GD1 Blok 4 GOM Iris Schoonderwaldt
Inhoudsopgave
GOM 01-01: Aanvullende diagnostiek oog ............................................................................................. 4
Deel 1: Aanvullende diagnostiek – enige opties ................................................................................. 4
Deel 2: Casussen .................................................................................................................................. 9
GOM 01-02: Practicum chirurgie oogheelkunde 1 ................................................................................ 15
Voorbereiding.................................................................................................................................... 15
Practicum........................................................................................................................................... 19
GOM 01-03: Practicum chirurgie oogheelkunde 2 ................................................................................ 20
Voorbereiding.................................................................................................................................... 20
Practicum........................................................................................................................................... 21
GOM 01-04: COO Oogheelkunde .......................................................................................................... 22
Deel 1: Casuïstieken .......................................................................................................................... 22
Deel 2: Stappenplan differentiatie: neoplasie of goedaardige pigmentatie iris ............................... 27
Deel 3: Toets ...................................................................................................................................... 30
GOM 01-05: Oogheelkundige farmacologie.......................................................................................... 33
Medicatie per aandoening ................................................................................................................ 33
Medicijnlijst spoedoogheelkunde ..................................................................................................... 35
GOM 01-06: Sedatie en premedicatie ................................................................................................... 38
Voorbereiding.................................................................................................................................... 38
Werkgroep ......................................................................................................................................... 49
GOM 02-03: Cytologie ........................................................................................................................... 55
Voorbereiding: Clinical cytology of companian animals (E. Teske) ................................................... 55
Interactief hoorcollege ...................................................................................................................... 57
Deel 1: Basis van cytologie ............................................................................................................ 57
Deel 2: Cutane en subcutane laesies ............................................................................................. 62
GOM 02-04: Casus opwerken rondcel tumoren (NHL/MCT) ................................................................ 63
GOM 02-05: Casus opwerken solide tumoren (mammae/OSA) ........................................................... 68
Deel 1: Mammatumoren ................................................................................................................... 68
Deel 2: Milttumor (hemangiosarcoom)............................................................................................. 72
GOM 02-06: Protocollen voor de chirurgische spoedpatiënt ............................................................... 74
GOM 03-01: Urolithiasis ........................................................................................................................ 77
Voorbereiding.................................................................................................................................... 77
Werkgroep ......................................................................................................................................... 77
GOM 03-02: Cytostatica ........................................................................................................................ 86
Presentatie chemotherapeutica bij gezelschapsdieren (+ extra slides van docent) ......................... 86
1
,GD1 Blok 4 GOM Iris Schoonderwaldt
Werkgroep ......................................................................................................................................... 94
GOM 03-03: Inductie en onderhoud anesthesie ................................................................................... 97
Voorbereiding.................................................................................................................................... 97
Werkgroep ....................................................................................................................................... 110
GOM 03-05: Maligne lymfoom FIV/FeLV ............................................................................................ 114
GOM 03-06: Moleculaire diagnostiek ................................................................................................. 116
Presentatie ...................................................................................................................................... 116
Werkgroep ....................................................................................................................................... 124
GOM 04-03: Verantwoord peri-operatief antibioticagebruik ............................................................. 128
Voorbereiding.................................................................................................................................. 128
Artikel Antimicrobial Use in the Surgical Patient ........................................................................ 128
Stellingen ..................................................................................................................................... 130
Werkgroep ....................................................................................................................................... 131
GOM 04-01: Voorste luchtweg problematiek ..................................................................................... 133
GOM 04-02: Incontinentie, hematurie en strangurie ......................................................................... 138
Voorbereiding.................................................................................................................................. 138
Werkgroep ....................................................................................................................................... 139
GOM 04-03: Protocollaire aanpak van otitis externa.......................................................................... 145
Voorbereiding.................................................................................................................................. 145
Werkgroep ....................................................................................................................................... 146
GOM 04-04: Inhalatie anesthesie........................................................................................................ 152
Voorbereiding.................................................................................................................................. 152
Werkgroep ....................................................................................................................................... 169
GOM 04-05: Eenvoudige abdominale chirurgie .................................................................................. 174
Werkgroep ....................................................................................................................................... 174
GOM 04-06: OVE vs. OVH .................................................................................................................... 179
GOM 05: Anesthesie monitoring ......................................................................................................... 182
Voorbereiding.................................................................................................................................. 182
Werkgroep ....................................................................................................................................... 184
GOM 05-01: Topografische anatomie kop en hals .............................................................................. 191
Termenlijst....................................................................................................................................... 191
Thema 1: Schedel, neus en sinussen ............................................................................................... 194
Thema 2: Oppervlakkige structuren van de kop ............................................................................. 197
Thema 3: Mond, mondholte en pharynx ........................................................................................ 198
Thema 4: Oog, oor en hals .............................................................................................................. 200
GOM 05-02: Topografische anatomie borst en buik ........................................................................... 203
2
,GD1 Blok 4 GOM Iris Schoonderwaldt
Thema 1: Benige opbouw en algemene vorm van thorax, pleurale holte longen en diafragma.... 203
Thema 2: Mediastinum, plica venae cavae en het hart .................................................................. 205
Thema 3: Buikwand, maag, milt, lever en pancreas ....................................................................... 207
Thema 4: Darmtractus..................................................................................................................... 211
Thema 5: Nieren en urinewegen ..................................................................................................... 212
Thema 6: Geslachtsorganen ............................................................................................................ 213
Thema 7: Anaalzakjes, diafragma pelvis en mammae .................................................................... 216
Extra: het autonome zenuwstelsel .................................................................................................. 217
GOM 05-03: Pathologie/biopten oncologie ........................................................................................ 220
Voorbereiding.................................................................................................................................. 220
Werkgroep ....................................................................................................................................... 221
GOM 05-04: Peri-operatieve pijnbestrijding ....................................................................................... 228
Voorbereiding.................................................................................................................................. 228
Werkgroep ....................................................................................................................................... 239
GOM 05-05: Problemen reu en kater.................................................................................................. 247
Voorbereiding.................................................................................................................................. 247
Werkgroep ....................................................................................................................................... 248
GOM 05-06: De chirurgische spoedpatiënt ......................................................................................... 252
GOM 06: Erfelijke oogafwijkingen ....................................................................................................... 256
Casuïstieken 1-8 .............................................................................................................................. 256
Intermezzo: Gonioscopie................................................................................................................. 260
Casuïstieken 9-12 ............................................................................................................................ 261
Intermezzo: Anatomie en normale variatie in fundoscopisch beeld van de hond ......................... 263
Casuïstieken 13-14 .......................................................................................................................... 264
Intermezzo: Collie Eye Anomaly (CEA) ............................................................................................ 265
Casuïstieken 15-16 .......................................................................................................................... 266
Intermezzo: Retinadysplasie ........................................................................................................... 267
3
,GD1 Blok 4 GOM Iris Schoonderwaldt
GOM 01-01: Aanvullende diagnostiek oog
Deel 1: Aanvullende diagnostiek – enige opties
De mogelijkheden
• Zeer veel!
• Deels specialistisch
• Voor nu beperkt tot:
o Praktische mogelijkheden
o Opties waarvan je gehoord moet hebben
Aanvullende kleuring: Bengaals rose kleuring
• Tetrachloro-tetraiodo-fluoresceïne strips: per stuk stuk steriel verpakt.
• Dosisafhankelijk: irriterend en toxisch voor corneaepitheel. Je kunt het dus het beste na een
lokale verdoving gebruiken.
• Voor optimale beeld: spleetlampmicroscopie. Grovere afwijkingen zijn ook met het blote oog
te zien.
• Gebruik: oplossen in wat fysiologisch zout, waardoor je geen stripafdruk op de cornea krijgt
die het interpreteren kan bemoeilijken.
• Indicaties:
o Beter zichtbaar maken van zeer kleine, oppervlakkige epitheeldefecten:
▪ Dendritische ulcera (FHV-1)
▪ Keratitis punctata
▪ Vroege stadia van schimmelinfecties
o Kwalitatief traanfilmprobleem: verschijnselen van KCS maar STT voldoende (kleurt
epitheel dat niet is bedekt door mucine).
Tonometrie, gonioscopie
• Tonometrie: meten van de druk in de oogbol (tensie)
o Indicaties: wanneer je een te hoge of juist te lage druk verwacht
▪ Glaucoom: diagnose, effect therapie en bewaken
▪ Uveïtis anterior (iris en corpus ciliare): effect therapie (de te lage oogdruk is
hier het laatste verschijnsel wat verdwijnt in het herstelproces)
o Referentiewaarde: verschillen per tonometer, maar ongeveer 15-25 mmHg
o Apparatuur:
▪ Rebound tonometer (ca. €2800)
▪ Applanatietonometer (ca. €2700), moet worden gebruikt onder lokale
anesthesie omdat het een deel van de cornea afvlakt.
4
,GD1 Blok 4 GOM Iris Schoonderwaldt
▪ Indentatatietonometer (ca. €150), moet worden gebruikt onder lokale
anesthesie en met een tabel moet de gevonden waarde worden afgelezen.
Hij is veel minder betrouwbaar dan de andere twee!
• Gonioscopie: meten van de drainagehoek (hoek tussen de irisbasis
en cornea)
o Onder normale omstandigheden worden de lichtstralen die
uit deze hoek komen inwendig door het oog gereflecteerd,
waardoor ze niet in het oog van de onderzoeker terecht
komen. Daarom moet je gebruik maken van een speciale
goniolens waardoor de lichtbreking verandert dit wel
gebeurt. Je plaatst deze lens op het oog na lokale
anesthesie.
o Indicaties:
▪ Bij individuele patiënt:
• Primair glaucoom (prognose voor oog)
• Uitbreiding van melano(cyto)om iris limbus
▪ Binnen ras:
• Selectie ouderdieren. Hierbij moet de relatie tussen de drainagehoek
en het ontstaan van glaucoom wel zijn aangetoond (bijv. zoals bij
Flatcoated retriever).
Microbiologisch onderzoek
• Mogelijk bij:
o Bacteriële infecties
▪ BO/ABG
▪ N.B. Ook bij veel gezonde dieren kun je een ‘positieve’ kweek van de
conjunctivaalzak verwachten door de aanwezigheid van bacterieflora.
Daarom neem je alleen een kweek af als je daar ook iets van verwacht.
▪ Indicaties:
• Mucopurulente ooguitvloeiing mét normale STT
• Aanwijzingen voor specifieke verwekker,
zoals bij een lytisch ulcus cornea. De
collagenasen kunnen namelijk worden
geproduceerd door de cornea zelf of door
bacteriën (m.n. Pseudomonas en
coagulase-positieve stafylococcen)
o Aan te raden bij het voorschrijven van een 2e keus
antibioticum, en wettelijk verplicht bij voorschrijven van een
3e keus antibioticum!
5
,GD1 Blok 4 GOM Iris Schoonderwaldt
• Chlamydophila: onderbouwen vaccinatiebeleid cattery
▪ Monstername:
• Steriele swab bij transporttijd > 1 uur: mét transportmedium
• Topicaal anestheticum? (Conserveermiddel? → kunnen
bacteriegroei remmen)
• Raak alleen datgene aan waarvan je de kweek wilt nemen!
• Verzending i.o.m. lab
• Chlamydophila:
o Specifiek medium
o Vraag lab of kweek mogelijk is (lastig!)
o Sommige laboratoria bieden wel PCR aan
o Virusinfecties
▪ Indicaties:
• Als je een specifieke therapie wilt instellen bij FHV-1 of EHV-2
▪ Beperkingen:
• Herpesvirus is labiel: geen virusisolatie betekend niet dat er geen
virus aanwezig is!
• Veel katten zijn ooit met FHV-1 geïnfecteerd geweest. Reactivatie
kan heel makkelijk optreden: een positieve PCR betekend niet dat
FHV-1 ook daadwerkelijk de oorzaak is!
• Veel katten zijn gevaccineerd: serologie van één monster is niet
zinvol!
▪ Monstername:
• Steriele swab met speciaal medium (voor PCR vaak niet nodig)
• Verzending i.o.m. lab
• N.B. Bemonstering met Cytobrush®:
o Veel grotere kans op positieve PCR (óók bij asymptomatische
dieren)
o Daarom kwantitatieve PCR
o Schimmelinfecties
▪ Keratomycose:
• In NL vrij zeldzaam
• Vooral bij paarden, maar soms ook bij hond
▪ Indicatie:
• Onvoldoende respons op therapie
▪ Monstername:
• Steriele swab
• Cytobrush®
• Of liever nog: afkrabsel/biopt (voorzichtig, je kunt makkelijk teveel
weefsel wegnemen!)
• Verzending i.o.m. lab
• Overweeg: cytologie naast kweek (hyphen)
o Parasitaire infecties (Thelazie, Onchocerca, Toxocara, Angiostrongylus)
6
,GD1 Blok 4 GOM Iris Schoonderwaldt
Cytologisch, histopathologisch onderzoek
• Cytologisch onderzoek:
o Indicaties:
▪ Alle proliferaties of ruimte-innemende processen van de cornea, conjunctiva,
oogleden, of retrobulbair: ontsteking of neoplasie?
▪ Indicatie voor een ziekteverwekker:
• Bacterie: coc/staaf?
• Schimmel?
• Acuut stadium Chlamydophila?
o Monstername:
▪ Cornea-/conjunctivaalswab (nadeel: zuigen de cellen erg vast waardoor ze
lastiger over te brengen zijn op het voorwerpglas)
▪ Cytobrush®
▪ ‘Afdruk’
▪ Afkrabsel: schimmel of Chlamydophila
▪ DNAB: van retrobulbair gebied onder echogeleiding
• Histopathologisch onderzoek:
o Indicaties:
▪ Alle excisies (incl. enucleatio bulbi) voor prognosestelling (o.a. aard proces,
volledig verwijderd?).
▪ Weefselbiopt als cytologie niet conclusief is.
Diagnostische beeldvorming
• Echografie
• Röntgenfoto:
o Hebben voor oogpatiënten vaak weinig nut
o Wel te gebruiken bij:
▪ Radionese corpora aliena
▪ Benige veranderingen
▪ Dacryocystorhinografie (konijn)
• CT:
o Vooral voor benige veranderingen
o Intra-oculaire neoplasieën kunnen ook zichtbaar zijn
• MRI:
o Vooral voor weke delen veranderingen
o Niet bij metalen corpora aliena!
Elektrofysiologisch onderzoek
• Elektroretinografie (ERG): kan het netvlies licht omzetten in een elektrisch signaal?
o Indicaties:
▪ Klinisch onderzoek (bijv. patiënten met cataract)
▪ Wetenschappelijk onderzoek (bijv. erfelijke netvliesdegeneraties)
• Visual evoked potentials (VEP)
o Indicaties:
▪ Amaurosis (prikkelgeleiding retina → visuele cortex?)
Chromatische pupilreacties
• Opwekken van pupilreacties met verschillende kleuren licht:
o Rood licht activeert met name fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes)
o Blauw licht activeert ook intrinsiek lichtgevoelige ganglioncellen (ganglioncellen die
niet bijdragen aan het zien, maar wel aan bijv. het dag-nacht ritme)
7
,GD1 Blok 4 GOM Iris Schoonderwaldt
• Indicaties:
o Matuur cataract (voor eerste indruk retinafunctie)
o Amaurosis
Bloeddrukmeting
• Het oog is vaak het eerste orgaan dat ‘verklikt’ dat een dier een hoge bloeddruk heeft.
Dieren worden dan vaak acuut blind door bijv. netvliesloslating.
• Indicaties:
o Ablatio retinae
o Intra-oculaire bloedingen
o Eigenlijk: routinematig bij alle ouder wordende patiënten!
Klinisch-chemisch en serologisch onderzoek
• Indicaties:
o Oogaandoeningen met een systemische achtergrond, bijv.:
▪ Ehrlichia canis
▪ Encephalitozoon cuniculi bij het konijn
▪ FIV/FIP/FeLV/Toxoplasma bij de kat
Moleculair-genetisch onderzoek
• Indicaties:
o Infectieziekten, bijv. PCR op FHV-1
▪ Intacte cellen nodig (Cytobrush®/biopt/afkrabsel)
▪ Denk aan beperkingen!
▪ Verzending i.o.m. lab
o Erfelijke oogaandoeningen
▪ Monster: bloed (EDTA) of wangslijmvlies
▪ Test liefst mutatie-gebaseerd
▪ Winst van deze test: onderscheid
• Homozygoot normaal
• Heterozygoot (drager)
• Homozygoot lijder (vroeg)
▪ Dit is géén alternatief voor klinisch onderzoek! Binnen één ras zijn meerdere
mutaties mogelijk die tot hetzelfde fenotype kunnen leiden.
Verder nog: de vuistregel van corneaoedeem
• Lokaal: oorzaak van buitenaf
• Diffuus: oorzaak van binnenuit
o Glaucoom
o Uveïtis
8
,GD1 Blok 4 GOM Iris Schoonderwaldt
Deel 2: Casussen
Casus 1
Volwassen huiskat, vanochtend zó thuis gekomen van een
ommetje.
• Beschrijving:
o Natte haren rondom het oog (door epiphora),
natte en gezwollen oogrand, sterk gezwollen en
hyperemische conjunctivae.
o De cornea is maar voor een klein stukje te
beoordelen. Daar zie je diffuus cornea oedeem
(blauwverkleuring) en de cornea lijkt ook
geruptureerd, aangezien er groening sponsachtig materiaal uitpuilt.
• DDx:
o Corpus alienum.
• WDx:
o Corpus alienum.
• Aanvullende diagnostiek:
o Röntgenfoto: indien er iets van
metaal in het oog zit kun je dit goed
zien. Om de cornea te komen heb je
snelheid en scherpheid nodig. In dit
geval bleek het om een
luchtbukskogel te gaan.
o Dit oog zal niet meer visueel en
pijnvrij worden. Normaal gesproken
zit de lens in een kapsel en wordt dit
door het immuunsysteem
getolereerd. Wanneer de lenseiwitten
door beschadiging vrijkomen ontstaat
er een immuunreactie, met een
ernstige uveïtis tot gevolg.
Casus 2
Volwassen huiskat, sinds kort een bruine vlek in het oog.
• Beschrijving:
o Een ronde zwarte dikte, ongeveer 1/3 van de
pupillengte op de overgang van pupil naar iris. Het
lijkt in de iris te zitten, aangezien de pupil een
beetje mee wordt vervormd. Ook lijkt het alsof de
dikte vanachter om de iris heenslaat en uitpuilt in
de voorste oogkamer.
• DDx:
o Melanoom.
o Iris cyste.
• WDx:
o Iriscyste, aangezien bij katten een melanoom meer een diffuus beeld geeft en dit
maar één bolletje is.
9
, GD1 Blok 4 GOM Iris Schoonderwaldt
• Aanvullende diagnostiek:
o Retro-illuminatie: licht laten schijnen op het
tapetum lucidum, en dit terug laten reflecteren op
de dikte. Het blijkt inderdaad om een iriscyste te
gaan, aangezien deze dikte doorschijnend is. Dat is
fijn, want melanomen zijn over het algemeen
maligne.
o Evt. een echo, maar dat is wel een stuk duurder
dan retro-illuminatie. Indien er sprake is van een
cyste kun je een met vocht gevulde holte zien.
Casus 3
Volwassen huiskat, houdt sinds 1 dag het oog dicht geknepen.
Heeft de afgelopen 6 maanden al vaker last gehad van dit oog;
duurde steeds enkele weken; soms ook met neusuitvloeiing. Nu
niet algemeen ziek.
• Beschrijving:
o Oppervlakkige lineaire en kleine ronden
corneadefecten, ingroei van oppervlakkige
bloedvaten vanaf de limbus (overgang van sclera
naar cornea) richting centraal. Ook is er wat diffuse
troebeling van de cornea, aangezien de pupilrand niet heel scherp is. Het is
waarschijnlijk oedeem, maar dat kan je niet met zekerheid zeggen. Weefselverlies.
• DDx:
o Dendritisch ulcus corneae.
• WDx:
o Dendritisch ulcus t.g.v. een FHV infectie.
• Aanvullende diagnostiek + therapie:
o Een dendritisch ulcus is pathognomonisch voor een FHV infectie. Echte aanvullende
diagnostiek voor het oog is dus eigenlijk niet nodig. Wel moet je de kat goed
onderzoeken, om erachter te komen waarom de FHV infectie steeds opspeelt.
Verder kun je de kat ondersteunen met anti-virale middelen.
Casus 4
Berner Sennenhond, reu, 2 jaar oud.
• 2 maanden geleden bijttrauma rond OS (oculus sinistrum = linker oog)
• 1 week na trauma dikte onder bovenooglid OS, langzaam progressief
• 7 weken later ook dikte op neusrug/wang onder OS
• Slomer, verminderde eetlust
10
