Anne-Fleur
,Inhoudsopgave
Obstetrie.................................................................................................................................................. 3
Prematuur gebroken vliezen ................................................................................................................. 13
Dreigende vroeggeboorte ..................................................................................................................... 15
Afwijkingen tijdens de zwangerschap ................................................................................................... 17
Bloedverlies in tweede semester van de zwangerschap ...................................................................... 21
Foetale bewaking .................................................................................................................................. 24
Pre eclampsie + HELLP........................................................................................................................... 33
Intra uteriene groei restrictie (IUGR) .................................................................................................... 37
Gemelli Graviditeit ................................................................................................................................ 39
Prenataal onderzoek ............................................................................................................................. 44
Infectie................................................................................................................................................... 48
Sepsis ..................................................................................................................................................... 54
Zwangerschapsbeëindiging ................................................................................................................... 56
Respiratie neonaat ................................................................................................................................ 59
Foetale circulatie en transitie ................................................................................................................ 65
Bloedgasanalyse .................................................................................................................................... 70
Prematuriteit IRDS................................................................................................................................. 72
Lactatiekunde ........................................................................................................................................ 74
Neonatologie ......................................................................................................................................... 84
Necrotiserende Enterocolitis (NEC) bij prematuren ............................................................................. 95
Neurologie neonatologie..................................................................................................................... 101
Ontwikkeling gerichte zorg.................................................................................................................. 119
Opvang van bedreigde neonaat .......................................................................................................... 124
Circulatie neonaat ............................................................................................................................... 132
Cardiologie bij kinderen ...................................................................................................................... 140
Ritme bewaking ................................................................................................................................... 142
Kindercardiologie ................................................................................................................................ 150
Vitaal bedreigd kind ............................................................................................................................ 158
Sepsis neonaat..................................................................................................................................... 166
Kinderoncologie................................................................................................................................... 171
Kinderchirurgie .................................................................................................................................... 181
Brandwonden ...................................................................................................................................... 190
Stervensbegeleiding ............................................................................................................................ 192
Traumatologie bij kinderen ................................................................................................................. 194
Normaalwaarden................................................................................................................................. 208
2
,Obstetrie
De menstruatie
1. De hypofyse scheidt FSH en LH uit.
2. FSH stimuleert de rijping van een nieuwe follikel (eicel).
3. De follikel gaat door FSH steeds meer oestrogeen uitscheiden.
4. Door het oestrogeen wordt er steeds meer FSH en LH uitgescheiden.
5. Het endometrium reageert op het oestrogeen door te verdikken → voor innesteling
6. De oestrogeen, FSH en LH spiegels pieken rond dag 14 → ovulatie
7. Het LH stimuleert de ontwikkeling van het corpus luteum en die produceert
progesteron.
8. De oestrogeen spiegel dalen.
9. Door de hoge progesteronspiegel worden de hypothalamus en de hypofyse geremd
waardoor LH en FSH afnemen.
10. Het endometrium wordt nog dikker onder invloed van progesteron.
11. Door het uitblijven van bevruchting en het gebrek aan zwangerschapshormoon daalt
ook de progesteron spiegel → menstruatie
Ovulatie = eisprong
In een van de twee eierstokken komt een eicel tot rijping en wordt afgestoten door de
eierstok.
Conceptie = bevruchting
Bevruchting van een eicel is mogelijk tot ongeveer 12 uur na de ovulatie.
Een spermatozo houdt zijn bevruchtend vermogen ongeveer 48 uur.
3
,Zwangerschap
- Bij de innesteling wordt HCG aangemaakt. HCG lijkt erg op LH en zal ervoor zorgen
dat het corpus luteum in stand blijft. HCG neemt het werk dus over van het
hypofysehormoon LH.
- Corpus luteum zorgt tijdens de zwangerschap voor de aanmaak van progesteron.
- Progesteron zorgt voor het behouden van de zwangerschap. Tijdens de laatste zes
maanden van de zwangerschap neemt de placenta de aanmaak over.
Adviezen bij zwanger worden
- Foliumzuur slikken → Aanleggen zenuwstelsel: verminderen kans op openruggetje
- Stoppen met roken en drinken
o 3e handsroken = rook die trekt in stoffen in huis: risico op vruchtdood of
wiegendood door inademing deeltjes in kleding stoffen in huis.
o Rook heeft invloed op de vruchtbaarheid bij kinderwens
Zwangerschapstekenen
- Overtijd
- Hoofdpijn
- Gevoelige gespannen borsten/tepels
- Misselijk door hCG → Hyperemesis Gravidarum (HG)
- Vaker plassen
- Afkeer van voedsel/geuren
- Moe
- Stemmingswisselingen → bijvoorbeeld door vitamine B12 tekort
- Vreetbuien
- Opgeblazen gevoel
- Innestelingsbloeding → innesteling waarbij een klein beetje bloedverlies is
Zwangerschapstest
- Meet de aanwezigheid van het zwangerschapshormoon hCG in de urine.
- Een week na innesteling voldoende HCG
- Optimaal dag nadat de volgende menstruatie zou moeten beginnen
Ontwikkeling van embryo
Stadia van embryogenese
- Zygote
- Morula = 16 – 32 kleine diploïde cellen in de glashuid. Na drie dagen in baarmoeder.
- Blastula = wanneer de morula doorgroeid tot massief klompje en het glasvlies barst.
- Gastrulatie
- Neurulatie
4
,Nederlandse geboortezorg
1e lijn, Verloskundigen en huisartsen in de thuissituatie
- Dit is uniek in de wereld. Voornamelijk de thuisbevallingen gebeuren vrijwel niet in
het buitenland.
- Kan ook poliklinisch in een ziekenhuis met eigen verloskundige. Tenzij pijnbestrijding
nodig is.
2e lijn, Periferie ziekenhuis → Hierbij is een arts betrokken
3e lijn, Academische ziekenhuis
Verloskundigen
Zelfstandige beroepsgroep met eigen medische eindverantwoordelijkheid
- Primaire taak: risicoselectie
- Psychosociale begeleiding
- Uitgangspunt: gezond zwanger tenzij…
Zwangerschapscontrole
In het begin elke 4 a 5 weken controle. Vanaf week 32 intensievere controle: elke twee week
of elke week
Uitgerekende datum bepalen = 40 weken optellen bij de eerste dag van de laatste
menstruatie.
Intake/anamnese
- Alg anamnese/ Fam. anamnese/ Obstetrische anamnese
- Allergie, roken, alcohol, drugs, sociale anamnese
- Termijnecho
- Bloedafname
Iedere controle
- Bloeddruk
- Uterus/ fundus voelen + vanaf 24 weken ligging (rug) en indaling voelen
- Klachten
- Leven voelen (vanaf 20 weken ongeveer)
- Voorlichting: voorbereiding op moederschap
Feiten rondom zwangerschap
- 5+ weken hartje zien op echo
- 10-12+ weken hartslag hoorbaar
- 9-12 weken termijnecho
- 12+ weken kun je de baarmoeder uitwendig voelen
- Tussen 18 en 22 weken screeningsecho
- 16-24+ weken leven voelen
- Tot 24 weken zwangerschap afbreken
- Een kind kan levensvatbaar zijn vanaf 24 weken.
- Tot 36 weken is het normaal dat de baby evt nog niet met het hoofd beneden ligt.
5
,Medische terminologie
- Gravida = zwangerschap
- Para = aantal kinderen gebaard
- Gemelli = meerling
- Primi (gravida) = eerste zwangerschap
- Multi (gravida) = zwanger van tweede of derde kindje (vanaf vier grande mult)
- Fundus = bovenkant van de baarmoeder
- Abortus = miskraam
- Abortus provocatus = Zelf afgebroken
- Abortus incompletus = Gedeeltelijke miskraam of abortus (curettage nodig)
- Abortus habitueel = meerdere miskramen dan 2 of 3
- Striae gravidarum = zichtbare huidscheuringen in het bindweefsel
Onderzoek
Echo/ Guo
- Structureel echoscopisch onderzoek (SEO) = Echografie voor de foetale hartactie en
groeicontrole vanaf de 20ste zwangerschapsweek
- Geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) = Echografie om congenitale afwijkingen,
groeicontrole en bloedvoorziening rond de 20ste zwangerschapsweek
Diagnostisch onderzoek
Combinatietest = bloedonderzoek en nekplooimeting
De nekplooimeting
- Kijken naar hoeveelheid vocht in de nekplooi van baby
- Tussen 11 en 14 weken
- Blaas moeder vol om het kind goed te kunnen zien
- Nekplooi > 3,5 mm → verder onderzoek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie)
Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT)
- Bloedafname moeder voor down-, edwards- of patausyndroom.
- Bijna 100% zekerheid.
- Vanaf 11 weken zwangerschap.
Vruchtwaterpunctie
- Naaldaspiratie van vruchtwater om genetische/ chromosomale afwijkingen aan te
tonen of uit te sluiten.
- 16de – 17de zwangerschapsweek
- Risico abortus 0,5%
Vlokkentest
- Vaginale naaldaspiratie van een stukje placentaweefsel om genetische/
chromosomale afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten
- 11de – 14de zwangerschapsweek.
- Risico abortus 0,5%
6
,Leopolds manoeuvre
Bepalen van ligging foetus in de baarmoeder
1e handgreep: beoordeling ligging rug van het kind
2e handgreep: beoordeling van de indeling, ballottement
van het voorliggende deel
3e handgreep: beoordeling van de fundushoogte
4e handgreep: beoordeling van de indaling van het
voorliggende deel
Liggingen van de foetus
- Rond 30 weken ligt ongeveer 25% van de kinderen
nog in stuitligging.
- Vanaf 32 tot 36 weken naar beneden bewegen.
- Rond 36 weken liggen de eeste babys in hoofdligiing
en nog 3-4% in stuitligging.
2/3e lijn in zwangerschap
Doorsturen
- Minder leven voelen → bijhouden kinds bewegingen
- Hypertensie (onderdruk > 90) → insturen om te kijken wat er aan de hand is
- Diabetes gravidarum
- Afwijkende groei van het kind
- Vaginaal bloedverlies → Altijd een alarmteken
- Vruchtwaterverlies
- Premature contracties
Cortonen = hartactie van de baby
(Dreigend) zuurstofgebrek en daardoor sterfte of neurologische morbiditeit voorkomen
Er zijn twee manieren
- Uitwendige registratie = twee banden om de buik → hart en weeën registratie
- Inwendige registratie = wanneer vliezen zijn gebroken → draadje op het hoofdje van
de baby gezet om de hartslag te meten. De weeën kunnen dan zowel inwendig als
uitwendig worden geregistreerd.
Voortekenen bevalling
- De baby daalt in
- Meer kramp en rugpijn
- De gewrichtsbanden worden losser → door hormoon relaxine
- Diarree
- Geen extra zwangerschapskilo’s meer
- Extra moe of nesteldrang
- Verweken en verstrijken van baarmoedermond → hierdoor kan ontsluiting ontstaan
- Verliezen van de slijmprop
- Voorweeën → harde buiken
- De vliezen breken bij 15% als eerste symptoom
7
,Baring
Normale Baring
- Baring tussen 37 en 42 weken
- Spontaan begin
- Ontsluiting en uitdrijving zonder medische interventies
- Spontane geboorte placenta en vliezen
- Bloedverlies meestal 300cc, moet in ieder geval minder dan 1000ml (WHO 500ml)
- Perineum gaaf, 1e, 2e graads ruptuur
- Apgarscore >7 na 5 min en behoeft geen directe zorg.
Stadia van de baring
De latente fase: Regelmatige pijnlijke weeën beginnen en worden heftiger en regelmatiger.
D e baarmoedermond zal zachter en korter worden onder invloed van prostaglandines en
beginnen te ontsluiten. Van 1 tot 5 cm.
De actieve fase: de weeën komen nu goed op gang en er is ongeveer 5 cm ontsluiting.
Sterkere en frequente contracties. Vliezen breken als deze nog niet gebroken waren.
De overgangsfase: ongeveer 8 cm ontsluiting en de weeen worden erg heftig
De uitdrijving: volledige ontsluiting, start persen → verhogen intra abdominale druk
De nageboorte (placentaire tijdperk): de geboorte van de placenta. Binnen 1 uur
Post-placentaire tijdperk: twee uur na de geboorte van de placenta moet de fundus hard
voelen, goed samentrekken baarmoeder en weinig bloedverlies. Binnen 6u na de bevalling
spontaan plassen.
Vaginaal Toucher (VT) POVIAS
Voelen stand van de baarmoeder:
P: portio → is de baarmoedermond week/ verstreken?
O: ontsluiting → hoeveel cm?
V: vliezen → gebroken?
I: indaling voorliggend deel → vlakken van Hodge
A: aard voorliggend deel → hoofd, stuit, ?
S: stand voorliggend deel → waar kijkt het kind naar toe ten opzichte van het bekken?
Dwars, voor, achter, links, rechts
8
,Liggingen (afwijkingen) van de baby
- 95% van de kinderen liggen in achterhoofdsligging
- 3% in stuitligging → hoofd kan vast blijven zitten in geboortekanaal
- dwarsligging → kind kan niet vaginaal geboren worden
- aangezichtsligging = hoofd naar achteren gebogen → moeilijker door geboortekanaal
- sterrenkijker = gezicht richting buik ipv rug → moeilijker door geboortekanaal
Vlakken van Hodge
Om de mate van indaling te bepalen
Hodge 1: Door de bovenrand van de symfyse, de ingang van het bekken. Het kind is nog niet
ingedaald.
Hodge 2: Dnderrand van de symfyse
Hodge 3: Door de spinae ischiadicae. → belangrijkste vlak. Kind is voor de helft ingedaald
Hodge 4: Door de punt van het os sacrum of os coccygis. → volledig ingedaald
Interne spildraai
Vanaf Hodge 3 heeft het breedste stuk van het hoofd de
bekkeningang gepasseerd. Vanaf Hodge 3 buigt het baringskanaal
90 graden naar voren. Doordat de bekkenuitgang voor
achterwaart groter is dan dwars zal de foetus een draaiing moeten
maken om met het hoofd te kunnen passeren. De foetus draait
om zijn lengteas met zijn gezicht naar beneden. Deze draaiing heet
de inwendige spildraai.
Bij Hodge vier is het hoofd volledig ingedaald en is de inwendige
spildraai volledig voltooid. Er is dan volledige ontsluiting. Er wordt
gewacht op persdrang van de moeder die ontstaat omdat het
hoofd op de bekkenbodem drukt
Externe spildraai
Nadat het hoofd is geboren moeten ook de schouders de bekkeningang passeren. Hiervoor
moet het hoofd naar opzij draaien zodat de schouders kunnen passeren in de voorwaartse
richting.
9
, Pijnstilling
- Lichaam maakt zelf pijnstillers aan (endorfinen) waardoor de vrouw pijn
minder voelt.
- De pijn komt in golven. Tussen de weeën door is de pijn minder erg of weg.
- Er zijn buik en rugweeën, soms ook in de bovenbenen → Vaak worden rugweeën als
het meest pijnlijk ervaren.
Overig
- Ademhalingstechnieken
- Steun van je partner/ massage
- Warm bad/ douche
- Rustige omgeving
- TENS → stroomstootjes
- Epidurale (ruggeprik) → risico op bloeddrukdaling
- Remifentanyl (pompje) of Pethidine
Volledige ontsluiting/persdrang
- Persdrang door druk voorliggend deel op bekkenbodem/rectum
- Reflectoire persdrang → gevoel te moeten poepen
- Voorliggend deel (minimaal) op H3
- Uitdrijvende kracht uteruscontracties en buikpers moeder
Duur uitdrijving
- 70% nulliparae binnen een uur
- 90% multiparae binnen half uur
- Langer is geen probleem mits:
o Progressie
o Goede foetale conditie
Interventie tijdens de uitdrijving
Om mogelijk perineumschade te voorkomen
1. Spontaan persen tijdens de uitdrijving en zuchten tijdens de laatste weeën om een
langzame passage na te streven.
2. Een baringshouding waarbij flexibiliteit in de sacro-iliacale gewricht mogelijk was
(knielen, staan, all-fours, zijligging of zittend op de baarkruk)
3. Het hoofd geboren laten worden aan het einde van de wee of tussen de weeën door
en de geboorte van de schouders bij de volgende wee.
Nageboorte tijdperk
- De periode tussen de geboorte van het kind en van de placenta (incl. 2 uur daarna)
- De placenta zit vast aan de baarmoederwand. Doordat de baby eruit is, kan de
baarmoeder goed samentrekken. Door dit samenknijpen en de naweeën laat de
placenta los.
- Placenta moet worden geboren binnen 1 uur.
- Geef 5IE oxytocine im (of evt iv)
10
