Hoorcollege 1
We werken met een diagnostische cyclus omdat we als mensen een aantal valkuilen hebben, deze
hebben ook invloed op de diagnostische cyclus:
Anchoring/ primary effect: het in de oordeelsvorming bevoordelen van informatie die het eerst
wordt vergreken
Excessive date collection: het verzamelen van veel meer en vaak overbodige gegevens dan
nodig is.
Confirmation bias: neiging om op zoek te gaan naar informatie die eigen veronderstelling
ondersteunt.
Framing: neiging om symptomen te interpreteren op basis van de wijze waarop het is
gepresenteerd (onthouden waar wel sprake van is dan waar geen sprake van is)
Availability bias: neiging om het eerste wat ik je opkomt of de informatie die het meest opvalt
als waarheid te zien.
Culturele bias: verkeerd interpreteren van culturele aspecten.
Die klinische blik is dus eigenlijk niet te vertrouwen. We baseren onze oordelen op basis van
cognitieve vuistregels en heuristieken (zoekstrategieën) waar fouten in kunnen zitten. Het is vaak
nuttig maar in het diagnostisch proces niet. Daarom wordt er gewerkt met een besliskundig model.
Besliskunde is het systematisch beschrijven van een
beslissingsprobleem en het methodisch vinden van
een correctie oplossing daarvan.
In de diagnostische cyclus worden de volgende
vragen beantwoord:
1. Wat is de hulpvraag (klachtenanalyse)
2. Wat is er aan de hand/ hoe ernstig is het?
(probleemanalyse)
3. Hoe is het zo gekomen/ hoe kunnen we de
problemen verklaren? (verklaringsanalyse)
4. Wat te doen? (indicatieanalyse)
De diagnostische cyclus valt onder de klinische cyclus, samen met de therapeutische cyclus (plannen,
uitvoeren en beoordelen). De indicatiestelling vormt een brug tussen de diagnostische cyclus en de
therapeutische cyclus. Als we werken volgens de diagnostische cyclus kunnen we:
Alle denkstappen vast leggen
Expliciet werken met theorieën over het ontstaan van gedrag
Onderzoek doen naar de waarde van theorieën en het effect van interventies voor een specifiek
individu
Resultaten transparant maken en uitwisselen.
De beoordeling van de kwaliteit van de diagnostiek wordt gedaan op het proces, niet op het product:
Accountability: kunnen legitimeren door middel van reflectie
Liability: juridische verantwoording van diagnostisch handelen
Een classificatie is het onderbrengen van kenmerken bij een binnen het vakgebied bekend type
probleem. Bijvoorbeeld er is sprake van ADHD. Het vat een beeld samen en geeft richting aan
prognose of effectiviteit. Het is dus niet vertaald naar het individuele geval. Een diagnose is een
theorie voor het individuele geval.
De diagnostische cyclus kan meerdere malen doorlopen worden om vragen te beantwoorden. De
herhaling van stappen hangt af van de zekerheid die het doorlopen van de stappen oplevert. Het start
bij de aanmelding en stopt bij het advies, daartussen kunnen een aantal stappen wel of niet genomen
worden. Elke stap levert een conclusie op.
Bij een klachtenanalyse worden storende, ongewenste, belemmerende ervaringen uitgevraagd. Die
,ervaringen worden uitgediept en er wordt gezocht wat de hulpvraag is voor deze klachten. De uitkomst
van de klachtenanalyse is een ordening. De probleemanalyse kijkt naar situaties of gedragingen die
ongunstig zijn op empirische grondslag (leiden tot verstoring). Er wordt een verband gelegd tussen
klachten en problemen (groeperen, taxeren en benoemen). De uitkomst hiervan is een onderkennende
diagnose antwoord op de vraag, wat is er aan de hand. Bij een verklaringsanalyse worden empirisch
getoetste uitspraken gedaan over condities die de problemen hebben laten ontstaan of in stand houden.
Uit de hypothesen worden toetsbare vragen afgeleid. Een samenhangend beeld van hypothesen heet
een verklarende diagnose. De indicatieanalyse is een empirisch of theoretisch onderbouwde
aanbeveling voor interventie. De interventie moet getoetst worden aan mogelijkheden. De uitkomst
hiervan is een indicerende diagnose.
Bij de aanmelding kunnen veel mensen aanwezig zijn: verwijzer, aanmelder, opdrachtgever, cliënt,
cliëntsysteem, betrokkenen. Belangrijke vragen bij de aanmelding is, of er toestemming is voor de
aanmelden (beide gezaghebbende, 12jarigen) en wat het vervolgtraject is (welke info is noodzakelijk
voor goede diagnostiek?).
In de klachtenanalyse verzamelen we de klachten vanuit de beleving van de cliënt (inside perspectief).
Dit resulteert in een uiteenzetting van klachten die door de cliënt herkend worden en waarop de
hulpvragen betrekking hebben. Het doel van de klachtenanalyse is het verhelderen van de klachten
met oog op het formuleren van concrete hulpvragen. De klachtenanalyse wordt gedaan door middel
van een intakegesprek en/of een ontwikkelingsanamnese. Een hulpvraag hoeft niet compleet te zijn en
leidt niet altijd tot een hulpaanbod. Een hulpvraag is dus niet hetzelfde als een vraagstelling. Een
vraagstelling wordt onderzocht in de diagnostische cyclus. Hulpvragen kunnen de volgende vormen
aannemen:
Verheldering: Hoe kan ik het probleem verwoorden?
Onderkenning: wat is er aan de hand, heeft mijn kind ADHD?
Verklaring: hoe kan ik de gedragsproblemen verklaren? Waarom is dit aan de hand?
Indicatie: Hoe te beïnvloeden? Is een
intensieve leesbehandeling de juiste
aanpak?
Er zijn verschillende scenario’s mogelijk
Het diagnostisch scenario is van belang voor:
Het informeren van de cliënt
Aanbrengen van een onderzoekskader
Waarborgen van de volledigheid.
De probleemanalyse is gebaseerd op de outside perspectief van jou als professioneel persoon. Dit gaat
door middel van een aantal stappen:
1. beschrijving verhalend categoriseren op basis van de klachtenanalyse en clusteren in
domeinen (cognitief, sociaal, emotioneel, lichamelijk)
2. benoemen: van disfunctioneel gedragscluster
3. taxatie: van de ernst, gradatie, impairment
4. protectieve en risicofactoren: beschrijving beschermende en risicofactoren.
Hoorcollege 2
Een probleemanalyse geeft aan wat er precies speelt, bijvoorbeeld iemand vertoond gedrag van adhd.
Het geeft niet aan wat de oorzaken zijn van dit gedrag. De probleemanalyse is dus onderkennend; het
beoordelen of gedrag ongunstig is en leidt tot verstoring in functioneren (van gedrag naar
gedragsproblematiek). Je hebt dan nog geen verklaring, dat is het beoordelen welke factoren
verklarend zijn voor de gedragsproblematiek. De verklaringsanalyse heeft als doel:
Formuleren van wetenschappelijke verklarende hypothesen die onderliggend zijn aan de
gedragsproblematiek
, Hieruit afleiden van toetsbare onderzoekshypothesen (deelbeweringen)
Onafhankelijke toetsen met behulp van bewuste keuze voor middelen en aan de hand van
vooropgestelde toetsingscriteria
Opstellen integratief beeld: waarin verklarende factoren in samenhang met elkaar worden
aangegeven = verklarende diagnose + protectieve factoren.
Het einddoel is een verklarende diagnose met ook een vermelding van de protectieve factoren.
De verklaringsanalyse bevat 10 stappen:
1. Activeren van theoretische kennis
2. Opsporen van relaties tussen problemen en condities
3. Ordenen van relaties tussen probleem en condities, opstallen voorlopig denkschema en
prioritering
4. opdelen in deelbeweringen: onderzoekshypothesen
5. nagaan of er kennis is die toetsing rechtvaardigt
6. operationaliseren van onderzoekshypothesen
7. vaststellen van de toetsingscriteria bij de middelen
8. daadwerkelijke toetsen (diagnostisch onderzoek)
9. evalueren van de uitkomsten: aannemen, aanhouden of verwerpen
10. verwerking toetsingsresultaten tot een integratief beeld.
Activeren van theoretische kennis
Nadenken over een verklaring van het gedrag (bv angstig gedrag). Hoe ontstaat het en hoe wordt het in
stand gehouden. Voorbeelden kunnen zijn:
angst door conditionering: foutieve cognitieve schema’s
angst door een sociaal probleem: onvoldoende begrijpen van sociale interacties
angst door onveilige hechting: mogelijk zijn situaties sneller beangstigend omdat er geen
veilige basis is.
Er zijn vaak meerdere verklaringen mogelijk, blijf open staan voor alternatieve verklaringen. Het
opstellen van verklaringen vanuit verschillende kaders voorkomt tunnelvisie en andere vormen van
bias.
Opsporen van relaties tussen problemen en condities
Denk aan kindfactoren,
opvoedingsfactoren, gezinsinteracties,
gezinsomstandigheden en factoren in de
wijdere omgeving. Maak een
onderscheid tussen veroorzaken en in
stand houden. Er zijn veel kaders waar
vanuit je kan denken: medische
modellen, neuropsychologische kaders,
psychodynamische theorieën,
leertheorie, sociaal-cognitieve
leertheorie, interactietheorie
(opvoeding) en systeemtheorie.
Een verklaringshypothese heeft verschillende ingrediënten: probleemgedragingen worden verklaard
door onderliggend verklarend mechanisme worden in stand gehouden door onderliggend
instandhoudend mechanisme. ‘
Ordenen van relaties
Dit is belangrijk omdat je uiteindelijk de verklaringstheorie willen toepassen. Een verklaring voor de
gedragsproblematiek biedt duidelijke aanknopingspunten voor begeleiding/ behandeling, in
tegenstelling tot een classificatie van angstproblematiek of oppositioneel opstandig gedrag.
