Complete samenvatting blok 2.1
lymfoedeem.
Zwelling van weefsels door ophoping van lymfevocht en eiwitten met als gevolg een verstoring van
het evenwicht tussen lymfe aan-en afvoer. 350.000 patiënten, 80% is vrouw.
Primair lymfoedeem -> een aangeboren erfelijke/niet erfelijke ontwikkelingsstoornis van het
lymfestelsel. Het begint meestal distaal en breidt zich proximaal uit: ascenderend (opstijgend)
lymfoedeem. Het kan 1 of 2-zijdig voorkomen.
- Congenitaal lymfoedeem -> aanwezig bij/na de geboorte
- Lymphoedema praecox -> rond de pubertijd
- Lymphoedema tarda -> na het 35ste levensjaar.
Secundair lymfoedeem -> na beschadiging van een voorheen normaal lymfestelsel. De belangrijkste
veroorzaker wereldwijd is Filiriasis (een parasitaire infectie). In Nederland ontstaat het vaak na
oncologische behandelingen. Het ontstaat rond de obstructie, waarna de rest van het ledemaat
geleidelijk aan opzwelt: descenderend (afzakkend) lymfoedeem. Het is het gevolg van een infectie,
operatie, posttraumatisch of parasitisch.
- Oedeem in de arm (mammacarcinoom, 8-38%)
- Oedeem in de benen (maligniteit in de genitalia, veneuze insufficiëntie, 40-60%)
Chronisch lymfoedeem -> oedeem dat na 3 maanden behandeling nog niet verholpen is.
Oorzaak / ontstaanswijze.
Transsudatie -> het uittreden van vocht uit de haarvaatjes. Het kan een gevolg zijn van:
- Verhoogde hydrostatische druk
- Vermeerderde doorlaatbaarheid van de capillairwand
- Verlaagd colloïd-osmotische druk van het plasma.
Dynamische insufficientie -> Ook wel High-output failure of relatieve insufficientie genoemd. Er treed
meer vocht uit de haarvaten (transsudatie). De oorzaak is verminderde afvoer van bloed door
vergrote permeabiliteit van de bloedvaten. Het ontstaat na een infectie, hartfalen, chronische
veneuze insufficiëntie of trauma. De huid zwelt op en er ontstaat pitting oedeem (putjes drukken in
de zwelling. te veel vrije weefselvloeistof; de vrije vloeistof kan weggedrukt worden) De capaciteit
van het lymfevatenstelsel is normaal, maar de hoeveelheid lymfe is toegenomen. De hoeveelheid
afgevoerde lymfe per tijdseenheid is normaal en de samenstelling van het lymfe is eiwitarm. Op
lange termijn beschadigd het lymfestelsel.
Laag volume insufficientie -> ook wel low output failure of statische insufficientie genoemd. Het is
een absolute insufficientie, waarbij de capaciteit van het lymfevatenstelsel verminderd is. De
hoeveelheid gevormde lymfe is normaal, maar de hoeveelheid afgevoerde lymfe per tijdseenheid is
afgenomen. Het lymfe is eiwitrijk. De lange termijn gevolgen zijn huidverandering en er ontstaat non-
pitting oedeem. Oorzaak is beschadiging door een operatie (secundair lymfoedeem), langdurige high-
output of primair lymfoedeem. Het ontstaat door:
- Mechanische belemmeringen -> beschadiging van weefsel door een operatie, aplasie of
hypoplasie, verbindweefseling na een infectie, operatieve verwijdering van lymfeweefsels,
lipolymfoedeem en bestraling (secundair lymfoedeem)
, - Functionele belemmeringen -> secundaire insufficiëntie van kleppen of neurologische
afwijkingen (primair lymfoedeem)
- Langdurige high-output
- Een combinatie van beide.
Het gebeurt als volgt:
1. Er ontstaat pitting oedeem door de toename van vocht in het interstitium.
2. Er hopen hier eiwitten op door de terugvloed van het lymfe
3. Na een langere periode ontstaat non-pitting oedeem (de putjes zijn moeilijk te drukken)
Gecombineerde dynamische en statische insufficiëntie -> door dilatatie van de lymfevaten werken
de kleppen niet goed en raken vaten beschadigd. Hierdoor stroomt lymfevloeistof terug naar de
huid. is een absolute insufficientie in combinatie met toename van lymfevorming of een langdurige
dynamische insufficientie met uitputting van de lymfevaten. De capaciteit van het lymfevatstelsel kan
verminderd of normaal zijn. De hoeveelheid lymfe is toegenomen, maar de hoeveelheid afgevoerde
lymfe per tijdseenheid is afgenomen. De lange termijn gevolgen zijn huidverandering en er ontstaat
non-pitting oedeem. De oorzaken zijn:
Langdurige high-output insufficientie, waardoor het lymfevatenstelsel beschadigd.
Low-output insufficientie waardoor er een ontsteking ontstaat in de capillairen. Hierdoor
vergroten de capillairen.
Flebolymfoedeem -> ontstaat als complicatie van een langdurig bestaande chronische veneuze
insufficiëntie (CVI). Er wordt door sterk toegenomen filtratie in de capillairen een groot beroep op de
lymfecirculatie gedaan, die ter compensatie tekort schiet. De lymfevaten raken secundair
beschadigd, wat het lymfoedeem versterkt. = lymfoedeem met CVI.
Lymfoedeem kan ook idiopathisch voorkomen (zonder aanleiding).
Andere soorten oedeem:
- Cardiaal oedeem -> het hart kan het aanbod terugvloeiend bloed niet goed opnemen.
- Myxoedeem -> slijmerige vochtophoping in de huid. Het ontstaat door de vorming van
mucopolysacchariden in de dermis.
- Allergisch oedeem -> oedeem als allergische reactie
- Hepatisch oedeem -> treed op bij hepatitis (leverontsteking).
- Renaal oedeem -> oedeem als symptoom van nierproblemen.
Klinisch beeld
Lymfoedeem komt naast de benen het meest voor in de armen. Het kan unilateraal of dubbelzijdig
voorkomen. Het beperkt zich vaak tot de voeten, onderbenen of het gehele been. In de beginfase is
het mild en vluchtig. Er kunnen putjes gedrukt worden. In de loop van de tijd wordt de zwelling erger
en verdwijnt minder snel. De huid wordt harder en er ontstaat non-pitting oedeem. De huid gaat
hyperkeratose vertonen, er ontstaan papels, fibrose en hypertrofie van de weke delen. Door
uitrekken van de huid ontstaat snel een steriele ontstekingsreactie, die op cellulitis lijkt.
Het teken van stemmer -> bij het oppakken van de huid van de 2 e teen kan door de dikte van de huid
geen lengteplooi op de voetrug worden gemaakt. De tenen worden ‘worstenteentjes’ genoemd.
De stadia van lymfoedeem:
, Stadium 1: vroeg, geheel reversibele fase met ophoping van eiwitten en macromoleculen
met pitting oedeem, dat verdwijnt na het omhoog leggen van de ledemaat.
Stadium 2a: zoals stadium 1, maar de zwelling verdwijnt niet na het omhoog leggen.
Stadium 2b: toenemende fibrosering met een non-pitting oedeem component. Dat
component is irreversibel.
Stadium 3: lymfostatisch elefantiasis, huidverandering, non-pitting zwelling, irreversibel.
De graden van volumeverandering:
Graad 1: gering oedeem. Volumetoename <10%
Graad 2: matig oedeem. Volumetoename 10-20%
Graad 3: sterk oedeem. Volumetoename 20-40%
Graad 4: massaal oedeem. Volumetoename 40-80%
Graad 5: elefantiasis. Volumetoename 80-160%
Graad 6: gigantisch oedeem. Volumetoename >160%.
Kenmerk Lymfoedeem Veneus oedeem
Palpatie Pitting en/of non-pitting Pitting
Kleur bij staan Bleek Blauw
Lokalisatie Tenen/voetrug/been Tenen zijn vrij van oedeem
Teken van stemmer Aanwezig/afwezig Afwezig
Huidafwijking Hyperkeratose, Varices, pigmentatie, corona phlebetatica,
papillomatose lipodermatosclerose, ulcus cruris.
Verbetering door Ja/nee Ja.
omhoog leggen.
Elephantiasis nostras verrucosa -> bij langdurig bestaan van lymfoedeem wordt de huid
hyperkeratotisch, gepigmenteerd, papillomateus en soms verruceus. Bij trauma kan een ulcus cruris
ontstaan. De nagels worden dystrofisch en groeien trager. Cellulitis en erysipelas zijn veel
voorkomende complicaties door verminderde lokale weerstand. Schimmels tussen de tenen zijn een
aanleiding tot virale infecties. In zeldzame gevallen kan een lymfangioom ontstaan.
Zwelling in het gezicht, de oogleden of lippen kunnen rosacea, eczeem, angio-oedeem, erysipelas of
het syndroom van melkersson-rosenthal veroorzaken.
Gevolgen van lymfoedeem:
- Huidveranderingen
- Stuwend of zwaar gevoel
- Pijn en tintelingen
- Erysipelas
- Eczeem en mycosen
- Fibrose
- Lymfefistels en –cysten.
- Angiosarcoom (kanker)
- Bewegingsbeperkingen
- Vetdepositie
- Vertraagde wondgenezing.
- Vermeerdering glad spierweefsel.
, Diagnostiek.
Vroege fase -> onderscheiden van veneus oedeem.
Het is duidelijk dat de patiënt lymfoedeem heeft als:
- 5-10% volumeverschil aangedane arm t.o.v. niet-aangedane arm
- 10% been volumeverschil aangedane been t.o.v. niet-aangedane been
Andere oorzaken worden eerst altijd uitgesloten voordat de diagnose lymfoedeem wordt vast
gesteld. Met een lymfescintigrafie worden de lymfevaten in kaart gebracht. Aanvullende
onderzoeken zijn o.a.:
- Echografie
- Kleurenduplexonderzoek
- CT-scan
- MRI-scan.
Oedeemmetingen
Oedeemmetingen worden zowel preoperatief, als na het starten van de behandeling en na de follow-
up gedaan. De metingen moeten in de praktijk hetzelfde zijn, zodat iedere behandelaar dezelfde
metingen kan doen.
Waterbak -> ook wel omgekeerde water volumetrie. beide extremiteiten worden in een aparte
waterbak gelegd. Ze vergelijken het verschil in volume van de benen door het water. Het is effectief
en efficiënt voor het meten van volumes.
Kuhnke -> zogenaamde 4 cm methode. Het ledemaat wordt denkbeeldig in 4 schijven van 4 cm
breed verdeeld. Dit kan ook om de 10 cm. Door middel van een omtrekmeting (in cm) wordt het
volume (in mL) van één schijf bepaald en via summatie wordt het volume van alle schijven en dus het
te meten ledemaat berekend. Bij deze methode is het belangrijk om een eenduidig referentiepunt,
het eerste meetpunt, te bepalen, waarop de eerste omtrek wordt gemeten.
Herpertz -> omtrekmeting op 4 punten, waarmee percentuele volumeveranderingen kunne worden
berekent uit metingen aan de aangedane en niet aangedane zijde.
Enkel arm index (EAI)
Het verschil in mmHg meten tussen beide benen en 1 arm. Een EAI wordt gebruikt als:
- Er klachten van claudicatio intermittens zijn
- De huidtemperatuur van 1 voet lager is dan de andere voet
- Er afwijkende pulsaties zijn bij de a. tibialis posterior of a. dorsalis pedis in de voet
Een normale waarde van de enkel-arm index is tussen de 1 en 1.30. Vanaf 0,9 is er sprake van
vernauwing in de (slag) aders van het been. Er is een arteriële insufficientie aanwezig.
Volgens de NHG standaard is arterieel vaatlijden vrijwel zeker bij een eenmalige EAI van <0.8 óf bij
een gemiddelde EAI na 3 metingen van <0.9. vanaf <0,6 met 70 mmHg een absolute contra-indicatie.
Er is dan ernstig obstructief vaatlijden.
EAI bij diabetisch patiënten -> is niet betrouwbaar. Het wijst vaak een EAI aan boven de 1.30. De
arteriën zijn niet samendrukbaar. Door de stugge wanden levert het een hoge EAI op. Bij een hoge
EAI, altijd doorsturen naar de huisarts. Als het bekend is dat de patient diabetes heeft, is er arterieel
vaatlijden bij een eenmalige EAI van >1.1 of een gemiddelde EAI na 3 metingen van >1.
