Gwen Peeters
SAMENVATTING COGNITIEVE TOETS
Module 7
Aan het einde van module 7 wordt een cognitieve toets afgenomen waarin vragen zijn opgenomen
over de anatomie, fysiologie en pathologie die in deze module naar voren kwamen. Het betreft een
meerkeuze vragentoets met juist/onjuist vragen. Onderstaand met een overzicht van de thema's die
middels deze toets worden bevraagd; de toegevoegde aanduidingen sluiten aan bij de doelstellingen
van de thema's
PC problematiek
PC diagnoses worden door de arts gesteld. OA/AM hebben hierin een signalerende functie. De
uitvoering van verpleegkundige zorg is sterk gerelateerd aan de verpleegkundige methodiek die in
het gehele verpleegkundige proces herkenbaar dient te zijn. Een centrale rol daarin speelt het
vaststellen van verpleegkundige diagnosen. Een PC diagnoses zijn complicaties die op systemisch (in
het lichaam) niveau voorkomen.
Complicatie: een onbedoelde of ongewenste uitkomst van zorg, tijdens of volgend op het (niet)
handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat
aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van
(onherstelbare) schade.
Standaard mogelijke complicaties na een operatie (basisboek operatieve zorg):
- Huidbeschadigingen door circulatiestoornissen ontstaan op drukgevoelige plekken zoals
de stuit en de hiel wanneer een patiënt langdurig in dezelfde houding ligt, waardoor er ter
plekke circulatiestoornissen kunnen ontstaan.
- Spierpijn/stijfheid Dit ontstaat door het langdurig achtereen in dezelfde houding liggen of
door overstrekking.
- Zenuwbeschadigingen Door overstrekking en continue druk kunnen zenuwen beschadigd
raken. Enkele zenuwen zijn hier vanwege hun ligging extra gevoelig voor.
N. peroneus: bij het fibulakopje ligt deze zenuw aan de oppervlakte. Vooral bij de
steensnedeligging waarbij de benen in de beenhouders liggen, is deze zenuw
kwetsbaar.
N. ischiadicus: deze loopt aan de achterzijde van het been en is ook tijdens de
steensnedeligging kwetsbaar.
N. ulnaris: deze loopt aan de binnenkant van de bovenarm naar de pinkzijde van de
onderarm. Ter hoogte van de elleboog ligt deze zenuw oppervlakkig en is hier
kwetsbaar. Deze zenuw kan door het verkeerd positioneren van de arm op de
armsteun beschadigd raken.
Plexus brachialis: netwerk van zenuwen die vanuit de hals achter de clavicula via de
oksel naar de arm lopen. Deze kunnen beschadigd raken door het overstrekken van
de arm (meer dan 90°), bijvoorbeeld bij mammachirurgie
- Onderkoeling Na het positioneren is het van belang de patiënt gelijk toe te dekken, bij
voorkeur met een katoenvrije deken en warmteverliesbeperkende middelen, zoals een
warmtematras.
- Circulatiestoornissen Door langdurig in dezelfde houding te liggen kunnen er
circulatiestoornissen ontstaan met soms trombose als gevolg.
- Luxaties Luxatie is de ontwrichting van een gewricht die kan ontstaan door een abnormale
houding of beweging. Volg bij het positioneren altijd de ‘natuurlijke bewegingsweg’.
Accepteer weerstand die door een gewricht wordt gegeven, en druk hier niet doorheen
Risicofactoren voor perioperatieve complicaties
,Gwen Peeters
SAMENVATTING COGNITIEVE TOETS
Door de perioperatieve fysiologische veranderingen in combinatie met het chirurgisch trauma wordt
er aanspraak gemaakt op het vermogen van een patiënt zich hieraan aan te passen. Dit
aanpassingsvermogen kan door verschillende algemene stoornissen ongunstig beïnvloed worden,
zowel door bijkomende ziekten van de patiënt (comorbiditeit) als ook door verminderde reserves
door bijvoorbeeld ondervoeding of roken. Een deel van deze risicofactoren is, afhankelijk van de
urgentie van de ingreep, gunstig te beïnvloeden, maar een deel niet.
Er zijn diverse scoringsmethoden die gebruikt kunnen worden om een preoperatieve risicoschatting
te maken van de kans op postoperatieve complicaties. Het ideale scoringssysteem bestaat nog niet,
elk systeem heeft wel voor- of nadelen, maar ze helpen wel bij het inschatten van operatieve risico’s.
De meest gebruikte score is de
American Society of
Anesthesiologists
(ASA-)classificatie. Deze geeft een
globale inschatting van het
lichamelijk functioneren van een
patiënt voorafgaand aan een
operatie. De ASA-classificatie geeft
ook een voorspellende waarde
voor postoperatieve complicaties
en mortaliteit.
Verder zijn de kans op
complicaties van een aantal
factoren afhankelijk, waaronder:
1. Fysieke fitheid
2. Hart- en longziekten
3. Diabetes, nier- en leverziekten
4. Hyperalbuminemie en anemie
5. Ondervoeding
6. Obesitas
7. Gecompromiteerde immuunfunctie en intoxicaties
8. Dementie
9. Ouderdom
Fysieke fitheid
Op het gebied van fysieke fitheid blijkt uit onderzoek dat preoperatieve aerobe capaciteit een
onafhankelijke voorspeller is van het risico op postoperatieve complicaties, tijd tot herstel van het
fysiek functioneren, opnameduur en mortaliteit: hoe fysiek fitter voor de operatie, des te lager de
postoperatieve risico’s.
Fysiek niet-fitte patiënten zijn verantwoordelijk voor het grootste deel van de morbiditeit en
mortaliteit rondom een operatie. Hierbij wordt er gekeken naar in hoeverre een patiënt zijn/haar
capaciteiten kan aanpassen wanneer de metabole behoefte tijdens een operatie oploopt. Dit noem
je de aerobe capaciteit. Door de operatie en de hiermee gepaard gaande chirurgische stressrespons,
is deze metabole zuurstofbehoefte tijdens de operatie, alsook in de dagen na de operatie, met 40 %
of meer verhoogd. Indien het lichaam onvoldoende in staat is om tegemoet te komen aan deze
,Gwen Peeters
SAMENVATTING COGNITIEVE TOETS
toegenomen zuurstofbehoefte, kunnen weefsels te maken krijgen met hypoxie wat het risico op
complicaties verhoogt.
Dus fysiek niet-fitte patiënten verhoogde kans op onvoldoende capaciteit waardoor de
metabole behoeftes niet behaald kunnen worden hierdoor kan hypoxie ontstaan
Naast aerobe capaciteit is het van belang om preoperatief inzicht te krijgen in de spierkracht van een
patiënt als indicator van vetvrije massa (spiermassa en eiwitvoorraad), alsook in de functionele
mobiliteit van patiënten. Een adequate preoperatieve vetvrije massa is belangrijk om daarmee
voldoende reservecapaciteit te hebben voor het door de chirurgische stress geïnduceerde
proteïnekatabolisme in het hele lichaam.
Tijdens de katabole crisis waarin het lichaam tijdens en na een operatie verkeert, vindt een
versnelde afbraak van vetvrije massa plaats. Een aanzienlijk deel van de patiënten die een grote
operatie hebben ondergaan, zijn zes maanden postoperatief nog niet terug op het preoperatieve
niveau qua spierkracht en het kunnen uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven.
Dus preoperatief wordt er ook gekeken naar de spiermassa, energievoorraad en mobiliteit van een
patiënt zorgen voor voldoende reservecapaciteit want peroperatief is er sprake van een
proteïnekatabolisme in het lichaam dit is een versnelde afbraak van o.a. spieren daarom
postoperatief voldoende mobiliseren.
Hart- en longziekten
Een geringe aerobe capaciteit is een ernstige risicofactor voor morbiditeit en mortaliteit. De
operatie zelf, maar ook complicaties erna, vereisen dat de patiënt ‘hyperdynamisch’ kan worden.
Hyperdynamisch: de hoeveelheid bloed die het hart rondpompt (hartminuutvolume) moet verhoogd
kunnen worden om te voldoen aan het toegenomen metabole behoefte.
Bepaling van de aerobe capaciteit is een belangrijke stap in de preoperatieve cardiopulmonale risico-
inschatting en wordt weergegeven in metabole equivalenten (MET’s).
Richtlijn voor cardiovasculair onderzoek en management voor niet-cardiale chirurgie stelt dat het
risico op perioperatieve cardiale en pulmonale complicaties af hangt van:
- De pre-existente fysieke fitheid van de patiënt voorafgaand aan chirurgie
- De aanwezigheid van comorbiditeiten
- De urgentie en de grootte, type en duur van de chirurgische procedure zelf.
Met name patiënten met een van de onderstaande ziekten hebben een verhoogd cardiaal risico:
- Ischemische hartziekten
- Hartfalen
- Hartritmestoornissen.
Daarnaast zijn de aanwezigheid van een cerebrovasculaire aandoening, insulineafhankelijke
diabetes en nierfunctiestoornissen belangrijke bijdragende factoren in het ontstaan van cardiale
complicaties.
Ook pulmonaire aandoeningen kunnen de aerobe capaciteit verminderen. Tot 90 % van de patiënten
heeft gedurende anesthesie milde tot ernstige atelectase (samenvallen van de long).
, Gwen Peeters
SAMENVATTING COGNITIEVE TOETS
Dit ontstaat o.a. door:
- De positie op de operatietafel
- Gebruik van spierverslappers
- Verhoogde druk door hoogstand van het diafragma.
Dit kan leiden tot diffusiestoornissen en hypoxie. Bij patiënten met pulmonale comorbiditeit kan dit
resulteren in postoperatieve pulmonale complicaties.
Daarnaast is roken een belangrijke risicofactor die zowel een verminderde pulmonale en
cardiovasculaire functie geeft, als ook de bloedstolling beïnvloedt (verhoogd risico op trombose). In
een meta-analyse bleek roken geassocieerd met algehele morbiditeit, wondcomplicaties, infecties,
pulmonale en neurologische complicaties en opname op de intensive care. Indien minimaal vier
weken voor de operatie gestopt wordt met roken, neemt het aantal wondinfecties af.
Diabetes mellitus, nier- en leverziekten
Perioperatieve hyperglykemie is geassocieerd met een toename van het risico op longontsteking,
bacteriëmie, urineweginfectie, acuut nierfalen en acuut hartinfarct.
Diabetes leidt tot stoornissen in het afweersysteem, neuropathie en microangiopathie, wat een
weerslag heeft op de wondgenezing. Patiënten met diabetes mellitus hebben vaker atherosclerose
en nefropathie, waardoor deze orgaansystemen bij hen preoperatief extra goed beoordeeld moeten
worden. DM-patiënten hebben een hoge hogere incidentie van infectieuze en cardiale complicaties.
Patiënten met een chronische nierziekten hebben een hoger risico op wondinfecties,
urineweginfecties, pneumonie, cardiovasculaire complicaties en een 18 % toegenomen risico op
het ontwikkelen van acuut nierfalen.
Daarnaast hebben zij een hogere kans op postoperatieve sterfte, die toeneemt bij een toename van
de mate van nierinsufficiëntie. Anderzijds zijn er in diverse studies vele voorspellers geïdentificeerd
van postoperatief acuut nierfalen, zoals hoge leeftijd, spoedoperatie, overgewicht, roken,
alcoholmisbruik, diabetes mellitus en hoge bloeddruk. Daarnaast hebben ook patiënten met een laag
preoperatief serumalbumine of preoperatieve behandeling met een angiotensine-converterend
enzym (ACE-)remmer of een angiotensinereceptorblokker een verhoogd risico op postoperatief
acuut nierfalen.
De lever speelt een belangrijke rol in de homeostase van diverse fysiologische systemen zoals:
- Ontgiften (ook afbraak van medicatie)
- De productie van plasma-eiwitten (zoals stollingsfactoren, albumine en fibrinogeen)
- Opslag van glycogeen.
Een disfunctioneren of zelfs falen van de lever heeft dan ook effecten op andere orgaansystemen.
De lever en het immuunsysteem zijn de belangrijkste organen in het synthetiseren van belangrijke
cellen en eiwitten in dienst van de genezing. Bij een verminderde leversynthesefunctie is het risico
op het ontstaan van complicaties zoals nabloeding en wondgenezingsstoornissen meer dan
tienvoudig verhoogd.
Hyperalbuminemie en anemie
