Portfolio PL2
Brechtje Vos
Naam:
Studentnummer:
Studiegroep: GVE-2R2-PLB-19
Cursus: GVE-2.PL2-17
Docent:
Datum: 05-06-2020
,Inhoudsopgave
Inleiding...........................................................................................................................................................................2
Hoofdstuk 1: Anamnese..................................................................................................................................................3
Casusbeschrijving........................................................................................................................................................4
Anamnese...................................................................................................................................................................4
Lichamelijk..............................................................................................................................................................4
Psychisch................................................................................................................................................................5
Sociaal.....................................................................................................................................................................5
Spiritueel................................................................................................................................................................5
Functioneel.............................................................................................................................................................5
Aanvullende screening................................................................................................................................................5
Angst/depressie......................................................................................................................................................6
Delier......................................................................................................................................................................6
Fysieke beperkingen...............................................................................................................................................6
Ondervoeding.........................................................................................................................................................6
Valrisico..................................................................................................................................................................6
Shared decision making..............................................................................................................................................6
Zorgtraject..................................................................................................................................................................7
Hoofdstuk 2: Diagnostiek................................................................................................................................................8
Anatomie en functies..................................................................................................................................................9
Vocht en elektrolytenbalans..................................................................................................................................9
Neurologisch systeem brein/motoriek..................................................................................................................9
Endocrien systeem.................................................................................................................................................9
Externe en persoonlijke factoren.............................................................................................................................10
Versterkende factoren.........................................................................................................................................11
Beperkende factoren............................................................................................................................................11
Copingstijl.................................................................................................................................................................11
Activiteitenpatroon en maatschappelijk leven.........................................................................................................12
Screeningsinstrumenten...........................................................................................................................................12
Kwaliteit van leven....................................................................................................................................................13
Gevolgen beperkingen.........................................................................................................................................13
Verschillen perceptie............................................................................................................................................13
Verpleegkundige diagnoses......................................................................................................................................14
1
, Risico op overbelaste mantelzorger.....................................................................................................................14
Risico op vallen.....................................................................................................................................................14
Beperkt vermogen tot verplaatsing.....................................................................................................................15
Hoofdstuk 3: Resultaten, interventies en meningen....................................................................................................16
Risico op overbelaste mantelzorger.........................................................................................................................16
Resultaat...............................................................................................................................................................16
Interventies..........................................................................................................................................................16
Risico op vallen.........................................................................................................................................................17
Resultaat...............................................................................................................................................................17
Interventies..........................................................................................................................................................17
Beperkt vermogen tot verplaatsing..........................................................................................................................18
Resultaat...............................................................................................................................................................18
Interventies..........................................................................................................................................................18
Hoofdstuk 4: Evaluatie..................................................................................................................................................20
Evualuatie verleende zorg........................................................................................................................................20
Overdracht................................................................................................................................................................20
Advies........................................................................................................................................................................22
Bronvermelding.............................................................................................................................................................24
Bijlage A: HADS-A..........................................................................................................................................................26
Bijlage B: Preoperatieve screening delirium.................................................................................................................27
Bijlage C: Katz-ADL6......................................................................................................................................................28
Bijlage D: SNAQ.............................................................................................................................................................29
Bijlage E: Hospital Fall Asessment.................................................................................................................................30
Bijlage F: Barthel-index.................................................................................................................................................32
Bijlage G: SF-12..............................................................................................................................................................34
Bijlage H: Eenzaamheidsschaal De Jong-Gierveld.........................................................................................................37
Bijlage J: Feedbackformulier.........................................................................................................................................38
INLEIDING
2
,In dit stageportfolio van het tweede leerjaar Verpleegkunde komen de volgende opdrachten naar voren:
- Klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
- Eindverslag CanMEDS (Bijlage I)
Deze opdrachten zijn gemaakt aan de hand van een stage van twintig weken op de afdeling oncologische chirurgie
bij het UMC Utrecht.
Veel plezier met lezen!
HOOFDSTUK 1: ANAMNESE
3
,CASUSBESCHRIJVING
A. is een meneer van 69 jaar oud. Hij woont samen met zijn echtgenoot in een eengezinswoning. Verder
heeft hij 2 kinderen en is hij inmiddels ook opa van 3 kleinkinderen. A. is opgenomen op de afdeling
oncologische chirurgie, omdat hij een parathyreoïdectomie moest ondergaan. Bij A. was sprake van
hyperparathyreoïdie, veroorzaakt door nierinsufficiëntie. Tijdens de operatie zijn twee bijschildklieren
verwijderd.
In 2000 heeft A. een hersenbloeding gehad. Deze gebeurtenis heeft uitval aan de linkerkant van zijn
lichaam veroorzaakt, waardoor hij rolstoelafhankelijk is geworden. Hij heeft hier ook enige pijnlijke
spasmes in zijn been aan over gehouden. Verder is er in 2009 bij A. nierinsufficiëntie geconstateerd. A.
had recidiverende urineweginfecties en een achteruitgaande nierfunctie. Hierdoor was uiteindelijk
besloten om een nefrectomie te doen, waarbij één nier is verwijderd. De enige nier die A. nu over heeft
werkt voor 16%. A. komt elke drie maanden op controle bij de nefroloog. Hierbij wordt bloedonderzoek
gedaan. Na de uitslagen van het bloedonderzoek zijn de artsen erachter gekomen dat er ook een
probleem in de bijschildklieren zat.
ANAMNESE
Bij de anamnese is gebruik gemaakt van de definitie van gezondheid volgens de WHO. De definitie luidt:
‘als het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren in het licht van de fysieke, emotionele
en sociale uitdagingen van het leven’ (Actiz, z.d.). Bij dit stuk wordt de holistische visie toegepast,
waarbij de mens als geheel wordt gezien. Er zijn vijf gebieden die hierin mee worden genomen, namelijk
lichamelijk, psychisch, sociaal, spiritueel en functioneel.
LICHAMELIJK
A. is een man van 69 jaar oud. Bij de opname zijn verschillende metingen gedaan. Deze metingen staan
in onderstaande tabel weergegeven.
Pols 58 bpm
Bloeddruk 133/68(90) mmHg
Temperatuur 36.1
Saturatie 100%
Lengte 187 cm
Gewicht 97,5 kg
BMI 27.88 kg/m²
Tabel 1. Lengte, gewicht en vitale functies van A.
A. heeft in 2000 een hersenbloeding gehad. Sindsdien heeft hij uitval aan de linkerkant van zijn lichaam.
Hierdoor is hij rolstoelafhankelijk geworden. Hij kan zijn linkerarm beter aansturen dan zijn linkerbeen
en heeft af en toe last van pijnlijke spasmes. A. is verder bekend met Diabetes Mellitus 2, hypertensie en
4
,met nierinsufficiëntie. Hij heeft nog één aanwezige nier. De andere nier is weggehaald. Deze huidige
opname was voor het verwijderen van twee bijschildklieren. Deze bijschildklieren werkten te hard en
moesten verwijderd worden.
A. heeft qua voedingspatroon een lichte zoutbeperking en een diabetesdieet. Verder heeft hij een
normaal slaap-, defecatie- en uitscheidingspatroon. A. gebruikt geen alcohol en drugs, maar heeft in het
verleden wel gerookt. Tot slot draagt hij een bril om beter te kunnen zien en heeft geen problemen met
zijn gehoor.
PSYCHISCH
A. geeft aan in het verleden geen ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt te hebben. Hij is goed in
staat om onder woorden te brengen wat met hem aan de hand is en durft zijn zorgen uit te spreken. Hij
praat het liefst over de activiteiten die hij wel kan en niet over zijn beperkingen.
SOCIAAL
A. gaat regelmatig sporten bij een revalidatiecentrum. Hij doet hier mee aan diverse balsporten, zoals
volleybal, basketbal en handbal. Hier heeft hij ook een sociaal netwerk opgebouwd. Bovendien is A.
aangesloten bij een bridgeclub. Hier spreekt hij ook wekelijks met mensen af en hij geniet van de
gezelligheid.
A. heeft drie kleinkinderen. Hier past hij ook regelmatig op. Hij haalt vooral kracht uit zijn sociale
netwerk en familie.
SPIRITUEEL
A. heeft over het algemeen een opgewekte stemming. Zijn rolstoelafhankelijkheid en diverse
gezondheidsproblemen weerhouden hem niet om van het leven te genieten. Hij heeft deze beperkingen
grotendeels geaccepteerd en kijkt het liefst naar zijn mogelijkheden.
FUNCTIONEEL
A. is in 2000 gestopt met werken. Door zijn rolstoelafhankelijkheid was het niet meer mogelijk om bij
cliënten af te spreken en kon hij zijn werk niet meer voortzetten. Hij heeft in het verleden als
verzekeringsadviseur gewerkt. Zijn vrouw is vanaf zijn hersenbloeding ook gestopt met werken. A. is
namelijk afhankelijk van de zorg die zijn vrouw levert. Hij heeft voldoende kennis van zijn gezondheid en
weet dat hij enige hulp nodig heeft bij bijvoorbeeld het wassen en aankleden. Verder kan A. niet helpen
in het huishouden of bij het koken. Om zijn steentje bij te kunnen dragen, regelt hij alle financiële zaken.
AANVULLENDE SCREENING
5
, ANGST/DEPRESSIE
De HADS-A is ontwikkeld als een korte zelfrapportage-vragenlijst om de aanwezigheid en de ernst van
relatief milde stemmingsstoornissen te identificeren bij niet-psychiatrische ziekenhuispatiënten. Dit is
bruikbaar voor de screening, maar ook voor het opsporen van veranderingen over tijd (Therapieland,
z.d.). Uit de screening blijkt dat A. geen last heeft van angst- of depressieve klachten (zie bijlage A).
DELIER
Voor patiënten met een verhoogd risico op delirium wordt aanbevolen om hen te observeren aan de
hand van de delirium observatie screening schaal (DOSS). Zo kunnen vervolgens preventieve
maatregelen toe worden gepast. Een delirium wordt gezien als een voorspeller voor een langere
opnameduur en een hogere mortaliteit tijdens en na een opname in het ziekenhuis. Hierdoor is het
belangrijk om van tevoren te screenen (VMSzorg, 2009). Uit de screening blijkt dat het risico van A. op
een delirium verhoogd is (zie bijlage B).
FYSIEKE BEPERKINGEN
Het is belangrijk om de fysieke beperkingen van patiënten te screenen, omdat bedrust en immobiliteit
tijdens de opname verschillende gevolgen kunnen hebben. Voorbeelden van deze gevolgen zijn
decubitus, contracturen, longontsteking en urineweginfecties. De vroegtijdige screening en herkenning
kan eventueel functieverlies voorkomen (VMSzorg, 2009). Uit het screeningsinstrument blijkt dat A.
matig afhankelijk is (zie bijlage C).
ONDERVOEDING
Bij de screening van ondervoeding is gebruik gemaakt van de Short Nutritional Assessment
Questionnaire (SNAQ). In een ideale situatie wordt de screening door een arts of een verpleegkundige
bij opname gedaan en indien noodzakelijk wordt de patiënt doorverwezen naar een diëtist (Kruizenga,
Seidell, de Vet, Wierdsma, & van Bokhorst-de van der Schueren, 2004). Complicaties ten gevolge van
ondervoeding hebben onder andere een langzamer herstel en langere opnameduur tot gevolg. Vandaar
dat tijdige screening van belang is (Stuurgroep Ondervoeding, z.d.). Bij het invullen van de SNAQ komt A.
uit op een laag risico op ondervoeding (zie bijlage D).
VALRISICO
De meeste valincidenten in het ziekenhuis worden door meerdere factoren veroorzaakt. Indien een
patiënt een verhoogd valrisico heeft, is het belangrijk om risicofactoren in kaart te brengen. Naar
aanleiding van deze beoordeling kunnen vervolgens specifieke valpreventieve interventies worden
ingezet (V&VN, 2017). Het valrisico van A. is bepaald aan de hand van het Valrisico-assessment van
Johns Hopkins. Na het afnemen van het screeningsinstrument komt de patiënt op een score van 11 uit.
Dit betekent dat A. een medium risico heeft (zie bijlage E).
SHARED DECISION MAKING
6
Brechtje Vos
Naam:
Studentnummer:
Studiegroep: GVE-2R2-PLB-19
Cursus: GVE-2.PL2-17
Docent:
Datum: 05-06-2020
,Inhoudsopgave
Inleiding...........................................................................................................................................................................2
Hoofdstuk 1: Anamnese..................................................................................................................................................3
Casusbeschrijving........................................................................................................................................................4
Anamnese...................................................................................................................................................................4
Lichamelijk..............................................................................................................................................................4
Psychisch................................................................................................................................................................5
Sociaal.....................................................................................................................................................................5
Spiritueel................................................................................................................................................................5
Functioneel.............................................................................................................................................................5
Aanvullende screening................................................................................................................................................5
Angst/depressie......................................................................................................................................................6
Delier......................................................................................................................................................................6
Fysieke beperkingen...............................................................................................................................................6
Ondervoeding.........................................................................................................................................................6
Valrisico..................................................................................................................................................................6
Shared decision making..............................................................................................................................................6
Zorgtraject..................................................................................................................................................................7
Hoofdstuk 2: Diagnostiek................................................................................................................................................8
Anatomie en functies..................................................................................................................................................9
Vocht en elektrolytenbalans..................................................................................................................................9
Neurologisch systeem brein/motoriek..................................................................................................................9
Endocrien systeem.................................................................................................................................................9
Externe en persoonlijke factoren.............................................................................................................................10
Versterkende factoren.........................................................................................................................................11
Beperkende factoren............................................................................................................................................11
Copingstijl.................................................................................................................................................................11
Activiteitenpatroon en maatschappelijk leven.........................................................................................................12
Screeningsinstrumenten...........................................................................................................................................12
Kwaliteit van leven....................................................................................................................................................13
Gevolgen beperkingen.........................................................................................................................................13
Verschillen perceptie............................................................................................................................................13
Verpleegkundige diagnoses......................................................................................................................................14
1
, Risico op overbelaste mantelzorger.....................................................................................................................14
Risico op vallen.....................................................................................................................................................14
Beperkt vermogen tot verplaatsing.....................................................................................................................15
Hoofdstuk 3: Resultaten, interventies en meningen....................................................................................................16
Risico op overbelaste mantelzorger.........................................................................................................................16
Resultaat...............................................................................................................................................................16
Interventies..........................................................................................................................................................16
Risico op vallen.........................................................................................................................................................17
Resultaat...............................................................................................................................................................17
Interventies..........................................................................................................................................................17
Beperkt vermogen tot verplaatsing..........................................................................................................................18
Resultaat...............................................................................................................................................................18
Interventies..........................................................................................................................................................18
Hoofdstuk 4: Evaluatie..................................................................................................................................................20
Evualuatie verleende zorg........................................................................................................................................20
Overdracht................................................................................................................................................................20
Advies........................................................................................................................................................................22
Bronvermelding.............................................................................................................................................................24
Bijlage A: HADS-A..........................................................................................................................................................26
Bijlage B: Preoperatieve screening delirium.................................................................................................................27
Bijlage C: Katz-ADL6......................................................................................................................................................28
Bijlage D: SNAQ.............................................................................................................................................................29
Bijlage E: Hospital Fall Asessment.................................................................................................................................30
Bijlage F: Barthel-index.................................................................................................................................................32
Bijlage G: SF-12..............................................................................................................................................................34
Bijlage H: Eenzaamheidsschaal De Jong-Gierveld.........................................................................................................37
Bijlage J: Feedbackformulier.........................................................................................................................................38
INLEIDING
2
,In dit stageportfolio van het tweede leerjaar Verpleegkunde komen de volgende opdrachten naar voren:
- Klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
- Eindverslag CanMEDS (Bijlage I)
Deze opdrachten zijn gemaakt aan de hand van een stage van twintig weken op de afdeling oncologische chirurgie
bij het UMC Utrecht.
Veel plezier met lezen!
HOOFDSTUK 1: ANAMNESE
3
,CASUSBESCHRIJVING
A. is een meneer van 69 jaar oud. Hij woont samen met zijn echtgenoot in een eengezinswoning. Verder
heeft hij 2 kinderen en is hij inmiddels ook opa van 3 kleinkinderen. A. is opgenomen op de afdeling
oncologische chirurgie, omdat hij een parathyreoïdectomie moest ondergaan. Bij A. was sprake van
hyperparathyreoïdie, veroorzaakt door nierinsufficiëntie. Tijdens de operatie zijn twee bijschildklieren
verwijderd.
In 2000 heeft A. een hersenbloeding gehad. Deze gebeurtenis heeft uitval aan de linkerkant van zijn
lichaam veroorzaakt, waardoor hij rolstoelafhankelijk is geworden. Hij heeft hier ook enige pijnlijke
spasmes in zijn been aan over gehouden. Verder is er in 2009 bij A. nierinsufficiëntie geconstateerd. A.
had recidiverende urineweginfecties en een achteruitgaande nierfunctie. Hierdoor was uiteindelijk
besloten om een nefrectomie te doen, waarbij één nier is verwijderd. De enige nier die A. nu over heeft
werkt voor 16%. A. komt elke drie maanden op controle bij de nefroloog. Hierbij wordt bloedonderzoek
gedaan. Na de uitslagen van het bloedonderzoek zijn de artsen erachter gekomen dat er ook een
probleem in de bijschildklieren zat.
ANAMNESE
Bij de anamnese is gebruik gemaakt van de definitie van gezondheid volgens de WHO. De definitie luidt:
‘als het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren in het licht van de fysieke, emotionele
en sociale uitdagingen van het leven’ (Actiz, z.d.). Bij dit stuk wordt de holistische visie toegepast,
waarbij de mens als geheel wordt gezien. Er zijn vijf gebieden die hierin mee worden genomen, namelijk
lichamelijk, psychisch, sociaal, spiritueel en functioneel.
LICHAMELIJK
A. is een man van 69 jaar oud. Bij de opname zijn verschillende metingen gedaan. Deze metingen staan
in onderstaande tabel weergegeven.
Pols 58 bpm
Bloeddruk 133/68(90) mmHg
Temperatuur 36.1
Saturatie 100%
Lengte 187 cm
Gewicht 97,5 kg
BMI 27.88 kg/m²
Tabel 1. Lengte, gewicht en vitale functies van A.
A. heeft in 2000 een hersenbloeding gehad. Sindsdien heeft hij uitval aan de linkerkant van zijn lichaam.
Hierdoor is hij rolstoelafhankelijk geworden. Hij kan zijn linkerarm beter aansturen dan zijn linkerbeen
en heeft af en toe last van pijnlijke spasmes. A. is verder bekend met Diabetes Mellitus 2, hypertensie en
4
,met nierinsufficiëntie. Hij heeft nog één aanwezige nier. De andere nier is weggehaald. Deze huidige
opname was voor het verwijderen van twee bijschildklieren. Deze bijschildklieren werkten te hard en
moesten verwijderd worden.
A. heeft qua voedingspatroon een lichte zoutbeperking en een diabetesdieet. Verder heeft hij een
normaal slaap-, defecatie- en uitscheidingspatroon. A. gebruikt geen alcohol en drugs, maar heeft in het
verleden wel gerookt. Tot slot draagt hij een bril om beter te kunnen zien en heeft geen problemen met
zijn gehoor.
PSYCHISCH
A. geeft aan in het verleden geen ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt te hebben. Hij is goed in
staat om onder woorden te brengen wat met hem aan de hand is en durft zijn zorgen uit te spreken. Hij
praat het liefst over de activiteiten die hij wel kan en niet over zijn beperkingen.
SOCIAAL
A. gaat regelmatig sporten bij een revalidatiecentrum. Hij doet hier mee aan diverse balsporten, zoals
volleybal, basketbal en handbal. Hier heeft hij ook een sociaal netwerk opgebouwd. Bovendien is A.
aangesloten bij een bridgeclub. Hier spreekt hij ook wekelijks met mensen af en hij geniet van de
gezelligheid.
A. heeft drie kleinkinderen. Hier past hij ook regelmatig op. Hij haalt vooral kracht uit zijn sociale
netwerk en familie.
SPIRITUEEL
A. heeft over het algemeen een opgewekte stemming. Zijn rolstoelafhankelijkheid en diverse
gezondheidsproblemen weerhouden hem niet om van het leven te genieten. Hij heeft deze beperkingen
grotendeels geaccepteerd en kijkt het liefst naar zijn mogelijkheden.
FUNCTIONEEL
A. is in 2000 gestopt met werken. Door zijn rolstoelafhankelijkheid was het niet meer mogelijk om bij
cliënten af te spreken en kon hij zijn werk niet meer voortzetten. Hij heeft in het verleden als
verzekeringsadviseur gewerkt. Zijn vrouw is vanaf zijn hersenbloeding ook gestopt met werken. A. is
namelijk afhankelijk van de zorg die zijn vrouw levert. Hij heeft voldoende kennis van zijn gezondheid en
weet dat hij enige hulp nodig heeft bij bijvoorbeeld het wassen en aankleden. Verder kan A. niet helpen
in het huishouden of bij het koken. Om zijn steentje bij te kunnen dragen, regelt hij alle financiële zaken.
AANVULLENDE SCREENING
5
, ANGST/DEPRESSIE
De HADS-A is ontwikkeld als een korte zelfrapportage-vragenlijst om de aanwezigheid en de ernst van
relatief milde stemmingsstoornissen te identificeren bij niet-psychiatrische ziekenhuispatiënten. Dit is
bruikbaar voor de screening, maar ook voor het opsporen van veranderingen over tijd (Therapieland,
z.d.). Uit de screening blijkt dat A. geen last heeft van angst- of depressieve klachten (zie bijlage A).
DELIER
Voor patiënten met een verhoogd risico op delirium wordt aanbevolen om hen te observeren aan de
hand van de delirium observatie screening schaal (DOSS). Zo kunnen vervolgens preventieve
maatregelen toe worden gepast. Een delirium wordt gezien als een voorspeller voor een langere
opnameduur en een hogere mortaliteit tijdens en na een opname in het ziekenhuis. Hierdoor is het
belangrijk om van tevoren te screenen (VMSzorg, 2009). Uit de screening blijkt dat het risico van A. op
een delirium verhoogd is (zie bijlage B).
FYSIEKE BEPERKINGEN
Het is belangrijk om de fysieke beperkingen van patiënten te screenen, omdat bedrust en immobiliteit
tijdens de opname verschillende gevolgen kunnen hebben. Voorbeelden van deze gevolgen zijn
decubitus, contracturen, longontsteking en urineweginfecties. De vroegtijdige screening en herkenning
kan eventueel functieverlies voorkomen (VMSzorg, 2009). Uit het screeningsinstrument blijkt dat A.
matig afhankelijk is (zie bijlage C).
ONDERVOEDING
Bij de screening van ondervoeding is gebruik gemaakt van de Short Nutritional Assessment
Questionnaire (SNAQ). In een ideale situatie wordt de screening door een arts of een verpleegkundige
bij opname gedaan en indien noodzakelijk wordt de patiënt doorverwezen naar een diëtist (Kruizenga,
Seidell, de Vet, Wierdsma, & van Bokhorst-de van der Schueren, 2004). Complicaties ten gevolge van
ondervoeding hebben onder andere een langzamer herstel en langere opnameduur tot gevolg. Vandaar
dat tijdige screening van belang is (Stuurgroep Ondervoeding, z.d.). Bij het invullen van de SNAQ komt A.
uit op een laag risico op ondervoeding (zie bijlage D).
VALRISICO
De meeste valincidenten in het ziekenhuis worden door meerdere factoren veroorzaakt. Indien een
patiënt een verhoogd valrisico heeft, is het belangrijk om risicofactoren in kaart te brengen. Naar
aanleiding van deze beoordeling kunnen vervolgens specifieke valpreventieve interventies worden
ingezet (V&VN, 2017). Het valrisico van A. is bepaald aan de hand van het Valrisico-assessment van
Johns Hopkins. Na het afnemen van het screeningsinstrument komt de patiënt op een score van 11 uit.
Dit betekent dat A. een medium risico heeft (zie bijlage E).
SHARED DECISION MAKING
6
