Samenvatting Recht Module 6
Les 1: toeleiding naar specialistische hulpverlening
Hoofdstuk 3: sociaalzekerheidsrecht begrepen, zorg.
3.1. Inleiding
De zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht iedereen inwoner van Nederland om zich tegen ziektekosten
te verzekeren, het is dus een volksverzekering. Er is geen sprake van verzekering van rechtswege.
Uitvoering door private zorgverzekeraars, je betaalt voor deze verzekering een basispremie of een
verhoging daarvan door aanvullende verzekering.
De Wet langdurige zorg (Wlz) gaat over de kosten die samenhangen met de verzorging en verpleging
van mensen met een blijvende lichamelijke of psychologische aandoening/beperking of mensen met
een blijvende verstandelijke/lichamelijke/zintuigelijke aandoening. Door de hoge kosten is ervoor
gekozen de kosten te spreiden door een volksverzekering, iedereen met een inkomen betaalt dus
mee. Er zijn strenge toegangsvoorwaarden, men die hier niet aan voldoet, doet een aanspraak op de
Wmo.
De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is een sociale voorziening die ondersteuning en
begeleiding biedt aan mensen die de zorg zelf niet kunnen organiseren. Door de Wmo 2015 mogelijk
om een maatwerkvoorziening (mwv) in natura of persoonsgebondenbudget (pgb) te krijgen om
beperkingen in zelfredzaamheid tegen te gaan en participatie te bevorderen.
Pas recht op als niet zelf en niet behulp van netwerk de behoefte kan voorzien en geen passende
algemene voorziening voorhanden is. Kosten Wmo voor de gemeente, geld dat de gemeente krijgt
voor Wmo mag alleen aan Wmo besteed worden.
De Jeugdwet gaat over een aantal zaken die jongeren onder de 18 betreffen. De Jeugdwet geeft
aanspraak op specialistische hulp, het gaat om een behandeling zonder verblijf aan jongeren met een
psychische stoornis of met een (licht) verstandelijke beperking. Begeleiding, vervoer naar hulp,
verzorging en een kortdurend verblijf horen hier ook bij. Gemeente doet de uitvoering hiervan.
3.2. Zorgverzekeringswet
3.2.1. kring van verzekerden
Iedereen is verplicht een zorgverzekering voor ziektekosten af te sluiten, ook als men verzekerd is
voor de Wlz en als je een vreemdeling ben met een rechtmatig verblijf. Ouders verzekeringsplichtig
voor kinderen tot 18 jaar. De natuurlijke persoon is de verzekeringsnemer en er is een
zorgverzekeraar. Mensen met nederlands pensioen, wonend in het buitenland heeft recht op zorg in
het woonland, ten laste van Nederland, maar wel met een verplichte vedragsbijdrage
(buitenlandbijdrage) aan het Centraal Administratiekantoor (CAK).
De zorgverzekeraar heeft de zorgplicht. Dit houdt in dat de verzekerde de zorg of dienst binnen een
redelijke termijn moet krijgen inclusief vergoeding.
Aanmelding en acceptatie
Wlz-verzekerde is verplicht zich aan te melden bij een zorgverzekeraar.
Zorgverzekeraar heeft acceptatieplicht voor het basispakket, weigeren op basis van gezondheid,
geslacht en leeftijd is niet toegestaan. Er is wel een vereveningsbijdrage voor de zorgverzekeraar, die
afhankelijk is van leeftijd en geslacht door de hogere risico’s van verzekerde. Geen acceptatieplicht
voor aanvullende verzekering of als dezelfde verzekerde nog geen vijf jaar geleden zijn premie niet
heeft betaald of zorgverzekeraar misleid heeft.
,Verzekerd een persoon zich niet -> na 3 maanden van CAK aanmaning -> drie maanden later nog niet
verzekerd -> bestuurlijke boeten (3X de premie). Men komt hier alleen onder uit als de schuld niet te
verwijten valt. Weigert iemand hardnekkig -> CAK sluit er één voor de persoon af met eventueel een
boete.
3.2.2. Basispakket
Er is een basispakket aan medische zorg vastgesteld, kosten door een ongezonde leefstijl wisselend
of deze binnen het pakket horen, bijvoorbeeld dieetadvies gedeeltelijk in het pakket.
Verpleging en verzorging
Sinds 2015 is de zorgaanspraak verpleging en verzorging in het basispakket. Verpleging: uitdelen en
toedienen van medicijnen en zuurstof, aanbrengen infuus/katheter, geven injectie en
wondverzorging.
Verzorging: hulp bij aan-/uitkleden, douchen, eten/drinken etc.
Vaak door thuiszorg gedaan. Vallen beide onder Zvw. Wijkverpleging inventariseert de verpleging en
verzorgingsbehoefte.
Eigen bijdrage
Niet alle kosten 100% vergoed in het basispakket. Soms maar een gedeelte en moet men een eigen
bijdrage (EB) leveren. Eigen bijdrage varieert per zorgvorm (percentages, bedragen). Eigen risico (ER)
is daarentegen een vast bedrag dat in de wet is vastgelegd. Eigen bijdrage kan mensen weerhouden
van de zorg die ze nodig hebben.
In natura of restitutie
Ze zorg kan of door restitutie of in natura aan de verzekerde verleend worden.
In natura: De verzekeraar heeft de zorgplicht en heeft contracten met zorgverleners. De verzekerde
hoeft het niet voor te schieten voor de zorgverzekeraar. Zo’n contract tussen verzekeraar en
zorgverlener ontstaat alleen als de zorgverzekeraar de zorg voldoende en adequaat vindt.
Budgetpolis: variant van naturapolis. Verzekerde minder keus om eigen zorgverlener te kiezen.
Zorgverzekeraar kiest zelf specifieke zorgverleners voor contracten -> maken prijsafspraken -> lagere
premie. Bij spoedeisende hulp geldt dit niet.
Restitutie: verzekerde schiet voor en declareert de kosten -> kosten terug (restitutie) Deze polis is
duurder. De zorgeverzekeraar hoeft niet in te staan voor tijdige en adequate zorg.
Combinatie van beide is mogelijk. Zorgverzekeraar moet ieder kalenderjaar de zorgpolis verstrekken.
Zvw-pgb
kan men aanvragen voor verpleging en verzorging bij de zorgverzekeraar. Eisen: zorgbehoefte
meerdere keren per week met medische indicatie. De verzekeringsnemer koopt de zorg zelf in bij een
zorgverlener die aan de voorwaarden voldoet -> sluit beter aan bij zorgbehoefte. Pgb betaald door
zorgverzekeraar. Bij 24-uur zorg gaat pgb van de Wlz voor.
Zorginhoudelijke criteria
De behoefte aan de zorg beoordeeld door zorginhoudelijke criteria. Voor plastische chirurgie moet
bijvoorbeeld een medische noodzaak zijn op psychische of fysieke gronden.
De oorzaak voor noodzakelijke zorg niet relevant. Kosten door roekeloosheid of opzet ook vergoed,
indien het noodzakelijk is.
3.2.3. Premie en opzegging verzekering
Zorgverzekeraar bepaalt hoogte van premie. Nominale premie is vast bedrag. Bij een collectief
contract maximaal 10% korting, bijv. bedrijven.
,Veel gemeenten bieden gemeentepolis aan voor minima, als gemeente in zee gaan met verzekeraar
en kan een persoon met minimum inkomen op het aanbod van zorgverzekeraar ingaan voor het
basispakket en vaak aanvullende verzekering.
Kosten eigen risico kan men spreiden en de premie kan maandelijks betaald worden. Als men eigen
risico zeker weten al kwijt is dan is een gemeentepolis een optie.
Verzekeraars zijn onderling concurrenten en mogen winst maken door de marktwerking. Voor 19
november moet de hoogte van premie aan verzekerde bekend gemaakt worden. Verzekerde voor 1
januari te beslissen te blijven of over te stappen. Nieuwe verzekeraar moet hulpmiddelen en
bestaande indicaties overnemen.
Tussentijdsopzeggen door verzekerde: Uitstappen collectieve verzekering door nieuwe baan/ontslag
of als verzekeraar premie of polisvoorwaarden tussentijds veranderd.
Niet mogelijk opzeggen door verzekerde: betalingsachterstand na eerste aanmaning. Betaald men
niet -> tweemaandenbrieven (betalingsherinnering) -> werkt dit niet, dan een betalingsregeling
treffen -> met automatisch incasso achterstand terug betalen.
Bij geen betalingsregeling -> na 4 maanden brief met gevolgen en gewezen op schuldhulpverlening.
Geen betalingsregeling of niet nagekomen -> zorgverzekeraar draagt inning schuld over aan CAK, de
verzekerde moet betalen met 10% - 30% hoger dan nominale premie. Kan ook ingehouden worden
op loon indien men een werkgever of uitkeringsinstantie heeft. Het inhouden op loon/uitekering is
bronheffing.
Geen regelmatig inkomen -> CJIB neemt incasso over. Heel veel partijen dus.
Vrijwillige verzekering: voor kosten die niet in het basispakket zitten, ook wel aanvullende
verzekering. Zorgverzekeraar mogen deze zelf samenstellen -> kan leiden tot selectie aan de poort.
Men kan aanvullende verzekeringen bij verschillende verzekeraars onder brengen.
Eigen risico
Kosten tot eigen risico niet vergoed en moet men zelf betalen exclusief de kosten van huisarts,
tandheelkundige zorg voor jongeren, verloskundige zorg en kraamzorg. In 2019 was dat 385 euro per
jaar. Vrijwillig hoger eigen risico -> lagere premie.
Zorgtoeslag
Overheid komt mensen tegemoet bij een maxima bruto-inkomen van 29.000 euro zonder
toeslagpartner en 35.000 euro met toeslagpartner. Zij kunnen beroep doen op Wet op de
zorgtoeslag. Zonder toeslagpartner max. 94 euro per maand en met toeslagpartner maximaal 176
euro (2019). Er wordt ook gekeken naar vermogen, boven de 113.000 geen recht op toeslag
(spaargeld, tweede huis). Aanvraag en uitbetaling door de belastingdienst.
3.2.4. Klachten en toezicht
verzekerde met klacht over verzekeraar -> Stichting klachten en geschillen zorgverzekering (SKGZ).
Ombudsman zorgverzekering en geschillencommissie hieraan verbonden. Pas in behandeling bij
SKGZ als de verzekerde de verzekeraar heeft verzocht beslissing te heroverwegen en niet binnen
termijn en tevredenheid gereageerd heeft. Hoef geen klacht in te dienen bij SKGZ kan ook gelijk naar
burgerlijke rechter.
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
3.3. Wet langdurige zorg
3.3.1. Inleiding
Gaat om ‘zware zorg’ van mensen met een blijvende lichamelijke of psychologische
aandoening/beperking of mensen met een blijvende verstandelijke/lichamelijke/zintuigelijke
aandoening. Vangnet voor degene die niet zelfstandig kunnen leven en wonen.
, Niet bij de Wlz: medisch perspectief of herstel mogelijk -> Zvw. Omgeving en de gemeente kan
ondersteunen en daardoor is participeren en zelfredzaamheid nog mogelijk -> Wmo
3.3.2. Kring van verzekerden en uitvoering
Het is een volksverzekering. Iedere ingezetene, ongeacht nationaliteit met rechtmatig verblijf, is
verzekerd. Blijven rekeningen open staan -> zorgaanbieders beroep doen op bijdragenregeling, dit is
een regeling voor medisch noodzakelijke zorg aan niet verzekerde van Wlz en Zvw.
Verzekerd voor Wlz als men in Nederland werkt en loonbelasting betaald, men hoeft niet in
Nederland te wonen.
Woonachtig in Nederland: sprake van duurzame band van persoonlijke aard. Als men niet in EU/EER,
Zwitserland of verdragsland woonde voor het verblijf in Nederland -> wachttijd maximaal 12
maanden, maar niet voor vreemdelingen die rechtmatig in Nederland verblijven.
SVB stelt vast of de persoon verzekerd is of niet.
Uitvoering
Door zorgkantoren. Per regio (31 totaal) wijst de minister een Wlz-uitvoerder aan als zorgkantoor. Dit
zorgkantoor is belast met de uitvoering van de verzekerde zorg binnen de regio. Een zorgkantoor
voert namens alle zorgverzekeraars de hele Wlz uit. Wlz-uitvoerder sluit contracten met
zorgaanbieders die Wlz-zorg kunnen verlenen. Zorgverzekeraars melden hun verzekerden aan bij de
Wlz-uitveorder. De Wlz-uitvoeder schrijft weer de Zvw-verzekerde in. Wlz-uitvoerder moet binnen
een redelijke termijn en binnen redelijke afstand de zorg verlenen aan de verzekerde en geeft
informatie over de vormgeving/opties van de zorg.
3.3.3. Recht op zorg
Recht op zorg: zorgkantoor is verplicht zorg te leveren. Bij Wlz dus wettelijk geregeld niet bij een
voorziening van de Wmo. Zorg verleend binnen gemeentebudget. Bij Wlz neemt zorgaanbieder groot
deel van regie en verantwoordelijkheid.
Wlz-grondslag: recht op Wlz-verzekering als je een somatische, psychologische, lichamelijke,
verstandelijke of zintuigelijke handicap hebt. Psychiatrie -> Zvw -> eindigt Zvw na drie jaar-> Wlz.
Grondslagen aangetoond door een rapport van een deskundige -> diagnose stellen en er moet
sprake zijn van een blijvende zorgbehoefte (uitbehandeld).
blijvende zorgbehoefte: 1) permanent toezicht om escalatie of nadeel persoon te voorkomen. 2) 24-
uur nabijheid nodig heeft omdat deze persoon zelf de hulp niet kan inroepen of anders nadelen zijn
door fysieke problemen, 2A) door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verzorging, verpleging
of overname van zelfzorg nodig heeft. 2B) door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of
overname van de taken nodig heeft.
Permanent toezicht: onafgebroken toezicht, actieve observatie gedurende etmaal voor tijdig
ingrijpen. Nodig als elk moment iets ernstigs kan misgaan.
Elke leeftijd heeft toegang tot Wlz. Er moet dus noodzaak zijn voor 24-uurszorg.
Tijdelijk recht op zorg: dan is er bij meerderjarige een tijdelijke behoefte aan permanente zorg /24
uur toezicht/ Afmaken Jeugdzorg behandeling met verblijf.
Bij de Wlz niet gekeken naar de capaciteiten van het netwerk van de persoon, wel zijn er maatstaven
voor ouders die een kind hebben -> tijd meer t.o.v. gezond kind -> toegang Wlz.
3.3.4. Verzekerde pakket
- Verblijf in een instelling met eten en drinken, huishouding en noodzakelijke roerende
voorzieningen.
- persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging.
- medische behandeling, geneeskundige zorg, tandheelkundige zorg
- hulpmiddelen voor dagelijkse dingen
- vervoer voor begeleiding en behandeling
- logeeropvang (max. 104 dagen) voor ontlasting mantelzorger(s)
