B. Koldenhof 2014/2015 leerjaar 1
Samenvatting thema 3.
Fysiotherapeutisch methodisch handelen.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
De 4 kenmerken van methodisch handelen:
Ezelsbruggetje: ‘’De Beer Schiet Piet’’
De fysiotherapeut werk / is (zich):
1. Doelgericht
a. De hulpverlener laat zich leiden door het doel dat hij/zij wilt bereiken.
b. Hij/zij laat zich lijden door een concrete voorstelling van het resultaat van zijn/haar handelen.
2. Bewust
a. Dat oordelen van PT en FT gebaseerd zijn op verschillende waarden en normen.
b. Dat de PT, FT en verwijzer verschillende ideeën hebben over de bedoeling van de
fysiotherapeutische behandeling.
c. Hij respecteert deze zonder zich zelf geweld aan te doen.
d. Hij neemt zijn besluiten bewust op basis van ‘best practice’ overwegingen:
i. Best evidence,
ii. Clinical expertise,
iii. Patiënt values.
3. Systematisch
a. Logische ordening van de te nemen stappen gerelateerd aan de doelen.
b. Hij gebruikt regels en werkwijzen.
4. Procesmatig
a. Hij/zij volgens een bepaalde ontwikkelingsgang handelt.
b. Hij/zij in staat is om van het hulpverleningsproces een dynamisch gebeuren te maken.
c. De FT gebruikt uitkomsten/gegevens uit voorgaande fase en taxaties van het toekomstige
verloop voor het bepalen van de te nemen stappen.
De 4 strategieën voor probleem oplossing.
De 4 strategieën om een probleem op efficiënte wijze op te lossen zijn:
1. Hypothetico-deductieve benadering; hypotheses aannemen en uitsluiten.
2. Patroonherkenning; op basis van ervaring en verleden, klachten hier aan/naar toe schrijven.
3. Algoritme of beslisboom; route om tot een beslissing te komen.
4. Verzamelmethode; vragen om te vragen en niet to-the-point komen.
Systematiek THIM:
1. Screenings proces 2. Diagnostisch proces
a. Aanmelding (kan op 2 manieren; a. Aanvullende anamnese.
met (schriftelijke)verwijzing of b. Aanvullend onderzoek.
zonder verwijzing. c. Analyse.
b. Inventarisatie hulpvraag. 3. Therapeutisch proces
c. Screening ‘pluis/niet pluis’ a. Behandelplan.
(VALTHINS). b. Behandeling.
d. Informeren & adviseren. c. Evaluatie.
d. Afsluiting.
Pluis/niet pluis categorieën.
I. Bekend patroon/
II. Niet bekend patroon (onbekend is onbekwaam).
III. Bekend patroon, 1 of meerdere afwijkende symptomen
IV. Bekend patroon, afwijkend beloop
V. Aanwezigheid van 1 of meerdere rode vlaggen.
I = pluis
II t/m V = niet pluis. Advies aan PT om contact op te nemen met HA.
1
,B. Koldenhof 2014/2015 leerjaar 1
Categorisering van de ‘vlaggen’.
Niet behandelbaar: Wel behandelbaar:
Rode vlaggen = biomedische Gele vlaggen = psychosociale en/of gedragsmatige
risicofactoren. risicofactoren.
Blauwe vlaggen = sociale en economische factoren.
Zwarte vlaggen = beroepsmatige risicofactoren.
Communicatie richting de PT.
Wat moet de PT redelijkerwijs weten uit het kennisdomein van de FT, zonder dat dit aanleiding geeft tot
onnodige ongerustheid.
Rol van DTF.
o FT stelt zich gelijkwaardig op.
Open dialoog.
Niet pluis check
Open dialoog over lichamelijke dimensie van het gezondheidsprobleem.
Ethische grenzen.
Je dient ook de PT op de wettelijke kaders te wijzen. Dit zijn de wetten:
WGBO: wet geneeskundige behandeling overeenkomst.
WBO: wet bescherming persoonsgegevens.
Je dient de PT ook om toestemming te vragen om contact op te nemen met de HA en/of de gegevens te delen
met de HA. Geeft de PT geen toestemming, dan stopt ook de behandeling bij de FT.
Doel screening en anamnese.
Doel screening: besluiten of de patiënt ‘’pluis’’ of ‘’niet pluis’’ is en aan het juiste ‘’zorgadres’’.
Doel anamnese: een zo duidelijk mogelijk beeld te krijgen van het gezondheidsprobleem van de patiënt.
Uiteindelijk volgt er na de anamnese (gesprek) een bijgestelde hypothesen, door verwerpen en aannemen van
de initiële hypothesen plus het toevoegen van een deelhandeling.
Een anamnese is een onderzoeksinstrument met een speciaal karakter (tweegesprek) en een specifieke functie:
Het toetsen van de hypothesen Inventariseren van activiteiten /
(belangrijkste). participatie
Informatie verzamelen. Kennismaken
Inventariseren van de hulpvraag
Er zijn 2 soorten anamnese:
1. Auto anamnese = FT en FT
2. Hetero anamnese = FT en PT plus bijv. ouder/verzorger
Methodische stappen anamnese:
1. Leg doel van het anamnese uit. 6. Relatie met andere problemen
2. Personalia 7. Oplossingen van de patiënt
3. Historie en beloop 8. Contra-indicaties
a. Stoornis 9. Behandelingen en resultaten
4. Gezondheidsproblemen en 10. Restricties en adviezen
gezondheidstoestand 11. Lekenoordeel
a. Activiteiten 12. Verwachting
b. participatie 13. Hulpvraag
5. Invloed op het probleem
N.B.: doelstelling dient altijd met de patiënt te worden gemaakt. Doelstelling dient SMART te zijn en een PSK te
bevatten.
2
,B. Koldenhof 2014/2015 leerjaar 1
Kenmerken anamnese.
Patiëntgerichte fase: PT uitnodigen om te praten over gedachten, ervaringen en belevingen door open
vragen.
Therapeutgerichte fase: inhoudelijke analyse en het vormen van hypothesen en uiteindelijk het
toetsen en bijstellen van de hypothesen door gesloten vragen.
Exploratie fase: doorvragen op en gegeven antwoord. Vind voor en tijdens het gehele gesprek plaats.
Probleemanalyse: gaan denken in hypothese vorming. Gebeurt in beide fasen.
Informatie-uitwisseling: wat zijn de verwachtingen, bevindingen en welke hypothesen zijn er.
Patiënt Therapeut
gerichte fase gerichte fase
Inhoudelijk analyse
gedachten
Hypothese vorming en –toetsing
ervaringen
belevingen
exploratie
probleemanalyse
informatie-
uitwisseling
Open gespreksvorm: Gesloten gespreksvorm:
Ruimte voor eigen verhaal patiënt. Weinig ruimte voor beleving van de
Meer ruimte voor belevingsaspecten. patiënt.
Meer dan alleen de voor de Volledig verzamelen van voor de
fysiotherapeutische relevante informatie. fysiotherapeut relevante informatie.
Soms noodzakelijk, gebaseerd op een
handelingsprotocol (wetenschappelijk
onderzoek).
Uitgangspunten en ordeningsprincipes van de anamnese.
Algemeen:
o Uitgangspunt: aanmeldingsgegevens en initiële hypothesen.
o Van patiëntgericht naar fysiotherapeut gestuurd.
o Van oriëntatie naar analyse probleem.
o Uitgebreidheid afhankelijk van belastbaarheid patiënt en aard van de informatie.
Hypothesevorming en toetsing:
o Toetsing van initiële hypothesen over het gezondheidsprobleem op bevestiging en
ontkenning.
o Informatieverzameling op basis van de inhoud van de initiële hypothesen
Instrumentarium:
o Gesprekvoering en observatie (praten, kijken, luisteren).
Doelstelling van de anamnese met betrekking tot bijstellen van de initiële hypothesen.
1. Concretiseren van de hulpvraag -> belangrijkste.
2. Verhelderen van de klacht(en) en van de hulpvraag van de patiënt
3. Verhelderen van de klachtbeleving, het omgaan met klacht en de sociaal-maatschappelijke gevolgen
voor de patiënt.
4. Verhelderen van ideeën, inzichten, ‘hypothesen’ van de patiënt over zijn klacht(en). Dit betreft
lekenoordeel over ontstaanswijze, diagnose, behandeling en prognose.
5. Toetsen en bijstellen van de (initiële) hypothesen die naar aanleiding van de verwijzing of screening
zijn geformuleerd, op basis van nieuwe informatie;
6. Verzamelen van nog ontbrekende relevante informatie over de patiënt met zijn klacht(en) voor het
vormen van hypothesen voor het onderzoek.
7. Formuleren van (bijgestelde/onderzoek) hypothesen in afnemende mate van waarschijnlijkheid
8. Opstellen van het onderzoekplan: overgang naar het onderzoek, gericht op het (bewegend)
functioneren.
3
,B. Koldenhof 2014/2015 leerjaar 1
Producten van de anamnese.
Na afloop van de anamnese heeft de fysiotherapeut in grote lijnen een beeld van:
1. De ‘gevolgen’ van de ziekte, aandoening of klachten voor het (bewegend) van de patiënt. (tbv.
onderzoek-hypothesen)
2. Welke van deze beperkingen of stoornissen volgens de patiënt het meest bepalend zijn voor de
problemen in het functioneren (tbv. onderzoek-hypothesen)
3. Betekenis van de klacht(en) voor deze patiënt (attributies-compliance =prognose)
4. Aanwezigheid van eventuele absolute of relatieve contra-indicaties: wat de ft. In onderzoek/
behandeling absoluut niet mag doen of waarmee rekening gehouden moet worden. (Indicatie ft.
Pluis/niet pluis.)
5. Invloed van reeds ingestelde behandeling of eerdere (ft.) interventies (prognose)
6. Hulpvraag van de patiënt (onderzoek-hypotheses + prognose)
7. Verwachtingen van de patiënt tav. ft-behandeling (onderzoek-hypotheses + prognose)
Voorlopige 1e inschatting over:
1. ‘Ziekte’ inzicht van de patiënt
2. Verandermogelijkheden van de patiënt
3. Veranderingsbereidheid (motivatie) van de patiënt
Screenings proces en gedeelte diagnostisch proces (BFO) samengevat
1. Verwijzing (verwijzer of DTF) / screenen (pluis / niet pluis) + initiële hypothese (hypothese bestaand
uit: GME, locatie en klacht).Bijv. heer heeft last van stabiliteit klachten in de rechter schouder.
2. Anamnese = antwoord geven op initiële hypothese, RPS model invullen en beloop. Systematisch
uitvoeren middels het diagnostisch model*. Hieruit volgt de bijgestelde hypothese = initiële hypothese
+ activiteit.
3. Onderzoek uitvoeren = testen van de initiële hypothese.
4. Definitieve hypothesen = bijgestelde initiële hypothese + oriënterend onderzoek.
* Diagnostisch model:
1. Benoem de problematische handelingen
2. Benoem de problematische deelhandelingen.
3. Benoem de problematische deelhandelingen in de GME.
4. Benoem de aan de problematische deelhandeling ten grondslag liggend problematische beweging.
5. Specificeer het beweegprobleem.
Klinisch redeneren volgens THIM en de HOAC.
Klinisch redeneren volgens THIM.
1. actie is gebaseerd op oordeel en oordeel is de basis voor actie
2. De beer schiet piet. Doelgericht, bewust, systematisch procesmatig.
3. Hypothetico-deductieve = strategieën van het fysiotherapeutische handelen.
Kenmerken:
Kennis
Structuur
Besluiten (na analyse)
Context-/ omgeving-/situatie gebonden factoren
Reflectie
Naming, framing en problemsolving
Naming = benoemen wat er mis is (anamnese)
Framing = kaderen / hypothesen
Problemsolving = aan de hand van de hypothesen het probleem op te lossen.
4
,B. Koldenhof 2014/2015 leerjaar 1
Klinisch redeneren volgens HOAC:
Het systematisch ordenen van gegevens waarbij de huidige en de te verwachten (toekomstige) problemen
stapsgewijs kunnen worden geïnventariseerd.
Fasen in HOAC en THIM.
Fasen in HOAC
Fase I: verwijzing, aanmelding en initiële hypothese
Fase IIa: anamnese en bijgestelde hypothese
Fase IIb: onderzoek op ICF-niveau
ICF-niveau = functieniveau / functieverlies door het probleem.
Fasen in THIM
Fase IIA en Fase IIB diagnostisch proces
Fase IIA opstellen hypothesen
Fase IIB controleren van de gestelde hypothesen
Hypothesen:
Definitie: een beroep specifieke, expliciete vooronderstelling van het gezondheidsprobleem van de cliënt
(gericht op de oorzaak, de prognose, de indicatie en de behandeling)
Fysiotherapeuten onderzoeken en wegen het bewegend functioneren in de sociaal-maatschappelijke context.
Initiële hypothese:
De eerste kennismaking met de patiënt, al dan niet ondersteund met informatie van de verwijzer, leidt tot de
vorming van een initiële hypothese, op grond waarvan de anamnese en aanvullend onderzoek worden ingezet
1. Informatie van de verwijsbrief, indien aanwezig. (met ICD = HOAC, zonder ICD = THIM.)
2. Uitspraak over de lichaamsregio die betrokken is bij het gezondheidsprobleem
3. Uitspraak over de eventuele verstoorde grond motorische eigenschappen.
Bv. Verwijzing: Gaarne FT. bij recidiverende nek/schouderklachten bij Dhr, P. Puk.
H1 : Dhr. Puk heeft nekklachten met uitstraling naar de schouder als gevolg van een mobiliteitsprobleem in de
nek.
H2: Dhr. Puk heeft nekklachten als gevolg van een stabiliteitsprobleem in de nek en een mobiliteitsprobleem in
de schouder.
HOAC = hypothesen met ICD niveau
THIM = alleen functie betrokkenheid
Clinical state and circumstances.
Clinical expertise = vergaarbak van
informatie. Wordt gevormd door
onderstaande:
o Research evidence = resultaat uit
onderzoek bepaalt mijn manier van
handelen en dus mijn expertise.
o Patient’s preferences and actions =
hulpvraag en voorkeuren van de
patiënt en de genomen acties
o Clinical state and circumstances =
staat van klachten die zich
presenteren bepaalt / beïnvloeden
wat mijn expertise is.
5
,B. Koldenhof 2014/2015 leerjaar 1
Orthopedisch onderzoek.
Anamnese
Algemeen orthopedisch onderzoek (oriënterend).
o Lichamelijke inspectie
o Klinische meten bewegingsonderzoek.
Registratie bewegingen en stand afwijkingen
Looppatronen bekijken
o Palpatie
Specieel onderzoek (specifiek).
o Specifieke onderzoeken voor specifieke aandoeningen.
Technisch onderzoek
o Beeldvormende technieken:
Radiologie
Röntgen: Elektromagnetische straling dan een kortere golflengte dan licht.
De straling wordt selectief tegengehouden. Hoe dichter het atoom hoe
meer straling er wordt tegengehouden.
Computer tomografie (CT). Werkt het zelfde als röntgen. Er worden
transversale foto’s gemaakt en middels een programma worden alle plakjes
op elkaar geplakt, zo ontstaat er een 3d botstructuur.
Magnetic resonance imaging (MRI). Je kan in alle weefsels / vlakken
scannen. Het is een duur onderzoek. Hoe meer water weefsel bevat hoe
beter zichtbaar.
Contrastonderzoek in combi met bovenstaande. Barium en jodium zijn
contrastvloeistoffen die het mogelijk maken om organen te zien. Inslikken is
voor de röntgen en inspuiten is voor de MRI.
Radioactieve isotopen
o PET scan (positron emissie tomografie)
Ultrageluid. Hoe harder het weefsel hoe beter het afkets. Bot zie je
gemakkelijker.
Arthroscopie.
KANS.
Doelstellingen KANS
1. Het beschrijven van ‘optimale’ fysiotherapeutische hulp (zinvol, doeltreffend en doelmatig) aan de
patiënt met (pijn)klachten aan de arm, nek en/of schouder, gebaseerd op de huidige
wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke inzichten;
2. De fysiotherapeut te ondersteunen in het proces van klinisch redeneren en dus bij het nemen van
beslissingen t.a.v. wel of niet behandelen en bij het maken van diagnostische en therapeutische
keuzen;
3. De hulp te toetsen aan de huidige wetenschappelijke inzichten, en de uniformiteit en de kwaliteit van
de zorg te waarborgen;
4. De verantwoordelijkheden en taken van de fysiotherapeut inzichtelijk te maken, af te bakenen en de
onderlinge samenwerking met andere beroepsgroepen te stimuleren.
De ALERT symptomen behorende bij KANS.
Algemene malaise
Ongewild gewichtsverlies
Koorts
Nachtzweten
‘non mechanic’ pijn (pijn die niet beïnvloedbaar is door houding en beweging)
Neuropatische pijn (zenuwpijnen)
Neurologische symptomen
o Krachtverlies
Geïsoleerde atrofie, radiculaire uitvalverschijnselen
Een recent trauma
Tekenen van een ontstekingsproces.
6
,B. Koldenhof 2014/2015 leerjaar 1
Hier kunnen de volgende aandoeningen ten grondslag liggen:
Reumatische ziekten
Maligniteiten (long(top)tumor, metastasen van bijv. mamacarcinoom (borstkanker) of
okselklierpathologie).
Cardiale aandoeningen (agina pectoris)
Diafragmaprikkelen (bijv. (kwaadaardige) aandoeningen aan lever, galblaas of longen).
De drie patiënten profielen behorende bij KANS.
Patiëntenprofiel I
Er is sprake van stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen. De patiënt heeft geen
beperkingen in activiteiten en geen participatieproblemen.
Patiëntenprofiel II
Er is sprake van stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen, beperkingen in activiteiten
en participatieproblemen. Er is een voor zowel de fysiotherapeut als de patiënt begrijpelijke en
herkenbare samenhang tussen de stoornissen, bepekringen en/of participatieproblemen.
Patiëntenprofiel III
Er is sprake van stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen, beperkingen in activiteiten
en participatieproblemen. Er is naar het oordeel van de fysiotherapeut sprake van een discrepantie
tussen de aanwezige stoornissen enerzijds, en de ervaren beperkingen en/of participatie problemen
anderzijds. Er is mogelijk sprake van een inadequate wijze van het omgaan met het
gezondheidsprobleem voor de patiënt.
De grond motorische eigenschappen welke in het bewegingsonderzoek dienen te worden onderzocht.
Inspectie en palpatie:
Kleur, welling, stand.
Provocerende en pijn reducerende activiteiten
Werkhouding, eventueel middels simulatie.
Bewegingsonderzoek:
Gewrichtsfunctie (artrogeen):
o Mobiliteit
o Bewegingsverloop
o Provocatie / reductie van symptomen
o Tekens van functionele eenheid van de nek, schouder, boven- en onderarm, elleboog, pols
en/of hand.
Spierfunctie (myogeen):
o Spanning en ontspanning in rust,
o Tijdens (veel gebruikte) handelingen of werkzaamheden met de armen
o Na afloop van de handelingen
Coördinatieve functie (stabiliteit):
o Fijne motoriek
o Coördinatie en proprioceptie.
Sensorische functie (neurogeen):
o Passieve rek- en compressietests van betreffende perifere zenuwen.
7
, B. Koldenhof 2014/2015 leerjaar 1
Normaalwaarden van onderstaande gewrichten.
Meten van bewegingsuitslagen (ROM):
Apparatuur: gonimeter (hoekmeter). Meten vanuit de nul-stand (handpalmen naar
Meestal passief gemeten. voren gedraaid).
Soms ook actief gemeten.
Normaalwaarde passieve ROM in art. humeri:
Abductie: 90 graden Endorotatie (90 graden abductie en 90 graden
Adductie: 20 – 40 graden flexie in art. cubiti): 70 graden
Anteflexie: 90 graden Exorotatie (90 graden abductie en 90 90 graden
Retroflexie: 40 graden flexie in art. cubiti): 70 graden
Normaalwaarde passieve ROM in art. humeri + schoudergordel:
Abductie + elevatie: 160 – 180 graden Anteflexie + elevatie: 150 – 170 graden
ROM SC-gewricht:
Elevatie: 40 graden Protractie: 30 graden
Depressie: 10 graden Retractie: 25 graden
AC-gewricht:
Geen duidelijke ROM beschreven Grootste invloed op laterorotatie en mediorotatie
Op zelfde afstand houden van het SC in
bewegingen.
ROM art. cubiti:
Flexie 130 – 150 graden Hyper extensie 10 graden
ROM art. radiocarpea
Dorsaalflexie 40 – 60 graden Radiaal abductie 20 graden
Palmaire flexie 60 – 80 graden Ulnair abductie 30 – 40 graden
BFO; basis functie onderzoek.
Controle vragen om de beperkende GME te bepalen:
Kracht verlies:
Is het snel vermoeid?
Voelt u een verschil in kracht, voor en na het trauma / ontstaan van de klacht?
Waar voelt u het?
Mobiliteit verlies:
Voelt u een rek?
Voor bepalen van de GME prioriteit (welke is vermoedelijk de beperkende factor) stel je de
volgende vragen.
Arthrogeen: kunt u deze rek beschrijven (plotseling ontstaande rek & locatie).
Myogeen: kunt u deze rek beschrijven (langzaam ontstaande rek & locatie).
Stabiliteit verlies:
Begint het te trillen na verloop van tijd?
Onvermogen om positie te kunnen vasthouden?
In en rondom het gewricht (niet te lokaliseren)?
Bijgestelde hypothese:
Initiële hypothesen bestaat uit: Bijgestelde hypothesen bestaat uit
Locatie Locatie
GME GME
Problematische deelhandeling.
Verwerpen of aannemen van de initiële hypothesen. ‘ik vermoed dat het een stabiliteit / kracht / mobiliteit
verlies is, doordat u aangaf dat…’. De bijgestelde hypothese (GME, problematische deelhandeling en locatie)
wordt getoetst in het aanstaande onderzoek. Hieruit vloeit de definitieve hypothesen.
8
