Literatuur hoorcollege 1
De Bruyn – de diagnostische cyclus – hoofdstuk 1 inleiding
Het oordeel van een clinicus over een individu zonder expliciet beroep te doen op methodologische
principes of systematische procedures, wordt ook wel het ongewapende oordeel genoemd. In dit
oordeel zitten vaan tekorten en vertekeningen. Diagnostische besluitvorming is afhankelijk van
inhoudelijke theorieën over het ontstaan en in stand blijven van probleemgedrag, kennis over normale
en afwijkende ontwikkelingspatronen, instrumenten en technieken om gedragsverschijnselen in kaart
te brengen en statistische en psychometrische technieken om gegevens te verwerken.
De Bruyn – de diagnostische cyclus – hoofdstuk 2 uitgangspunten
Wetenschappelijke diagnostiek
Het probleemoplossend omgaan met gedragsproblemen en deze ondersteunen met wetenschappelijke-
empirische kennis wordt wetenschappelijke diagnostiek genoemd. Diagnostiek is een
toepassingsgebied van de gedragswetenschap en ook een onderdeel van de hulpverlening. Volgens van
Strien (1984) is een diagnosticus een wetenschapper die:
Expliciet werkt met theorieën en verschillende theorieniveaus duidelijk met elkaar in verband
brengt
Goed overweegt en kan beargumenteren in welke gevallen hij wel en in welke gevallen hij
niet voor een bepaald theorie kiest
Duidelijk denkstappen vastlegt die geleid hebben tot het advies
Onderzoek doet naar de waarde van theorieën die betrekking hebben op problemen en
onderzoek naar het effect van ingrepen
De resultaten van eigen werk uitwisselen met collega’s
Verschillende foutenbronnen
Een diagnosticus schat, weegt af en herziet kansen bij gedragsproblemen van een cliënt. Echter,
mensen zijn in het algemeen slecht in het schatten, afwegen en herzien van kansen. Mensen kunnen
afwijken van wat statistisch logisch is. Dit komt door cognitieve vuistregels en heuristieken, die in het
dagelijks leven nuttig kunnen zijn, maar vertekening kunnen geven in de wetenschap. De kwaliteit van
professionele oordeel is dus in twijfel te trekken. Daarnaast is het belangrijk dat de professional
gemaakte fouten erkennen en hier van leren.
Besliskundige ondersteuning
Het beslissingsprobleem is een keuzeprobleem waarbij verschillende opties verschillende
consequenties kunnen hebben ten aanzien va het beoogde doel. De descriptieve beslissingstheorie
houdt zich bezig met het verklaren van beslissingsgedrag. De normatieve beslissingstheorie houdt zich
daarnaast bezig met hoe de beslisser formeel te werk moet gaan op basis van rationele aanvaarde
(maar niet bewezen) beweringen. In het diagnostisch beslissingsproces worden opties en
consequenties geformuleerd en geëvalueerd. Technieken uit de besliskunde kunnen hier worden
ingezet, maar dit is nog niet systematisch van toepassing.
Prescriptieve diagnostiek
Normatieve diagnostiek houdt zich bezig met het funderen, formuleren en onderzoeken van
diagnostische regels en procedures zoals ‘wat is feitelijk een diagnose?’. In dit boek kiezen ze voor de
term prescriptief om drie redenen:
Normatief betekent algoritmisch en dat is in de praktijk niet haalbaar.
In de besliskunde word normatief ook algoritmisch gezien en dit is alleen bruikbaar in goed
gedefinieerde beslissingssituaties, die er in de praktijk niet zullen zijn.
, De term prescriptief wordt in de besliskunde gebruikt voor naturalistische situaties
Prescriptieve diagnostiek kan je ook wel vertalen naar de leer van de diagnostiek.
De Bruyn – de diagnostische cyclus – hoofdstuk 3 de diagnostische cyclus
Van hulpvraag tot cyclus
Het diagnostisch proces start met een aanmelding met een of meer hulpvragen. Niet elke hulpvraag is
ook een diagnostische hulpvraag. Een diagnostische hulpvraag wordt samen met de cliënt
geherformuleerd tot een vraagstelling. Dan wordt er een verbinding gelegd tussen type vraagstelling
en type onderzoek. Dit kunnen we schematisch weergeven, waarbij de C inbreng is van de cliënt en D
inbreng van de diagnosticus:
Hulpvraag (C) type diagnostische hulpvraag (D) type vraagstelling (C en D) type onderzoek
(D)
Verschillende typen hulpvragen geven
verschillende typen onderzoek. Dit hoeft er
niet één te zijn, maar kunnen ook meerdere
hulpvragen en dus soorten onderzoek. De
verschillende soorten onderzoek kunnen niet
random van elkaar onderzocht worden maar
dat gaat in een logische volgorde. Zo kan je
niet antwoord geven op de vraag “hoe kunnen
we dit kind helpen” als je het antwoord op de
vraag “wat is er aan de hand” niet hebt.
Er kan gesproken worden van verschillende scenario’s:
0-scenario: er wordt niet verder onderzocht
1-scenario: er wordt één type onderzoek gedaan
2-scenario: er wordt 2 keer een overgang gemaakt naar verschillende typen onderzoek
o Verheldering onderkenning indicatie
3-scenario: volledig
o Verheldering onderkenning verklaring
indicatie.
Diagnostiek is vaak het herhaald doorlopen van het volledige
scenario of onderdelen hiervan nogmaals doorlopen. De
diagnostische cyclus is prescriptief: hij schrijft de stappen en
substappen voor die de diagnosticus moet doorlopen.
In de klachtenanalyse wordt er gekeken naar de ervaren klachten van
de cliënt vanuit de beleving van de cliënt. Er wordt gekeken of de
verwoording ook overeenkomt met wat er wordt bedoeld. Er wordt
nagegaan welke hulpvraag passend is. De uitkomst is een verhelderende diagnose, ordening van de
klachten waarop de hulpvragen betrekking hebben.
In de probleemanalyse wordt er ene verband gelegd tussen klachten en problemen, de klachten worden
gegroepeerd en de ernst wordt getaxeerd. De uitkomst is een benoeming van het probleem in
terminologie van de diagnosticus, dit noem je de onderkennende diagnose.
In de verklaringsanalyse worden hypothesen gemaakt die leiden tot empirisch toetsbare
voorspellingen. Deze voorspellingen worden getoetst en er wordt een integratief beeld gemaakt. De
uitkomst van deze analyse is een samenhangend beeld van een of meerder condities die in een
bepaalde mate als verklaring voor het probleem gelden, de verklarende diagnose.
,In de indicatieanalyse wordt in overleg met de cliënt een globaal interventiedoel gesteld, inventariseert
de typen interventies, bepaalt mogelijke alternatieven, kijkt naar indicatiecriteria, kijkt naar de kans
van slagen en geeft uiteindelijk een aanbeveling de indicerende diagnose.
De diagnostische cyclus maakt deel uit van de klinische cyclus die ook de therapeutische cyclus bevat.
De therapeutische cyclus bestaat uit:
Planning (PL)
Uitvoering (UV)
Beoordeling van het effect (BE)
De diagnostische cyclus gaat met de indicatieanalyse
over in de therapeutische cyclus. Uit beide cycli volgt
een evaluatie, dus van de gehele klinische cyclus. De
ene deelcyclus vormt een controle op de andere. Pas
als een interventie goed uitgevoerd wordt, kan er
gecontroleerd worden of de voorafgaande diagnosen
correct waren. Andersom werkt dit ook, pas met een
correcte verklarende en indicerende diagnose kan
beoordeeld worden of een interventie effectief is.
De cycli kunnen voortijdig afgebroken worden, helemaal doorlopen worden of gefragmenteerd
doorlopen worden. Wel is het ideaal om een volledige cycli uit te voeren.
cognitieve heuristieken (vuistregels) kunnen leiden tot fouten en vertekeningen in het oordeel. Enkele
voorbeelden zijn:
Causale (actor-observator) attributie: de persoon die handelt (actor) verklaart zijn gedrag
vanuit externe, situationele omstandigheden. De observator, verklaart het handelen van de
actor over het algemeen vanuit interne, stabiele disposities. Bijvoorbeeld: moeder vindt dat er
moeilijk contact te leggen is met de leerkracht, de diagnosticus interpreteert dit als een
kenmerk van de persoonlijkheid van moeder
Gedragsconfirmatie: het door eigen gedrag uitlokken van informatie die de eigen denkbeelden
ondersteund.
Beschikbaarheid: het oordeel over de mate waarin iets voorkomt, wordt geleid door het gemak
waarmee men voorbeelden kan bedenken.
Representativiteit: het oordeel over de kans waarmee iets optreedt, wordt geleid door de mate
waarin het te beoordelen verschijnsel met wat als daarvoor typerend wordt opgevat.
Verankering: oordelen over de frequentie of omvang van verschijnselen blijven sterk
verankerd in de aanvangswaarden die de beoordelaar hanteert.
Confirmatorische teststrategie: het opzoeken van informatie die bij de eigen mening aansluit.
De Bruyn – de diagnostische cyclus – hoofdstuk 4 de aanmelding
Bij de aanmelding moet de diagnosticus de volgende vragen beantwoorden:
Is de aanmelding ontvankelijk?
o Deze is ontvankelijk als de formele posities van alle betrokkenen duidelijk zijn, als er
geen juridische beletselen zijn en als er voldoende aanwijzingen zijn voor een
constructieve samenwerking tussen diagnosticus en cliënt.
Zo ja, wat is het vervolgtraject?
Er zijn veel verschillende mensen betrokken bij de aanmelding:
Cliënt: de persoon op wie het diagnostisch onderzoek betrekking heeft
Cliëntsysteem: de groep personen waarop het diagnostisch onderzoek betrekking heeft.
, Opdrachtgever: de persoon die volgens een wettelijk-professionele bevoegdheid de opdracht
heeft gegeven tot het uitvoeren van een diagnostisch onderzoek, welke antwoord geeft op de
hulpvraag van de opdrachtgever. Dit kan zijn de cliënt zelf of iemand anders.
Betrokkene: alle overige personen of instanties die aan de aanmelding en het vervolgtraject
zijn gerelateerd (rekening houdend met de wensen van de cliënt.
o Direct: ouders
o Indirect: leerkrachten
Aammelder: persoon die daadwerkelijk met de hulpverlener contact heeft opgenomen met het
verzoek aandacht te besteden aan de problematiek van de cliënt
Verwijzer: persoon die de cliënt vanuit een professionele relatie heeft gewezen op het belang
van psychopedagogische hulp.
De cliënt kan meerdere van deze posities innemen. Voordat het diagnostisch proces ingezet kan
worden moet er overlegd worden met de opdrachtgever of de hulpvraag beantwoord kan worden of dat
deze herformuleerd moet worden. Een professionele relatie geeft de formele positie aan die de
betrokkenen ten opzichte van elkaar innemen. Een samenwerkingsrelatie verwijst naar de kwaliteit
van het contact. Het aanmeldingstraject verwijst naar de gang van zaken zoals die tot de feitelijke
aanmelding heeft geleid. Als dat allemaal rond is start het vervolgtraject.
Bij een hulpverleningstraject zijn de opdrachtgever en de cliënt (of diens wettelijke
vertegenwoordiger) dezelfde persoon. De aanmelding is dan (meestal) op vrije instemming van de
cliënt. Bij een dienstverleningstraject is de opdrachtgever extern, de cliënt moet zich schikken in het
onderzoek in opdracht van de opdrachtgever.
De vrijheid van de diagnosticus in het proces omvat:
Procedurele vrijheid: als er vooraf geen stappen uit de diagnostische cyclus worden
uitgesloten
Inhoudelijke vrijheid: mate van beslisvrijheid met betrekking tot de inhoud.
In het dienstverleningsproces is er vaak weinig speelruimte en is de beslisruimte van de cliënt
ingeperkt. In het verslag van de aanmeldingsfase wordt de relevante informatie samengevat en deze
kan men weergeven in de vorm van een startcontract, waarin de verwachtingen over en weer worden
opgeschreven.
Professionele voorwaarden in de aanmeldingsfase zijn:
Relationeel: in staat zijn tot een luisterende, empathische, ondersteunende en integere houding
Zakelijk: verschaffen van correcte, onpartijdige informatie, afgestemd op de cliënt
De werkwijze van de aanmelding loopt in 4 stappen:
1. Bepalen van het verloop van het aanmeldingstraject (wie, wat en wanneer)
2. Vaststellen van de formele posities van betrokkenen
3. Beslissen of het aanmeldingstraject voortgezet kan worden door:
a. Na te gaan of de posities niet in strijd zijn met wettelijke bepalingen en
beroepsvoorschriften
b. Na te gaan of de betrokkenen bereid zijn om afspraken te maken over hun inbreng
c. Vast te stellen of diagnostisch onderzoek nodig is
d. Vast te stellen of dit onderzoek door de diagnosticus uit te voeren is
4. Het vervolgtraject bepalen, overdragen aan de betrokkenen en het maken van afspraken
De vragen die de diagnosticus hierbij kan stellen zijn:
1. Wat is het verloop van het aanmeldingstraject?
Bij de aanmelding nodig je de cliënt(systeem) uit voor een gesprek. Hierin vraag je de wie,
wat en wanneer uit. Het kan zijn dat er onder- of overgerapporteerd wordt om de klachten aan
te dikken of juist af te zwakken. Gerichte vragen zijn daarom belangrijk.
2. Wie zijn de betrokkenen en wat zijn hun formele posities?
Als het kind jonger is dan 12, zijn de ouders de opdrachtgevers. Zijn de ouders gescheiden dan
zijn ze in principe beide opdrachtgevers. Tussen 12 en 16 jaar is dit ook het geval, maar moet
de jongere ook toestemming geven voor het aanmeldingsproces. Tussen de 16 en de 18 jaar
kan de cliënt zelf de opdrachtgever zijn, zelfs wanneer de ouders aangemeld hebben.
