met een laag
ziekterisico ook meedoen (i.p.v. particulier verzekeren met gelijke premie bij gelijk
ziekterisico).
5. Vereveningsysteem (omdat ene verzekeraar, meer mensen met hoog ziekterisico
heeft dan de andere, waardoor premies verschillen)
o Traditioneel: kostenverevening = verevening gerealiseerde zorgkosten van
verzekeraar. Verzekeraars die hoge kosten maken krijgen bijbetaald door
verzekeraars die lage kosten maken. Gevolg: geen financieel risico
verzekeraars
3
, o Recent: risicoverevening = verevening verwachte zorgkosten. Verwachting
van zorgkosten op basis van bv. leeftijd en gezondheidstoestand van de
verzekerden. Gevolg: Financieel risico verzekeraars (verschil feitelijke en
verwachte kosten)
Risicoverevening versus kostenverevening
• Vanaf 2012 zijn zorgverzekeraars volledig risicodragend. Dat wil zeggen voor 100%
verantwoordelijk voor verliezen en winsten op de risicovereveningsbijdrage die zij
ontvangen.
• Tot 2012 werden de verliezen/winsten gedeeltelijk gecompenseerd/afgeroomd via
een gedeeltelijke verevening van gerealiseerde zorguitgaven (kostenverevening)
o Als ze hogere kosten hadden dan verwacht werd daar achteraf een deel van
vergoed (gecompenseerd). Als ze lagere kosten hadden gemaakt dan
verwacht dan moesten ze een deel daarvan afdragen (afgeroomd).
• Vroeger werden de ziekenfondsen volledig betaald via kostenverevening. Zij kregen
alle kosten per definitie vergoed. Dit zorgde ervoor dat verzekeraars weinig prikkels
hadden voor kostenbeheersing en doelmatigheid.
Sociale en particuliere ziektekostenverzekeringen in Nederland 1941-2005
Ziekenfondsenbesluit 1941/ziekenfondswet (ZFW) 1966 à curatieve zorg
• Verplichte verzekering voor werknemers beneden loongrens (tot 2006)
• Vrijwillige verzekering voor zelfstandigen beneden inkomensgrens (tot 1986)
• Bejaardenverzekering (1957) voor 65+ers beneden inkomensgrens (tot 1986)
• In totaal circa 2/3 van de bevolking
• Wettelijk vastgelegd verstrekkingenpakket van curatieve zorg
• Inkomensafhankelijke premie (voor verplichte en bejaarden) en risico-onafhankelijke
premie (vrijwillige)
• Acceptatieplicht
Particuliere ziektekostenverzekering mochten blijven bestaan
• Vrijwillige verzekering voor hogere-inkomensgroepen
• Geen wettelijk pakket, geen premieregulering
• WTZ (Wet Toegang Ziektekostenverzekering) 1986: standaardpakket met vaste risico-
onafhankelijke premie voor bejaarden en hoge risico’s. Soort sociale verzekering
binnen particuliere verzekering. Ook wel kleine stelselwijziging genoemd.
AWBZ 1968
• Verplichte volksverzekering voor langdurige zorg (mensen die niet meer beter
worden, dus geen curatieve zorg).
• Wettelijk vastgelegd pakket en inkomensafhankelijke premie
4
