Samenvatting
Hematologie
Hematopoëse: vorming van bloedcellen en uitrijping in het beenmerg. Rood beenmerg: bloedcellen
vormend, geel: vetweefsel.
EPO wordt gevormd in de nier en is afhankelijk van de weefselzuurstofspanning -> weinig O2 -> meer
ery’s nodig dus meer EPO. Nierziekte -> minder EPO -> anemie.
Het belangrijkste onderdeel van de erytrocyt is het hemoglobine. Hemoglobine (HbA): 2 alfa en 2
betamoleculen die alle vier een haemgroep bevatten. Haemgroep bestaat uit Fe2+ (of Fe3+
methemoglobine) en protoporfirinemolecuul. O2 bindt aan het ijzeratoom in de haemgroep, Fe2+
wordt hierbij niet geoxideerd, zonder haem gebeurt dit wel Fe2+ -> Fe3+. Bevat het haem molecuul
ferrihaem (Fe3+) dan kan het geen O2 binden. O2-dissociatie curve: stijging 2,3-DPG, pCO2, temp. of
daling pH -> verschuiving naar rechts -> meer O2 afgifte.
Ery aanmaak begint in de dooierzak (tot 6 weken), hierna (tot 12 weken) in lever en milt en vanaf 2 e
trimester in beenmerg. Beenmerg onderzoek kan middels aspiraat (cytologische details) en
heupbiopt (zegt meer over de algehele structuur en ingroei maligne cellen). Ery’s leven 120 dagen,
afbraak in milt, lever en beenmerg tot globine, porfirine en ijzer. Porfirine verder tot billirubine en
uitgescheiden. Versterkte bloedafbraak -> teveel aan globine wordt gebonden aan haptoglobine dus
verlaagd haptoglobine is een aanwijzing voor versterkte bloedafbraak.
MCV: Ht/aantal ery’s per liter
MCH: Hb/aantal ery’s per liter
MCHC: Hb/Ht
Anemie:
Ontstaan door verminderde aanmaak, verhoogde afbraak of veel bloedverlies. Symptomen:
oorsuizen, vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning, lusteloosheid, zwakte, bleke huid en
slijmvliezen, hartkloppingen, hoofdpijn, duizeligheid en high output hartfalen met decompensatio
cordis en angina pectoris.
Verminderde aanmaak:
Aplastische anemie: beschadiging van pluripotente stamcel waardoor pancytopenie m.n.
granulocytopenie, meestal door t-cel gemedieerde immuunrespons tegen de stamcel. Oorzaken:
fanconi-anemie, medicamenteus, ioniserende straling, chemicaliën, postinfecties (hep. A).
,symptomen: bloedarmoede met tekenen van infecties en hemorragische diathese
(slijmvliesbloedingen en petechiën). L.O. geen afwijkingen, lab: normochrome, normocytaire anemie
met laag reticulocyten aantal, granulocyotpenie, trombocytopenie en monocytopenie. Therapie: <40
jaar: allogene stamceltransplantatie, anders immuunsuppressie en ondersteunende therapie
(=androgeen) en infectiepreventie.
sideroblastaire anemie: stoornis in inbouw van ijzer in hemoglobine -> ineffectieve erytropoëse ->
microcytaire anemie met laag reticulocyten aantal en hoog serum ijzergehalte. Oorzaken:
myelodysplastisch syndroom, alcohol, lood en geneesmiddelen (isoniazide) intoxicatie.
Ijzergebreksanemie: meest voorkomende oorzaak van anemie, geeft microcytaire anemie met een
verhoogde ijzerbindingscapaciteit (TYBC), laag ferittine, lage ijzerverzadiging en hoog trombocyten
aantal. Ijzer is nodig voor de vorming van haem. Symptomen zie anemie en epitheelafwijkingen,
nagelafwijkingen (lepeltjesnagels), haaruitval en droge huid en pica (rare
dingen eten). Behandeling: ijzersuppletie maar eerst oorzaak vaststellen!
Foliumzuur of vit. B12 (cobalamine) tekort: foliumzuur omgezet in n5-mTHF ->
N5-mTHF en homocystine m.b.v. vit B. 12 omgezet in THF en methionine dat
van belang is voor respectievelijk de synthese van thymidine (DNA) en myeline
(neurologische afwijkingen -> alleen bij Vit B tekort niet bij foliumzuurtekort!).
Foliumzuurdeficiëntie: oorzaken: deficiënt dieet, verhoogde behoefte,
malabsorptie (spruw), medicatie (methotrexaat, trimethoprim en fenytoïne).
Lab: macrocytaire anemie met hypersegmentatie van granulocyten en laag
reticulocyten aantal. Klachten: anemie en pijn op tong bij zure dranken.
Behandeling: zeker zijn dat het geen vit B 12 tekort is, cave gecombineerde
strengziekte! Foliumzuursuppletie.
Vit. B12-deficiëntie: alleen methyl en adenosylcobalamine zijn enzymatisch actief. Lever heeft een
B12 voorraad voor ongeveer 2 jaar. Voor de opname bindt B12 aan IF (intrinsic factor) in het
duodenum, in het distale ileum wordt dit complex opgenomen. Pernicieuze anemie (ziekte van
Addison en Biermer) is een autoimmuun gastritis waardoor verminderde aanmaak van o.a. IF
waardoor B12 tekort ontstaat. B12 tekort geeft megaloblastaire anemie (gelijk aan foliumzuur def)
met voor B12 tekort specifieke neurologische verschijnselen: demyelinisatie van perifere zenuwen,
mogelijk subacute strengaandoeningen. Oorzaken vit B12 def: IF deficiëntie, malabsorptie, deficiënt
dieet of medicatie (metformine). Test van Schilling kan onderscheiden tussen B12 tekort door IF
tekort of door ziekte van distale ileum. Behandeling: Vit B12 oraal of parenteraal, 1 e week hoge dosis
(1000 microg om de dag) om lever voorraad te herstellen, effect mogelijk binnen 24 uur.
Anemie door nierinsufficiëntie: nierinsufficiëntie geeft EPO tekort waardoor er minder aanmaak van
ery’s is -> normocytaire anemie. Behandeling: humaan erythropoëtine toediening. Bijwerkingen:
hoge bloeddruk en trombo-embolische complicaties.
verhoogde afbraak; hemolyse
Hemolytische anemie: door verhoogde erytrocytenafbraak met compensatoir versterkte ery’s
aanmaak. Kenmerken: zie anemie en gele verkleuring huid en sclerae en bij chronische hemolyse
galblaasstenen door bilirubine, verhoogde gevoeligheid voor aplastische crisis. Lab: geel
bloedplasma, urobilinurie, verhoogd serum-LDH (komt vrij bij afbraak), verlaagd haptoglobine.
Meestal is de afbraak extravasculair (milt, splenomegalie). Intravasculaire hemolyse is afbraak in de
bloedbaan, de afbraak producten kun je dan uitplassen dus ook ijzer uitplassen -> ijzer tekort.
Aanwezig vrij hemoglobine wordt geoxideerd tot methemoglobine (Fe3+) waardoor roodbruine
verkleuring van plasma en urine en is er hemosiderinurie (in urine proximale tubuluscellen die ijzer
van Hb hebben opgeslagen als hemosiderine). Aplastische crises: plotseling verdwijnen van
reticulocyten uit het bloed en een abrupte daling van Hb door acute beenmergsuppressie (vb. door
parvovirus).
Anemie kan door intracellulaire afwijking van ery’s: membraanafwijkingen (HS/ hereditare
elliptocytose/PNH), enzymdef (G6PD/PK), Hemoglobinopathieën (thallasemi/sikkelcelanemie) dit is
bijna altijd erfelijk behalve PNH.
, Extracellulaire oorzaken: AI (auto-immuun) tegen ery’s, medicijnen (penicilline/methyldopa),
mechanische stress (kleplijden/duursporten), infecties (microplasma/malaria) en microangiopathie
(TTP). Extracellulaire oorzaken zijn bijna altijd verworven.
Intracellulaire afwijkingen:
Hemolytische anemie door membraanafwijkingen:
hereditaire sferocytose (HS): meest voorkomende erfelijke ery afwijking. Oorzaak: tekort aan
spectrine. Ery’s hebben kleinere oppervlakte-volume ratio zonder centrale opheldering, ze zijn
gevoeliger voor (normaal) glucose tekort (verminderde osmotische resistentie) in de milt dus
versterkte afbraak. Extravasculaire hemolyse met splenomegalie, galstenen, aplastische crises en
soms ulcera cruris. Sferocyten hebben verkorte levensduur. Behandeling: miltextirpatie en vaccinatie
tegen pneomococcen, H. influenza en meningococcen.
Hereditaire elliptocytose: 50-90% v.d. ery’s is ovaal (elliptocyten). Behandeling: miltextirpatie.
Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH): stoornis in de verankering van bepaalde
membraaneiwitten door verworven mutatie in enzym PIG-A. Hierdoor ontbreken belangrijke eiwitten
voor inactivatie van geactiveerd complement waardoor de ery’s gevoeliger zijn voor door
complement veroorzaakte lysis. Hemolyse vooral ’s nachts. Intravasale hemolyse met
hemoglobinemie, hemoglobinurie en hemosiderinurie, verhoogde trombose neiging (m.n. in v.
hepatica, v. porta en mesenteriaal vaten) en mogelijk secundaire ijzerdef, en beenmerghypoplasie
met pancytopenie (aplastische anemie). Kan na jaren aanleiding geven tot acute myeloïde leukemie.
Diagnostiek: suikerwater test, acid-hamtest of direct aantonen monoklonale antistoffen
(flowcytometrie). Behandeling: complementremmer (ecluzimab), allogene stamceltransplantatie,
transfusies.
Hemolyse door hereditaire enzymdeficiënties:
Glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie (G6PD-deficiëntie): G6PD en gluthationreductase zijn van
belang om glutathion in gereduceerde vorm te houden waardoor dit de ery’s bescherming biedt
tegen reactieve zuurstof oxidatoren. Deficiëntie geeft verhoogde gevoeligheid voor oxidatieve
beschadiging. G6PD ligt op het X-chromosoom. Levensduur ery’s normaal, versterkte afbraak na
gebruik oxiderende geneesmiddelen, tuinbonen of infecties. Intravasale hemolyse met licht vergrote
milt door afbraak heinz-lichaampjes (gedenatureerd hemoglobine in ery’s). therapie: bepaalde
middelen vermijden dus profylaxe.
Pyruvaatkinase (PK) deficiëntie: autosomaal recessief in West- en Noord-Europa. PK van belang bij
glucosestofwisseling rbc. Kenmerken: anemie, icterus en splenomegalie. Soms splenectomie als
behandeling.
Hemolytische anemie a.g.v. hemoglobine afwijkingen:
Volwassen hemoglobine HbA1: 2 alfa en 2 betaketens. Foetaal HbF: 2 alfa en 2 gamma ketens. Genen
voor hemoglobine ketens op chr. 11 en 16.
Bèta-thalassemie: verminderde synthese van bèta ketens, met als compensatie meer gamma (HbF)
en delta (HbA2) ketenvorming. Er ontstaan vrije alfaketens in de ery die denatureren waardoor de
ery nog in het beenmerg kapot gaan (intramedullaire hemolyse) dus ineffectieve erytropoëse
waardoor anemie. Als compensatie is er sterk verhoogde erytropoëse in zowel beenmerg als lever en
milt. Mensen met de homozygote vorm (thalassemia major) bereiken de vruchtbare leeftijd vaak niet
maar overlijden door high output decompensatio cordis. Klinisch beeld: door verhoogde ery aanmaak
in de schedel ontstaan er mongoloïde gelaatstrekken, verminderde groei, ulcera cruris, galstenen,
verder ijzerstapeling en osteoporose. Behandeling: geen ijzer! Wel extra foliumzuur,
bloedtransfusies, regelmatige ijzeronttrekking m.b.v. deferoxamine om myocard te beschermen,
allogene stamceltransplantatie, zelden miltextirpatie.
Alfathalassemie: er zijn 4 alfagenen. Door deletie ontstaat er een overschot aan betaketens die
instabiele tetrameren vormen en zo leiden tot hemolyse in het beenmerg en verhoogde afbraak in de
milt. Deletie van 1 of 2 genen geeft alfathalassemie-triat (niet ziek). Deletie van 3 genen geeft HBH-
ziekte met onstabiele tetrameren die denatureren waardoor Heinz-lichaampjes ontstaan met matig
ernstige anemie, geringe icterus en hepatosplenomegalie. Deletie 4 genen geeft dood in utero door
