Week 1
Les 1: Responsiviteit en Responding
Bij behandeling wordt uit gegaan van het algemene uitgangsprincipe, namelijk; ‘’Wat is er
aan de hand met de persoon?’’ Hierbij wordt gekeken naar drie onderdelen;
Het delict (of het risico op een delict) (wat leert dit ons?)
(Is er praken van) Psychopathologie (=Needs) wordt a.d.h.v DSM-V vastgesteld
Risicotaxatie; wat zijn delict gerelateerde riscofactoren en eventueel wat zijn handige
beschermende factoren.
Behandeling is alleen mogelijk als er een behandeldoel is, je moet dus weten wat er aan de
hand is. Je start hiermee door een assessment waarbij je je ten eerste richt op de Needs
(=wat is er mis?: Bestaat uit type delict, diagnostiek via DSM-V en risico- & beschermende
factoren.)
Daarna wordt gekeken naar responsiviteit. Dit kan opgesplitst worden in twee soorten;
1. Specifieke responsiviteit: eigenschappen van de dader die invloed hebbe op het
effect van de behandeling (VB: intelligentie, IQ, EQ, LVB, psychiatrische ziektebeeld
etc.)
2. Algemene responsiviteit: eigenschappen van de behandelaar. Hoe een behandelaar
reageert op een cliënt kan effect hebben op de behandeling. Een agressieve
houding/reactie kan de effectiviteit van en behandeling verminderen of
minimaliseren. Andrews & Bonta: liever CGT & Sociaal leren
Het belangrijkste bij behandeling is eigenlijk de fit tussen de eigenschappen van de dader en
de behandelaar! Men moet responsief zijn op/met elkaar. Het behandelplan geeft de
richting aan en de structuur, maar is dus eigenlijk een soort middel om het behandeldoel te
bereiken. Het is dus niet het belangrijkste onderdeel, maar de fit wel!
Bij de fit kunnen ook andere factoren van toepassing zijn zoals;
Statische factoren; zoals leeftijd, etniciteit, geslacht etc. Deze factoren kunnen helpen om
elkaar te begrijpen, vertrouwen en op elkaar in te spelen.
Motivatie; een andere belangrijke responsiviteitfactor is de motivatie van de cliënt.
Wanneer deze mist is er geen treatment readiness. Het is dan ook goed om hierop te letten
en het aan te snijden. (Benoem het woord motivatie ook echt en vraag erna)
Let op! Er kan sprake zijn van overdracht-tegenoverdracht, wees hier bewust van en ga hier
goed mee om.
Therapie-effect
=wanneer is een behandeling effectief? Welke eigenschappen van een persoon genereert
therapie-effect
Bij CGT werken we aan 3 (4) G’s;
o Gedachten
o Gevoelens
o Gedrag
o (Gebeurtenis)
We kijken bij CGT naar deze ¾ onderdelen en de interactie hiertussen. De patiënt moet zich
als het ware in een optimale staat brengen om te spreken over de gedachtes en gevoelens
en erna te handelen. Ook is het van belang dat een patiënt analytisch kan zijn naar wat er is
gebeurd. Veel daders met antisociale gedragingen hebben problemen met emotionele
,gewaarwording. Ze herkennen/weten emoties vooral op een cognitief niveau, maar voelen
het vaak niet (geen gewaarwording). Soms ze wel aan enkele factoren, maar niet aan alle (VB
wel inzicht in gedachtes en gevoelens, maar niet in staat gedrag te veranderen in elke
context)
Onderzoek laat zien dat tijdens behandeling er een schommeling is van protective
awareness. Tijdens behandeling (zonder vrijheden) stijgt deze, maar wanneer forensische
patiënten meer vrijheden verkrijgen daalt deze. Dit kan samenhangen met beschermende
factoren waar forensische patiënten vooral moeite mee hebben zijn; echte
verantwoordelijkheid nemen (van/voor delict) en probleeminzicht (dit blijft vaak erg
oppervlakkig).
Om de protective awereness te vergroten wordt bij behandeling zelf-monitoring/self-
management gestimuleerd. Het doel hierbij is dat de patiënten leren invloeden van buitenaf
te weerstaan. Dit kan zowel een verleidelijke situatie zijn (VB drugs gebruiken, door zin in
seks misbruik/verkrachting etc), maar ook hoe ga ik om met mensen die iets triggeren (VB
slachtoffer triggert iets boosheid, ego schade etc). Hoe negeer/weersta je iets en geef je in
plaats van een slechte/maldaptie reactie (agressie, verkrachting etc) een verbeterede
aangeleerde reactie. Er kan dus wel aandeel zijn van situatie of slachtoffer (ze kunnen de
trigger vormen), maar de dader heeft nog steeds eigen verantwoordelijkheid voor zijn eigen
reactie/gedrag.
RCT
Hoe kunnen we therapie-effect meten? Voor therapie-effect te meten is RCT de gouden
standaard. Het zorgt voor een dubbelblind onderzoek, met vergelijkingsmateriaal via een
controlegroep etc. Máár dit is bij de forensische psychiatrie niet altijd handig of mogelijk.
Een probleem bij RCT is de random assignment in groepen. Het is onethisch om een groep
niet te behandelen. Vandaar dat dit probleem vaak opgelost wordt met een wachtlijst
controlegroep of een andere behandeling. Een tweede opstakel is het dubbelblind meten.
Het is in de praktijk van belang dat de behandelaar weet bij welke groep een patiënt hoort
omdat dit de soort behandeling bepaald. Dit maakt RCT erg moeilijk, terwijl dit juist het
verschil laat zien tussen de experimentele en controlegroep. Dit maakt het therapie-effect
meetbaar.
RCT meet alleen het verschil tussen de twee groepen en of er therapie-effect is. Het meet
niet wat zorgt voor het therapie effect. We weten dus niet wat het werkbaar mechanisme is.
Het werkbaar mechanisme is een soort bestanddeel in de interventie/behandeling die
‘’werkt’’. Vaak erg moeilijk te achterhalen.
(VB; iemand heeft problemen met impulscontrole, hierbij wordt een medicamenteuze
interventie ingezet. Het stofje in de medicatie dat impulsiviteit remt is het werkbaar
mechanisme. De uitkomst zal zijn dat na medicatie de impulsiviteit afneemt.)
Het werkbaar mechanisme is als het ware de motor van gedragsverandering! Maar let hierbij
op, het werkbaar mechanisme is niet bij iedereen hetzelfde (VB depressie kan opgelost
worden op verschillende manieren, therapie, medicatie etc. Ook in medicatie is het
werkbaar mechanisme verschillend; aanmaak van serotonine verhogen, opname van
serotonine in synaps vertragen, afbraak van serotonine verlagen etc.)
De interventie heeft als het ware geen effect zonder werkbaar mechanisme.
,Niet alleen geeft RCT geen inzicht in het werkzaam mechanisme ook weet je niet wie
responding vs non-repsonding is. Een non-responder is iemand die niet vatbaar is voor een
specifieke interventie. Dit wil niet zeggen dat de therapie niet goed is, alleen is deze geen
match voor deze specifieke patiënt. Die heeft iets anders nodig. (responsiviteit is niet
hetzelfde als responding; responsiviteit zegt iets over het inspelen op de patiënt, past de
therapeut, type interventie etc. bij de patiënt qua niveau, leeftijd etc. Responding zegt iets
over of het werkbaar mechanisme invloed heeft op de patiënt.)
Single case experimental design (SCED)
=specifiek bedoeld om over een kleine groep patiënten (of 1) uitspraken te doen over
verandering in gedrag cognitie, emoties etc. Het grote voordeel van zo’n onderzoek is dat je
niet zo geïnteresseerd bent of iets experimenteel werkt voor een grote algemene doelgroep
maar of het ast bij jou patiënt. Je kijkt als het ware of jou patiënt responding to therapy is.
Het meten van een SCED wordt gedaan via een ABAB design (voer je normaal zo’n 8x uit).
Eerst kijk je naar de baseline, je gaat uit van de normale situatie (VB wat is het natuurlijke
level van agressie onderdrukking). Erna ga je een interventie uitvoeren; hoe scoort iemand
na behandeling (gedrag aanleren). Kortstondig wordt even gestopt met de interventie (week
ertussen) vaak dooft het geleerde gedrag dan uit naar de baseline. Tot slot zet je opnieuw de
interventie in. Door herhaling leert iemand meer en maakt het geleerde gedrag eigen.
Hierdoor zal het geleerde gedrag bij responding uiteindelijk niet meer uitdoen naar de
orginele baseline. (bij non-responding wel).
Les 2: Functie- en Betekenisanalyse
Therapeutische relatie
De therapuetische relatie is van belang in behandeling en heeft een aantal belangrijke
basisprincipes. Ten eerste heeft een therapeut de keus uit 4 soorten responding (luisteren,
verruimen, confronteren, dingen bij de naam noemen;transparantie). Met deze
responsvormen kan de behandelaar een positie in de roos van leary innemen. Het is van
belang dat je als behandelaar weet waar je je bevind in de roos van leary. Wat is je
natuurlijke stijl als persoon, maar ook als psycholoog? Het is namelijk makkelijk om te
handelen om vanuit je natuurlijke houding, maar dit is niet altijd wat de patiënt nodig heeft
(responsiviteit). Het is daarom goed om na te gaan welke stijl jij inzet en welke patiënt wat
nodig heeft. Niet alleen jou stijl is van belang ook de basishouding speelt een belangrijke rol.
Er zijn als het ware 3 basishoudingen;
o de not knowing stand= een houding die je aanneemt waarin je oprecht wil begrijpen
wat er aan de hand is. Je geeft hierin de cliënt de ruimte om uit te leggen wat er is.
Soms vraag je door op onduidelijkheden.
o Wees je bewust van je eigen stijl en pas deze zo nodig aan.
o Weet wat je allergieën zijn. Let op je onderbuik gevoel; wat irriteert jou/maakt je
boos. Ga hier bewust mee om dit kan namelijk zorgen voor overdracht-
tegenoverdracht. Benoem het en wees er transparant over. Wees bewust van je
eigen grenzen, laat zo nodig iemand anders overnemen of vraag feedback.
CGT
Gaat ervan uit dat problemen beïnvloed en in stand worden gehouden door iemands
gedachten en gedrag. Door het onderzoeken, bespreken en veranderen van dat gedrag en
die gedachten nemen de psychiatrische klachten af. Hiermee is functieanalyse e
betekenisanalyse een groot deel van.
, CGT is klachtengericgt dus resultaatgericht (in tegenstelling tot procesgerichte interventies
zoals MBT, psyhoanalyse etc) én gericht leersgescheidenis van dysfunctionele
intrpersoonlijke ervaringen. Een cgt therappeut heeft hier natuurlijk inzicht in. Inzicht in de
dysfunctionele ineterpersoonlijke ptronenen en begrijpt wat deze instandhouden.
Hierbij vraag je je af hoe de pantient probleemgedrag heeft aangeleerd (onder welke
omstandigheden, welke coping, hoe loste/leverde het iets op). Hierop kan risicotaxatie en
risicovermindering op gedaan worden.
Richtlijnen priotitering.
Sommige cliënten zijn geneigd alle problemen eruit te gooien. Het is dan belangrijp om
prioriteiten te stellen. Leg ook uit dat jij alleen kan helpen met psychische
problematiek.Maak verder duidelijke afsoraken over wat behandeld wordt, met welke
interventie en de duur. Als een cliënt veel verschillende problemen heeft kader dan een
aantal (2/3) belangrijke problemen in en begin hiermee. Kom hier achter door het te vragen
waar ze het meeste aan zouden hebben of de wondervraag te stellen.
Let op! Het CGT-behandelprotocol is geen kookboek. Het is belangrijk om zelf na te blijven
gaat of iets past bij de fase van behandeling en die cliënt. Werk op maat. Het gaat niet om de
techniek maar om de basis (het leerproces)
Functieanalyse
=een verklarende hypothese over de factoren die problematische gedrag in stad houden
(instandhoudende factoren) die verklaring wordt gezocht is in de cognitieve representaties
van positieve consequenties die althans de beleving van de patiënt verbonden zijn aan dat
problematische gedrag. Kortom; analyse van operant probleemgedrag en het begrijpen van
vage klachten. Hierbij wordt gelet op de volgende aandachtspunten.
o Probleemgedrag (R)
o Vage klachten (SR-neg, SR-pos)
o Indirecte relatie met Betekenisanalyse
Line of defense= een strategie van vermijding en veligheidsgedrag. In de Functienalayse kan
dir geanalyseerd worden via het operante gedrag. Het kan zorgen voor een spel van trekken
en duwen.
Elementen FA
o Repsons (R)= het te verklaren gedrag
o Sr-representatie= vermeende bekrachtiging van het te verklaren gedrag (waarom
blijft iemand het doen, wat denkt die ermee te bereiken)
o De associatie= de cliënt verondersteld een relatie tussen R en Sr
o Sd= de door de cliënt aangemerkte discriminante stimulus (de situatie waarin het
gedrag zich voordoet)
o De feitelijke (negatieve) gevolgen d9e het te onderzoeken gedrag problematisch
maken. Gedrag kan positief en negatief zijn. Er kan uit de FA elementen een conclusie
getrokken worden over hoe Sd:R>positief of negatief gedrag teweeg brengt.
Na de betekenisanalyse weten we als het ware wat het probleemgedrag is en wanneer het
optreed (situatie). Er kan dan gekeken worden hoe het gedrag in relatie staat tot de situatie
en welke emoties hierbij komen kijken. Hiervoor gebruiken we de betekenisanalyse.
Betekenisanalyse
=analyse van probleemsituaties en/of problematische emoties
