Inhoudsopgave
Onderzoek..........................................................................................................................................................1
Psychopathologie...............................................................................................................................................5
Gehechtheid en hechtingsstoornissen...............................................................................................................5
Persoonlijkheidsstoornissen en impulsbeheersingsstoornissen.........................................................................7
Angst en angststoornissen................................................................................................................................12
College loverboyproblematiek..........................................................................................................................25
Signaleringsprotocol loverboys.........................................................................................................................28
Factsheet cybergeweld (grondig doorlezen)....................................................................................................30
College Stereotypering.....................................................................................................................................31
PMT thema’s....................................................................................................................................................33
1. Inleiding........................................................................................................................................................33
2. Thematisch werken......................................................................................................................................33
3. Psychomotorische thema´s...........................................................................................................................33
4. Werkmodel met betrekking tot het gebruik van psychomotorische thema´s..............................................34
5. Beschrijving van de thema´s.........................................................................................................................35
6. Ten slotte......................................................................................................................................................38
Methodische dimensies....................................................................................................................................38
Rots en Water...................................................................................................................................................39
Doelgroepen.....................................................................................................................................................44
College 1: inleiding...........................................................................................................................................44
Weerbaar ondanks beperking (Lammers & Meintser, 2005)............................................................................46
College 3: jongeren met fysieke beperking.......................................................................................................49
Meihuizen (Kinderrevalidatie), H6....................................................................................................................54
Hoofdstuk 2 uit Beperkt Weerbaar...................................................................................................................57
Hoofdstuk 6 uit Beperkt Weerbaar...................................................................................................................61
Hoofdstuk 10 uit Beperkt Weerbaar.................................................................................................................62
College 3: LVB...................................................................................................................................................62
Artikel ZOON.....................................................................................................................................................66
Neurofysiologie................................................................................................................................................69
Sekse-specifieke weerbaarheid........................................................................................................................71
,Onderzoek
Kwantitatief onderzoek: diagnostisch onderzoek
Diagnostisch onderzoek is onderzoek om vast te stellen wat goede meetinstrumenten zijn. Het is in de
(para)medische zorg namelijk van belang dat de diagnose op een betrouwbare manier wordt gesteld.
Wat beoogt een diagnostisch onderzoek?
In de praktijk maken behandelaars vaak gebruik van tests voor het stellen van een diagnose of het schatten
van een risico. Dergelijke tests kunnen een inschatting geven van een hoge of lage kans op een aandoening
of een probleem. Sommige testen zijn in dit verband van meer betekenis dan andere. Om de validiteit van
de test te achterhalen, wordt een score op en interpretatie van een nieuw ontwikkelde test vaak vergeleken
met een zogenoemde gouden standaard: een test waarvan aangenomen mag worden dat hij de waarheid
representeert of zeer goed benadert. Vaak is zo’n test echter te duur of te belastend om routinematig te
gebruiken bij elke patiënt (voorbeelden zijn CT-scan of weefselbiopsie). In onderzoek kan een test die
minder belastend, minder duur, en gemakkelijker toe te passen is, bij een groep patiënten worden gebruikt
en worden vergeleken met de gouden standaard. De mate waarin de test vergelijkbare uitkomsten geeft
met de gouden standaard, is een maat voor de kwaliteit van de test.
Er bestaat een aantal indicatoren waaruit je de kwaliteit van een diagnostische test kunt afleiden.
Hierna wordt beschreven welke indicatoren dit zijn. Voor het gemak wordt gesproken over ‘ziek’ en ‘niet
ziek’, maar het kan ook gaan om de aan- of afwezigheid van een bepaald kenmerk (bijv. weinig
zelfvertrouwen, een absoluut gehoor of lichaamsgewicht).
Indicatoren van een diagnostische test
Er kunnen meerdere aspecten van een diagnostische test berekend worden, die elk op een eigen manier de
waarde (validiteit) van de test weergeven. De belangrijkste begrippen binnen praktijkgericht onderzoek
worden toegelicht.
- Sensitiviteit: het vermogen van een test om iemand met de ziekte ook als zodanig (ziek) te
identificeren.
- Specificiteit: het vermogen van de test op iemand zonder de ziekte ook als zodanig (niet ziek) te
identificeren.
- Positief voorspellende waarde: dat deel van de patiënten met een positieve uitslag, dat ook
daadwerkelijk ziek is.
- Negatief voorspellende waarde: dat deel van de patiënten met een negatieve uitslag, dat ook
daadwerkelijk niet ziek is.
Deze waarden worden vastgelegd met een getal dat berekend kan worden op basis van onderzoek. Wat je
hiervoor moet weten is bij hoeveel mensen de test juist positief en juist negatief heeft voorspeld, en bij
hoeveel mensen de voorspelling niet klopte.
De sensitiviteit zegt iets over de gevoeligheid voor de test om ziekten op te sporen, terwijl de specificiteit
iets zegt over het vermogen om afwezigheid van ziekte als zodanig te herkennen. Specificiteit en sensitiviteit
zijn nogal eens elkaars concurrenten bij een test: een test heeft bij een hoge specificiteit vaak een relatief
lage sensitiviteit, en andersom.
Specifieke criteria voor artikelen over diagnostisch onderzoek
Criterium 1 tot en met 6 hebben betrekking op het onderzoek naar de test, criterium 7 tot en met 9 hebben
betrekking op de waarde (validiteit) van de test zelf.
- Criterium 1: Gouden standaard en test
- Criterium 2: Gouden standaard voor alle proefpersonen?
- Criterium 3: Blindering van de metingen
- Criterium 4: Representativiteit van de onderzoeksgroep
1
, - Criterium 5: Reproduceerbaarheid van de test
- Criterium 6: Plaats van de test in het diagnostisch traject
- Criterium 7: Testkenmerken (sensitiviteit, specificiteit voorspellende waarde)
- Criterium 8: Breedte van de betrouwbaarheidsintervallen
- Criterium 9: Beschrijving van de test
Uitleg bij de criteria zie pagina 87 – 92
Belangrijke begrippen die genoemd worden
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: twee verschillende onderzoekers meten ongeveer dezelfde
waarden.
Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid twee keer door dezelfde persoon een test afnemen bijdezelfde
patiënt geven testresultaten die goed overeenkomen.
Afkapwaarde een waarde waarvan besloten is dat daarboven (of -onder) iemand ziek/nietziek is.
Betrouwbaarheidsintervallen geven aan hoe precies de begrippen sensitiviteit en specificiteit
zijn (brede betrouwbaarheidsintervallen betekent minder precisie, minder ‘zekerheid’ over de
sensitiviteit en specificiteit).
Kwantitatief onderzoek: observatieonderzoek
In gestructureerd observatieonderzoek worden de gegevens verzameld door te kijken, luisteren en gedrag
systematisch te beoordelen binnen vooraf bepaalde definities/categorieën. De systematiek maakt dit
onderzoek geschikt voor het aantonen van relaties tussen variabelen. Het is dus een vorm van correlationeel
onderzoek. De term observatieonderzoek moet niet worden verward met de term observationeel
onderzoek. Observatieonderzoek is een methode om de data te verzamelen en observationeel onderzoek is
synoniem met niet-experimenteel onderzoek.
Wat beoogt kwantitatief observatieonderzoek?
Observatie is waarnemen hoe iets gebeurt of hoe iemand zich gedraagt. Het observatieonderzoek biedt de
mogelijkheid gedragingen van personen in hun natuurlijke context te begrijpen. Er is van tevoren een
bepaald doel en observatieschema vastgesteld, de observatie gebeurt gestructureerd en volgens vaste
afspraken.
Specifieke criteria voor artikelen over observatieonderzoek
- Criterium 1: Adequate periode en context
- Criterium 2: Validiteit van te observeren gedrag
- Criterium 3: Heldere definities
- Criterium 4: Beoordelaarsbetrouwbaarheid
- Criterium 5: Ethische overwegingen
Uitleg bij criteria zie pagina 95 – 97
Kwalitatief onderzoek: interviews
In de gezondheidszorg wordt veel gebruikgemaakt van individueel interviewonderzoek (open of
(semi)gestructureerd interview). Het open, individuele interview is een zeer geschikte methode voor de
kwalitatieve onderzoeksbenadering. Deze methode wordt vooral veel toegepast voor een dieper inzicht in
de belevings- en ervaringswereld van patiënten of proefpersonen, als mensen moeilijk benaderbaar zijn, of
als de onderzoeksthematiek gevoelig ligt. Bij een kwalitatief onderzoek gaat een grondige kennis van de
literatuur en praktijk aan de onderzoeksvraag vooraf. Uit die kennis komt een aantal onderwerpen voort, bij
kwalitatief onderzoek ook wel topics genoemd. Aan de hand van deze topics kunnen interviews in de loop
van de gesprekken worden gestructureerd.
2
,Tijdens het interview let de onderzoeker niet alleen op de verbale uitingen van de geïnterviewde, maar ook
op non-verbale communicatie: ook niet uitgesproken reacties en indrukken worden genoteerd in de vorm
van zogenoemde memo’s, en meegenomen in de latere verwerking van het interview.
Wat beoogt een kwalitatief onderzoek met interviews?
Waar het bij kwantitatief onderzoek meestal gaat om het testen van hypotheses in grote en
generaliseerbare groepen, gaat het er bij kwalitatief onderzoek vooral om meer inzicht te krijgen in de
specifieke beweegredenen, gedachten of argumenten van kleine groepen of individuele personen in een
specifieke situatie. Interviews lenen zich hier goed voor, omdat ze de mogelijkheid bieden door te vragen bij
onduidelijkheden. Zo ontstaan nieuwe theorieën die verder geëxploreerd kunnen worden bij andere
groepen of die eventueel later kwantitatief getoetst kunnen worden.
Belangrijkste criteria voor beoordelen van een artikel over interviewonderzoek
Bij een interviewonderzoek kan de onderzoeker zelf niet gemakkelijk geobjectiveerd worden, wat het lastig
maakt een interviewonderzoek te beoordelen. Het gaat dan om aspecten als de kwaliteit van de manier van
vragen stellen, empathisch vermogen, het vermogen om door te vragen. De onderzoeker zelf is het
belangrijkste instrument.
- Criterium 1: Samenstelling van de onderzoeksgroep (de steekproef)
- Criterium 2: Beschrijving van de dataverzameling
- Criterium 3: Beschrijving van de data-analyse
- Criterium 4: De resultaatbeschrijving (interpretaties)
- Criterium 5: Toepasbaarheid (het ‘nut’, de overdraagbaarheid)
Uitleg bij criteria zie pagina 100 – 103
Belangrijke begrippen die genoemd worden
Theoretische of doelgerichte steekproeftrekking (purposive sampling): beschrijving hoe en binnen
welke context de onderzoeksgroep is samengesteld.
Bracketing: vooraf opgedane kennis tijdelijk buiten beschouwing laten (zodat de gesprekken zo open
mogelijk zijn en nieuwe informatie opleveren).
Member check: deelnemer leest de uitwerking en voorziet die zo nodig van commentaar.
Verzadiging interviewen van de deelnemers gaat door totdat de gesprekken geen nieuwe inzichten
meer opleveren.
Open coderen: vanuit de transcripten de tekst uiteenrafelen in fragmenten.
Axiaal coderen: codes en subcodes vormen betekenisvolle stukken tekst groeperen en ordenen.
Peerreview interviews worden gecodeerd door minimaal twee onderzoekers en onderling
vergeleken.
Thick description: een beschrijving van de deelnemers en de setting die zo duidelijk is dat je als lezer
zelf kunt beoordelen of de resultaten ook van toepassing zijn op je eigen (patiënten) populatie.
Kwalitatief onderzoek: focusgroeponderzoek
Bij focusgroeponderzoek wordt een hele groep personen tegelijk ondervraagd. Het is populair geworden
omdat het minder arbeidsintensief is dan individueel interviewonderzoek. De oorspronkelijke opzet was
echter om naast de individuele mening van deelnemers ook de interactie tussen deelnemers een rol te laten
spelen en deze een expliciete plaats te geven in de analyse en interpretatie van de resultaten. Bij
focusgroeponderzoek horen altijd minimaal twee begeleiders om het groepsproces te observeren en
interpreteren: een moderator en een observator.
Wat beoogt focusgroeponderzoek?
3
,Focusgroeponderzoek levert een breed beeld op van verschillende denkbeelden en meningen van een groep
met betrekking tot een bepaald onderwerp. Hiermee krijgt de onderzoeker ook inzicht in associaties rondom
een bepaald thema. Bij een focusgroep wordt gericht geïnterviewd en krijgt de onderzoeker, naast de
verschillende meningen, ook een idee van de groepsinteractie. Interviewen in een groep dient, naast
efficiëntie, ook een meerwaarde te hebben vanuit groepsdynamisch oogpunt.
Criteria voor artikelen over focusgroeponderzoek
Komen grotendeels overeen met de criteria voor individueel interviewonderzoek.
Kwalitatief observatieonderzoek
Waar kwantitatief observatieonderzoek gebruik maakt van gestructureerde observaties aan de hand van
bijvoorbeeld observatielijsten of van specifieke observatietechnologie, wordt er bij kwalitatief
observatieonderzoek zonder een vooropgesteld kader nauwkeurig geobserveerd wat er gebeurt. Bij
kwalitatief observatieonderzoek zijn de observaties dus ongestructureerd. De onderzoeker kan kiezen voor
een participerende of niet-participerende observatie. Bij niet-participerende observatie, ook wel
naturalistische observatie of open observatie genoemd, blijft de onderzoeker zoveel mogelijk buiten de
situatie rondom het bestudeerde object; hij grijpt zo min mogelijk in. De onderzoeker neemt waar wat zich
‘in de dagelijkse praktijk’ voordoet. Wanneer de onderzoeker een bestaande groep observeert door aan
deze groep deel te nemen, gaat het om een participerende observatie. Door mee te doen, wordt het
mogelijk te analyseren wat mensen zeggen én doen.
Wat beoogt kwalitatief observatieonderzoek?
Bij kwalitatief observatieonderzoek gaat het erom inzicht te krijgen in de gedragingen van personen.
Kwalitatief observatieonderzoek wordt in de praktijk vaak aangevuld met interviewonderzoek. Met andere
woorden: na de observatie, dus het waarnemen zonder ingrijpen, wordt degene die is geobserveerd
bevraagd op de achtergronden van zijn gedrag.
Beoordelen van een artikel over kwalitatief observatieonderzoek
De kwaliteitscriteria voor het beoordelen van artikelen die verslag doen van kwalitatief observatieonderzoek
zijn vergelijkbaar met die van kwantitatief observatieonderzoek, individueel interviewonderzoek en
focusgroeponderzoek.
4
,Psychopathologie
Gehechtheid en hechtingsstoornissen
Om te kunnen overleven en groeien, hebben kinderen onder andere bescherming van volwassenen of
oudere kinderen nodig. Met die anderen ontwikkelen zij tijdens hun eerste levensjaren een
gehechtheidsrelatie: vertrouwen en veiligheid staan centraal.
Gehechtheid is een affectieve band die iemand tot stand brengt tussen zichzelf en een ander, die hen over
tijd en ruimte met elkaar verbindt. Gehechtheidsgedrag is elke vorm van gedrag die eraan bijdraagt dat
iemand in de buurt komt of blijft van een ander die beter kan omgaan met de omstandigheden. Dit gedrag
kan worden geactiveerd door externe prikkels (bijv. onbekende of stressvolle situatie) of interne prikkels
(bijv. ziekte of vermoeidheid).
Wat een kind als stress ervaart is afhankelijk van zijn leeftijd. Bij het reguleren van stress zijn twee functies
belangrijk. De veilige basisfunctie (secure base) speelt een rol als een kind een nieuwe onbekend situatie
gaat verkennen. De veilige haven functie (safe haven) speelt een rol bij gevaar.
Kinderen missen de fysieke kracht om te vechten of hard te rennen en zoeken dit dan bij een ander. Er zijn
vijf belangrijke aspecten van gehechtheid en gehechtheidsgedrag:
1. Biologische verankering, maar culturele invulling
De mogelijkheid om je te hechten ligt biologisch vast en is nuttig: gehechtheidsgedrag bevordert je
overlevingskans. Specifieke vormen van gehechtheid worden volledig bepaald door omgevingsfactoren. Het
gaat dan om de manier waarop ouder en kind met elkaar omgaan (interactie) en om de opvoedingssituatie.
Hoe gehechtheid zich uitdrukt, is afhankelijk van culturele opvattingen. Ook spelen de specifiek kenmerken
van degene om wie het gaat en de omstandigheden waarin zij verkeren een rol (bijv. gezinsomstandigheden
of psychische conditie van ouders).
2. Kind, ouders en opvoedingssituatie
Om de kwaliteit van gehechtheid te kunnen beoordelen is het nodig om naar de kenmerken van ouders en
kind te kijken én naar de kenmerken van de opvoedingssituatie.
3. Mentale representaties
Mensen slaan hun ervaringen met gehechtheid en relaties op in een intern werkmodel. Daar vormen ze
mentale representaties: innerlijke weergaven van vroegere gebeurtenissen en hun huidige waarderingen
daarvan. Met behulp daarvan beoordelen ze nieuwe situaties.
4. Gehechtheid is een proces
Kinderen nemen hun interne werkmodel altijd met zich mee, maar het kan onder invloed van nieuwe
ervaringen wel veranderen. Hechting is permanent in ontwikkeling.
5. Gehechtheidsrelatie vormen samen een netwerk
Om de gehechtheid van een kind goed te kunnen inschatten is het belangrijk dat complete netwerk in kaart
te brengen en te beoordelen. Heeft een kind een onveilige relatie met ouders, dan kunnen veilige relaties
met anderen een beschermende factor zijn.
Er is geen kritische periode voor gehechtheid, het is een levenslang proces. In de eerste paar levensjaren is
de gevoeligheid voor gehechtheid wel groter; er is dus sprake van een sensitieve periode.
Hechtingsprocessen tot het tweede levensjaar kunnen we onderverdelen in vier fasen:
5
,1. Hechtingsprocessen voor de geboorte
Foetussen van zes maanden kunnen horen en de gevoelselementen van taal herkennen. De
programmeringen van hun hersenen wordt beïnvloed door de stresshormonen die de moeder produceert.
Het ongeboren kind gaat zo deel uitmaken van de interactie binnen het gezin. Ouders maken een begin met
de gehechtheid door zich hun toekomstige kind voor te stellen. HPA-as wordt door stress beïnvloed ->
voorspeller voor latere gedragsproblemen.
2. Hechtingsprocessen direct na de geboorte: hoe gezonder het kind, hoe makkelijker
Pasgeboren kinderen zijn volledig afhankelijk van de zorg van anderen. Het hangt deels van hun kenmerken
af of ze die zorg ook krijgen. Als een kind gezond is reageren de ouders positiever, dan wanneer het te vroeg
geboren wordt, misvormd is of afwijkingen heeft. Met het accepteren van hun kind geven moeders aanzet
tot het hechtingsproces. De baby zelf hecht zich nog niet. Ze kunnen hun ouders nog niet onderscheiden.
Zuigen en zorgen zorgt voor de productie van oxytocine. Hier worden het kind en de moeder rustig van.
Daarnaast heeft het kind meestal voorkeur voor de linkertepel, omdat het hier de vertrouwde hartslag van
de moeder hoort.
Het welvaartsniveau in een land speelt ook een rol bij het verkrijgen van goede zorg.
3. Gehechtheid in de eerste levensmaanden: het belang van sensitieve, responsieve ouders
Meteen na de geboorte hebben kinderen al een voorkeur voor het geluid van menselijke stemmen.
Babytalk, zangerige langzaam en op hoge toon praten, vinden ze prettig. Wanneer baby´s tussen de 6 en 10
maanden oud zijn gaan ze glimlachen. Na drie maanden gaan kinderen brabbelen, hechten ze zich aan hun
ouders en leren ze zich vast te klampen aan hun ouders. Al eerder volgen kinderen de verzorger met hun
ogen; als ze voldoende motorisch ontwikkeld zijn kruipen ze achter de verzorger aan. In de eerste maanden
vindt matching tussen ouders en kind plaats. Ouders leren om te gaan met de slaap-, waak- en
voedingsritmes van hun kind, komen erachter hoe het zich het best laat troosten en waardoor het moet
lachen. Spelen speelt een rol in het bevorderen van het hechtingsproces. Als de matching goed lukt en er
een bevredigende relatie ontstaat tussen ouder en kind spreekt men van attunement of afstemming. Lukt
het niet goed, dan is er sprake van een mismatchment. Kinderen leveren met hun gedrag een bijdrage aan
de ouder-kindrelatie, maar ouders spelen de belangrijkste rol.
De kans op veilige hechting is het grootst als ouders sensitief en responsief zijn, en hun gedrag continu is en
regelmatig. Sensitiviteit is het vermogen zo ontvankelijk mogelijk te zijn voor de lichamelijke en psychische
behoeften van een kind. Responsiviteit is het juist en direct reageert op signalen van kinderen, zo leren ze
dat hun behoeften serieus genomen worden. Continuïteit zorgt ervoor dat het gedrag van opvoeders
voorspelbaar is voor het kind.
4. Gehechtheid na het eerste halfjaar: voorkeur voor specifieke volwassenen
Als een baby tussen de 6 en de 9 maanden oud is, worden ze eenkennig en hechten ze zich aan een beperkt
aantal mensen. Als een kind een jaar is, is de gehechtheidsrelatie volledig ontwikkeld. Kinderen van die
leeftijd zijn bang voor vreemden en bang dat ze van hun ouders worden gescheiden. Als dat laatste gebeurt,
kan alleen een kwalitatieve vervanging van de ouders psychische problemen voorkomen. Naarmate kinderen
ouder worden, zijn er meer manieren om die scheiding te overbruggen. Of een kind veilig gehecht is, kan je
aflezen aan zijn reactie als het gehechtheidsfiguur terug komt. Een goed gehechte éénjarige begroet de
ouder actief, strekt zijn armen uit of kruipt naar de ouder toe en begint te brabbelen of te lachen.
Lichamelijke nabijheid speelt tot het derde levensjaar een onwijs grote rol. Daarna worden ook praten en het
uitwisselen van blikken steeds belangrijker. Een kind is vanaf zijn derde jaar in staat rekening te houden met
de wensen van zijn gehechtheidspersoon. Vanaf hun vierde/vijfde levensjaar kunnen kinderen zich
verplaatsen in het perspectief van de gehechtheidspersoon en begrijpen ze wat diens doelen te maken
hebben met zijn gedrag. Een kind van drie jaar beseft als het veilig gehecht is, dat het zijn
gehechtheidspatronen kan vertrouwen.
6
,Het krijgt ruimte om de aandacht te verleggen en kan energie en tijd steken in het ontdekken van de
buitenwereld en in het opbouwen van relaties met anderen. In de adolescentie gaan kinderen zich meer
losmaken van thuis en zich hechten aan anderen. Daarin slagen ze beter als ze goed gehecht zijn met hun
ouders. Uiteindelijk wordt de liefdespartner de belangrijkste gehechtheidspersoon.
Persoonlijkheidsstoornissen en impulsbeheersingsstoornissen
Algemene informatie over persoonlijkheidsstoornissen
De term persoonlijkheid wordt door psychologen gebruikt om een reeks onderscheidende psychologische
kenmerken en gedragsmatige karakteristieken te beschrijven, die elk van ons uniek maken en ons gedrag
verklaren.
Persoonlijkheidsstoornissen kenmerken zich door excessief rigide (overdreven star) gedragspatronen of
manieren om met anderen om te gaan. Door deze rigiditeit kunnen mensen met deze stoornissen zich niet
aan externe eisen aanpassen, waardoor deze patronen ondermijnend gaan werken. De verstoorde
persoonlijkheidstrekken of -kenmerken komen tegen de adolescentie of vroege volwassenheid aan het licht
en blijven gedurende het grootste deel van het volwassen leven bestaan. De waarschuwingssignalen van
persoonlijkheidsstoornissen kunnen al tijdens de jeugd of zelfs in het gestoorde gedrag van kleuters
zichtbaar zijn. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis zien vaak niet hoe ernstig de gevolgen van hun
gedrag voor hun leven zijn. Dit omdat zij externaliseren. In Nederland wordt de prevalentie geschat op 10 -
15%, de prevalentie binnen de gehele populatie ligt naar schatting tussen de 6 en de 10%.
In totaal omschrijft de DSM-5 zes criteria voor een persoonlijkheidsstoornis:
1. Een duurzaam patroon van ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkend is van ´normaal´. Dit
patroon komt op minstens twee van de volgende gebieden tot uiting:
cognities, affectiviteit, interpersoonlijk functioneren en impulsbeheersing.
2. Dit duurzaam patroon is star en zichtbaar in vele persoonlijke en sociale situaties.
3. Dit patroon veroorzaakt lijdensdruk of beperkingen in het functioneren op belangrijke terreinen
zoals werk of op school.
4. Het patroon is stabiel en van lange duur en is niet later opgetreden dan vanaf de adolescentie of
jong volwassen leeftijd.
5. Er is geen andere stoornis als verklaring.
6. Het is niet toe te schrijven aan de effecten van lichamelijke aandoeningen of drugs.
De DSM-5 verdeeld persoonlijkheidsstoornissen over drie clusters:
- Cluster A: Mensen die als vreemd of excentriek worden beschouwd. Deze groep bestaat uit mensen met
paranoïde-, schizoïde-, en schizotypische-persoonlijkheidsstoornissen.
- Cluster B: Mensen met overmatig dramatisch, emotioneel of labiel gedrag. Deze groep bestaat uit mensen
met antisociale-, borderline-, histrionische en narcistische-persoonlijkheidsstoornissen.
- Cluster C: Mensen die vaak nerveus of angstig lijken. Deze groep bestaat uit mensen met vermijdende-,
afhankelijke- en dwangmatige-persoonlijkheidsstoornissen.
Binnen het thema ´Weerbaarheid´ verdiepen we ons in cluster C.
Vermijdende-persoonlijkheidsstoornis
Mensen met een vermijdende-persoonlijkheidsstoornis zijn zo bang voor afwijzing en kritiek dat ze meestal
niet bereid zijn een relatie te beginnen zonder sterke geruststellingen dat ze zullen worden geaccepteerd.
Daarom hebben ze maar weinig intieme relaties buiten hun familie om. Meestal vermijden ze groeps-, werk-
of recreationele activiteiten uit angst voor afwijzing. Deze stoornis komt bij 2,4% van de bevolking voor, even
vaak bij vrouwen als bij mannen. Mensen met deze stoornis hebben belangstelling en warme gevoelens voor
anderen.
Angst voor afwijzing verhindert echter dat ze ernaar streven hun behoefte aan affectie en acceptatie te
vervullen. Ze houden zich meestal aan hun routine vast en overdrijven de risico´s die gepaard gaan met het
uitproberen van iets nieuws.
7
, Vermijdende-persoonlijkheidsstoornis overlapt vaak met sociale-angst. Mogelijk wijst dit op een
gemeenschappelijke genetische basis. Het zou goed kunnen dat een vermijdende-persoonlijkheidsstoornis
een ernstige vorm van sociale-angststoornis is.
Afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis
Mensen met een buitensporige behoefte om door anderen te worden verzorgd, hebben een afhankelijke-
persoonlijkheidsstoornis. Ze zijn overmatig onderworpen, klampen zich vast aan hun relaties en zijn
overmatig bang voor scheiding. Ze zoeken advies, zelfs bij de kleinste beslissingen en zijn angstig dingen
alleen te doen. Er zijn aanwijzingen dat in onze westerse cultuur deze diagnose vaker bij vrouwen wordt
gesteld. De diagnose komt vaak bij vrouwen die, uit angst voor verlating, bij hun gokkende, agressieve,
beledigende echtgenoot blijven. Afhankelijke-persoonlijkheidsstoornissen zijn gekoppeld aan andere
stoornissen, zoals ernstige depressie, bipolaire stoornis, en sociale fobie, maar ook aan lichamelijke
problemen als hoge bloeddruk, cardiovasculaire aandoening (hart) en spijsverteringsstoornissen. Mensen
met een afhankelijke persoonlijkheid schrijven dit vaker toe aan lichamelijke, dan emotionele oorzaken en
zoeken dus ook eerder hulp bij een arts dan een psycholoog.
Dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis
De kenmerken van de dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis zijn o.a. overmatige ordelijkheid,
perfectionisme, rigiditeit (star, niet kunnen meegeven), moeilijk kunnen omgaan met ambiguïteit
(dubbelzinnigheid), moeilijk gevoelens kunnen uiten en uiterste nauwgezetheid in werk. De prevalentie
wordt geschat tussen de 2,1 en 7,9% van de populatie. De stoornis komt twee keer zo vaak voor bij mannen
als bij vrouwen. Mensen die deze stoornis hebben, lijden niet altijd onder hun dwang of obsessie. Dan is de
stoornis egosyntoon. De stoornis is egodystoon als mensen wel lijden onder dwang of obsessie.
Mensen met een dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis zijn zo gebrand op perfectie dat zij hun werk vaak
niet op tijd afkrijgen. Ze concentreren zich op details die anderen als triviaal zien. Hun starheid belemmert
de sociale relaties. Ze kunnen moeilijk ontspannen en genieten. Ze maken zich overdreven veel zorgen over
kosten van uitstapjes en dergelijke.
Problemen met de indeling van persoonlijkheidsstoornissen
Er zijn een aantal hardnekkig vragen met betrekking tot de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen:
- Kan een persoonlijkheidsstoornis wel betrouwbaar worden onderscheiden worden ten opzichte van andere
klinische syndromen? Aangenomen wordt dat klinische syndromen in de loop der tijd veranderen, terwijl
persoonlijkheidsstoornissen meestal hetzelfde blijven. Toch veranderen deze ook wanneer
omstandigheden veranderen.
- Er is een grote mate van overlap tussen de diagnostische criteria voor persoonlijkheidsstoornissen. Alles bij
elkaar voldoen ongeveer twee van de drie mensen met persoonlijkheidsstoornissen aan de criteria voor
meer dan één persoonlijkheidsstoornis.
- Hoe onderscheid je normaal en pathologie (afwijkend)? Persoonlijkheidsstoornissen zijn etiketten voor het
identificeren van gezamenlijke gedragspatronen van ineffectief en vaak zichzelf ondermijnend gedrag,
maar etiketten zijn geen verklaringen voor de gedragingen die ze benoemen. Daarnaast gaan ze snel een
eigen leven leiden en worden ze makkelijk gegeven. Vaak draagt iemand dan (onbedoeld) een negatief
waardeoordeel.
Theoretische perspectieven
Psychodynamische perspectieven
Moderne psychodynamische perspectieven richten zich meestal op de eerdere, preoedipale periode van
circa 18 maanden tot 3 jaar, waarin kinderen een identiteit beginnen te ontwikkelen die onafhankelijk is van
die van de ouders. Deze theorieën concentreren zich op de ontwikkeling van het zelfgevoel bij het verklaren
van stoornissen als narcistische- en borderline-persoonlijkheidsstoornis.
8
, - Theorie van Hans Kohut
Deze theorie wordt ook wel zelfpsychologie genoemd, omdat deze theorie de nadruk legt op processen in de
ontwikkeling van een samenhangend zelfgevoel. Het ontwikkelen van ´het zelf´ en of de persoon in staat is
om een gevoel van eigenwaarde, waarden en samenhangend en realistisch zelfgevoel te ontwikkelen, is
volgens Kohut zeer van belang. Dit kan narcistische-persoonlijkheidsstoornissen voorkomen. Volgens Kohut
is in de vroege jeugd een normaal stadium van ´gezond narcisme´. Kinderen voelen zich machtig, hebben het
gevoel dat de wereld om hen draait en idealiseren hun ouders. Empathische ouders voeden dit door hun
kind het gevoel te geven dat alles mogelijk is, maar zijn ook van tijd tot tijd kritisch en prikken door het
grootse zelfbeeld heen. Tijdens de adolescentie wordt de idealiseren van de jeugd getransformeerd tot
realistische bewondering voor ouders, docenten en vrienden. Deze ideeën ontwikkelen zich tot een
verzameling interne ideeën, waarden en doelstellingen. Gebrek aan empathie en steun van de ouders legt
volgens deze theorie de basis voor pathologisch narcisme. Kinderen die niet door hun ouders worden
geprezen, ontwikkelen geen stevig gevoel voor eigenwaarde. Hun zelfbeeld raakt beschadigd en ze krijgen
het gevoel geen liefde en bewondering waard te zijn. Dit wordt gemaskeerd met een grandioze wankelende
façade van zelfreflectie. Kohuts therapeutische benadering geeft patiënten met een narcistische
persoonlijkheid de gelegenheid hun grandioze zelfbeeld te uiten en de therapeut te idealiseren. In de loop
der tijd helpt de therapeut te onderzoeken of het narcisme in de jeugd is geworteld en wijst hij vriendelijk op
imperfecties in zowel de patiënt als de therapeut om patiënten te stimuleren een realistischer beeld van hen
zelf en anderen te vormen.
- Theorie van Otto Kernberg
Volgens kernberg ontstaat een borderline-persoonlijkheidsstoornis wanneer de ontwikkeling van een gevoel
van stabiliteit en eenheid ten aanzien van hen zelf en anderen tijdens de vroege jeugd uitblijft. Hierdoor
kunnen mensen met deze stoornis tegenstrijdige elementen van zichzelf en anderen niet tot een stabiel
geheel synthetiseren. In plaats daarvan springen zij heen en weer tussen twee uitersten; iemand is niet
aardig, maar iemand wordt gehaat of is perfect. Dit verschijnsel van snelle sprongen tussen uitersten bij
anderen, wordt afsplitsing genoemd. Afsplitsing ontstaat mogelijk om hoofd te bieden aan onvoorspelbaar
en harteloos gedrag van de ouders (zie gezinsfactoren). Dit is echter een theorie (!) en er is dan ook geen
bewijs voor.
Volgens Kernberg voldoen ouders nooit aan alle behoeften van een kind. Daarom moet het kind in staat zijn
de goede en slechte eigenschappen te verzoenen. De twee tegengestelde beelden moeten in therapie tot
een realistisch, verenigd en stabiel beeld worden samengevoegd, zodat de cliënt beter om kan gaan met
zowel de ouders, als de rest van de omgeving.
- Theorie van Margaret Mahler
Deze theorie gaat er vanuit dat persoonlijkheidsstoornissen te maken hebben met het separatie-individuatie
proces. Dit is het ontstaan van een afzonderlijke psychologische en biologische identiteit van de moeder
(separatie) en van de erkenning van de persoonlijke eigenschappen die de eigen identiteit vormen
(individuatie). De moeder kan dit proces verstoren door te weigeren het kind te laten gaan of juist door het
kind te snel richting onafhankelijkheid te dwingen. Dit kan mogelijk leiden tot borderline en doet denken aan
het ambivalente gedrag (aantrekken, afstoten) en alterneren (liefde en haat) van mensen met borderline. Er
vindt twee keer een separatie-individuatieproces plaats. Eenmaal in de babytijd en tijdens de adolescentie.
Leer- en sociaal-cognitieve perspectieven
Leertheoretici suggereren dat het patroon van maladaptieve relaties met anderen, waaruit een
persoonlijkheidsstoornis bestaat, wordt gevormd door ervaringen tijdens de jeugd. Sociaal-cognitieve
theorieën benadrukken de rol van bekrachtiging bij het verklaren van de oorsprong van antisociale
gedragingen. Mensen met een antisociale persoonlijkheid hebben bijvoorbeeld niet geleerd op anderen te
reageren als mogelijke bekrachtigers. Dit kan zijn omdat zij willekeurig gestraft en beloond zijn. Hier was
voor hen geen duidelijk patroon in te herkennen. Uit onderzoek blijkt dat kinderen vaardigheden verwerven
door het gedrag van anderen te observeren.
9
