LATERE LEVENSFASEN – THEMA 1: NIEUWE FASE
1: OUDEREN GENEESKUNDE (ONCOLOGIE)
Hoe ouder iemand wordt, hoe groter de kans is dat iemand zal overlijden door kanker. Dit hangt af van
verschillende factoren, waaronder tumorfactoren (stadiëring), mogelijkheden tot behandeling en
karakteristieken van de patiënt.
Relatieve survival geeft de overleving van een populatie met een bepaalde ziekte weer t.o.v. diezelfde
populatie zonder ziekte (ziekte-specifieke waarde). Voorbeeld: hoeveel kans heeft een 80-jarige patiënt met
darmkanker om te overleven, vergeleken met een 80-jarige patiënt zonder darmkanker.
Het aantal co-morbiditeiten neemt met de leeftijd toe, waardoor de behandeling van een ziekte gecompliceerd
raakt. Co-morbiditeit heeft een impact op de overleving (er worden keuzes gemaakt in de behandeling).
Daarnaast is co-morbiditeit geassocieerd met postoperatieve complicaties en mortaliteit. Dit wordt
meegenomen in de afweging om een behandeling wel/niet te geven.
Bij geconditioneerde survival wordt gekeken naar een specifiek tijdsmoment. Voorbeeld: bij darmkanker zal in
het 1e jaar de meeste oversterfte optreden; na dit jaar al leeftijd geen factor meer zijn die de oversterfte
bepaalt.
Het grootste deel van de patiënten overlijdt door de ziekte zelf, maar een klein deel kan in het eerste
jaar ook overlijden door postoperatieve complicaties, waaronder multi-orgaanfalen. Oudere mensen
zullen sneller overlijden als een complicatie na een operatie optreedt (vatbaarheid). Daarnaast zullen
patiënten met meer co-morbiditeiten kwetsbaarder zijn voor complicaties.
Bij ouderen mensen kan er sneller overwogen worden om niet te behandelen: dit is ook een optie!
2: VERANDERDE FARMACOKINETIEK EN -DYNAMIEK
De meeste geneesmiddelen worden gebruikt door patiënten boven de 75 jaar. Door de bevolkingsgroei en
vergrijzing neemt het gebruik van geneesmiddelen dan ook toe. Daarnaast is er een toename van het aantal
polyfarmacie (gebruik van meer dan 5 medicijnen) patiënten.
RISICOFACTOREN VOOR PROBLEMEN MET MEDICATIE
Farmacotherapie bij ouderen leidt tot veranderende functies van organen (vooral nier- en leverfunctie), wat
invloed heeft op de farmacokinetiek en dynamiek. Daarnaast hebben oudere mensen vaak chronische
aandoeningen, waarvoor langdurig gebruik van geneesmiddelen nodig is. Dit leidt uiteindelijk tot verminderde
therapietrouw. Ook is er in deze leeftijdsgeroep veel co-morbiditeit: polyfarmacie kan invloed hebben op de
interacties en bijwerkingen van geneesmiddelen.
FARMACOKINETIEK – WAT DOET HET LICHAAM MET EEN GENEESMIDDEL?
Absorptie: bij oudere mensen is de pH in de maag >2; is de maagledigingstijd hoger en is de peristaltiek en
doorbloeding van de darmen verlaagd. De impact van deze factoren op de absorptie is daarentegen gering. Het
first-pass effect heeft wel een grote invloed op de absorptie: door verminderde doorbloeding van de lever is
het metabolisme van geneesmiddelen vertraagd. Hierdoor is de biologische beschikbaarheid van
geneesmiddelen met een hoog first-pass metabolisme verhoogd.
Verdeling: bij oudere mensen daalt de totale hoeveelheid lichaamswater, waardoor hydrofiele stoffen een
kleiner verdelingsvolume krijgen. Hierdoor zal je een lagere dosis van het geneesmiddel moeten geven. Het
totale hoeveelheid lichaamsvet stijgt juist, waardoor lipofiele stoffen een groter verdelingsvolume krijgen. Dit
kan leiden tot het stapelen/ophopen van lipofiele stoffen, waardoor ze lang effect kunnen geven (wat leidt tot
bijwerkingen). Daarnaast daalt de plasma-eiwit binding, waardoor vrije fractie van het geneesmiddel toeneemt.
Metabolisme: bij oudere mensen is activiteit van leverenzymen verminderd, waardoor metabolisme is
vertraagd. Daarnaast neemt doorbloeding van lever af, waardoor een lagere startdosis gegeven moet worden.
Excretie: bij oudere mensen is de renale excretie afgenomen, waardoor de eliminatie van geneesmiddelen die
renaal geklaard worden vertraagd is. Hierdoor moet de startdosis van het geneesmiddel verlaagd worden.
1
,FARMACODYNAMIEK – WAT DOET HET GENEESMIDDEL MET HET LICHAAM?
Er treden bij het ouder worden veranderingen op in receptordichtheid; receptorstructuur (gevoeligheid);
signaal transductie en weefselstructuur. Er zijn een aantal geneesmiddelen waar oudere patiënten gevoeliger
voor zijn, waaronder: alcohol; benzodiazepines; fenprocoumon (antistolling); GI effecten van NSAIDs en
centrale effecten van geneesmiddelen met een anti cholinerge werking. Geneesmiddelen waar oudere
patiënten juist minder gevoelig voor zijn, zijn alfa modulatie en bèta-1 modulatie in hartweefsel.
Noem 3 farmacologische veranderingen in de farmacokinetiek en/of dynamiek die er bij ouderen voor kunnen
zorgen dat deze dosisaanpassing noodzakelijk is?
1. Verhoogde gevoeligheid van receptoren
2. Verminderde leverfunctie waardoor een vertraagd metabolisme
3. Toegenomen binding/ophoping in vetweefsel waardoor werking langer kan aanhouden
INTERACTIES BIJ OUDEREN
Naast veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek is het handig om polyfarmacie in de gaten te houden:
dit leidt tot een hogere kans op interacties. Deze interacties kunnen zowel de farmacokinetiek als -dynamiek
veranderen.
Daarnaast kunnen er bijwerkingen optreden van geneesmiddelen. Zorg dat deze bijwerkingen goed in gaten
gehouden worden en herkend worden. Zo hoeven er geen nieuwe geneesmiddelen gegeven worden om deze
bijwerkingen te verminderen.
Ook moet de therapietrouw in de gaten gehouden worden: vooral bij chronisch gebruik van geneesmiddelen
neemt de therapietrouw af, maar ook als er meer dan 3 geneesmiddelen gebruikt moeten worden, neemt de
therapietrouw af. Bij oudere mensen is de cognitie ook verminderd, waarvoor aanpassingen gedaan moeten
worden om de therapietrouw te verhogen.
3: LEVENSFASE PROBLEMATIEK
Levensfasen zijn periodes in de levensloop die worden gekenmerkt door
veranderingen in de fysieke; geestelijke gesteldheid en/of sociale rol.
De leeftijd waarop een ‘doel’ wordt behaald schuift steeds meer op: dit is
afhankelijk van hoe de maatschappij zich ontwikkeld.
Bij elke levensfase horen transities (veranderingen). Grote veranderingen
leven vaak stress op: de belangrijkste taak van de mens is om zich aan te
passen aan deze transities. Het vermogen om je aan te kunnen passen zal
gedurende het leven veranderen. Belangrijk voor aanpassing is hoe je aankijkt tegen veranderingen die het oud
worden met zich mee brengt: personen met meer negatieve opvattingen zullen uiteindelijk een slechtere
gezondheid krijgen.
Maatschappelijke opvattingen over ouder worden zullen doorwerken in het zelfbeeld, maar uiteindelijk heb je
zelf de verantwoordelijkheid voor je psychische gezondheid.
LEVENSLOOPTHEORIEËN DIE UITGAAN VAN EIGEN VERANTWOORDELIJKHEID
Zelfrealisatie (Ryff): De belangrijkste dimensies van psychologisch welzijn zijn zelfwaardering; doel in
het leven; positieve relaties; persoonlijke groei; autonomie en milieubeheersing. Voor ouderen is dit
net iets anders: ouderen mensen geven minder waarden aan persoonlijke groei en doel in het leven,
en juist meer waarden aan het ontwikkelen van positieve relaties.
Ontwikkelingsregulatie (Baltes en Baltes): streven naar maximale winst en minimaal verlies. Dit is een
strategie van selectie, optimalisatie en compensatie die ouderen vaak doorlopen. Ouderen zzullen
coping strategie veranderen om positief zelfbeeld te behouden:
Assimilatie: actief situatie of eigen gedrag veranderen zodat aan eigen doel wordt vastgehouden
Accommodatie: aanpassen van eigen doel aan veranderende werkelijkheid
Zelfmanagement van welbevinden (Steverink): iedereen streeft naar
welbevinden. Welbevinden wordt onderverdeeld in fysiek (comfort en
2
, stimulatie) en sociaal (affectie; gedragsbevestiging; status) welbevinden. Bij ouderen wordt er gekeken
naar hoe deze behoeften bereikt kunnen worden. Hiervoor heb je een aantal hulpbronnen nodig:
SAMENVATTEND
Zelfrealisatie: criteria voor levensloopontwikkeling (doel staat al vast)
Ontwikkelingsregulatie: processen waarmee mensen hun eigen levensloopontwikkeling sturen (hoe)
Zelfmanagement voor welbevinden: integratie van doelen en strategieën (hoe bereik je doel)
LEVENSLOOP VAN GENERATIES
In 3e levensfase moet er nieuwe keuzes gemaakt worden om een nieuw evenwicht te bereiken. Dit omvat
keuzes op het gebied van huisvesting; financiën; leefstijl; netwerk; verplichtingen en ontspanning. In 3 e
levensfase zie je veel diversiteit: er wordt een betekenis aan het leven toegekend en richting gegeven. Er is een
eerste confrontatie met lichamelijke klachten en angst voor achteruitgang. Ook vallen sociale contacten vaak
weg, waardoor angst voor eenzaamheid optreedt. Interventies zijn dan ook gericht op participatie.
In 4e levensfase treedt toenemende kwetsbaarheid op door het opstapelen van fysieke, psychische en sociale
tekorten dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten. De 4 e fase staat in het teken van
gezondheid, kracht en vitaliteit. Daarnaast gaat het in deze levensfase ook om partners en andere naasten;
onafhankelijkheid/zelfstandigheid en levensperspectief.
COPING
Ouderen worden steeds kwetsbaarder; ze kunnen op drie manieren met sociale en fysieke verliezen om gaan:
Balans vinden: een nieuwe ‘normaal’ vinden door eigenheid te bewaren; sociale banden aan te
houden; van dag tot dag leven en zichzelf te vergelijken met anderen die slechter af zijn.
Meer richten op de verliezen: er wordt vooral gezocht naar oorzaken van verlies en de focus is hierbij
vooral op nutteloosheid en eenzaamheid. Angst speelt hierbij een grote rol.
Alleen gericht zijn op de verliezen: er is verlies van oude interesses en er worden geen nieuwe doelen
gesteld. Daarnaast wordt vastgehouden aan punt van zelfbeschikking: er wordt afstand genomen van
de wereld en mensen worden een buitenstaander.
4: SEKSUALITEIT EN OUDEREN
Seksualiteit maakt, ook bij ouderen, een belangrijk onderdeel uit van de kwaliteit van het leven. Er is nog
steeds sprake van zelfbevrediging (vaker bij mannen) en seks met een partner; de hoeveelheid neemt alleen af.
Ook op hogere leeftijd maken mannen zich nog zorgen over hun seksleven; bij vrouwen zullen de zorgen over
seksualiteit juist minder worden met het toenemen van de leeftijd.
Daarnaast is er bij oudere mannen (70+) vaker sprake van seksuele problemen; bij vrouwen ligt dit vooral onder
de 25 jaar. De kans op een seksueel probleem is twee keer zo groot bij chronische ziekte; medicijngebruik en
psychische problemen. Bij mannen neemt de kans op een erectiestoornis sterk toe met het toenemen van de
leeftijd. Bij vrouwen neemt ook de kans op een seksueel probleem toe met de leeftijd, maar deze percentages
nemen weer af bij een leeftijd van 80+. Bij vrouwen komen vooral opwindingsproblemen en
orgasmeproblemen voor.
SEKSUEEL FUNCTIONEREN EN SAMENHANGENDE FACTOREN
Een behulpzaam model om na te denken over de invloeden op seksualiteit is het model
van Bancroft (psychosomatische cirkel van Bancroft). Zowel sociale, somatische als
psychologische factoren hebben een invloed op het seksueel functioneren.
Bewustzijn van lichamelijke responsen op een negatieve manier kan een remmend effect
hebben op de seksuele respons; positieve bewustzijn kan een stimulerend effect hebben.
Emotie en gedachten kunnen de seksuele respons dus ook beïnvloeden.
Somatische factoren
3
, o Impact van ouder worden: bij vrouwen leidt verminderde oestrogeen productie tot vaginale
droogheid, wat kan leiden tot dyspareunie. Bij mannen kan verminderd testosteron leiden tot een
minder stevige erectie en minder snel klaarkomen.
o Impact van ziekte: bepaalde ziekten gaan gepaard met seksuele disfunctie, zoals diabetes;
hartproblemen; kanker; COPD enzovoort.
o Medicatie: antihypertensiva, antidepressiva, antipsychotica, anti-epileptica, cholesterolverlagers
Psychologische factoren: chronische ziekten en veroudering leiden tot gevoelens van depressie en
angst: dit heeft een negatieve impact op het seksuele leven (maar sluit een prettig seksleven niet uit).
Daarnaast spelen factoren zoals relatie tevredenheid; lichaamsbeleving; zelfwaardering en seksuele
geschiedenis een rol bij seksueel functioneren.
Sociale factoren: als iemand meer moeite heeft met ouder worden, zullen er meer problemen zijn op
het gebied van seksualiteit. Daarnaast is vaak de gelegenheid beperkt (b.v. wonen in een tehuis) en is
de houding van de omgeving ook vaak negatief.
SEKSUALITEIT BESPREKING IN DE KLINIEK
Oudere mensen waarderen het als seksualiteit ter sprake komt. Behulpzaam model om te denken over het
geven van aandacht/hulp bij seksuele problematiek is het PLiSSIt model:
Permissie: acceptatie en legitimering leidt tot geruststelling waardoor dit kan leiden tot het zelf
oplossen van het probleem door de patiënt
Laagdrempelige informatie: basale informatie en voorlichting die relevant is om de kennis en inzicht
van patiënt te vergroten, zodat de patiënt beter kan omgaan met de problematiek
Specifieke suggesties: specifieke instructies of advies
Intensieve therapie: bij complexe problematiek wordt er hulp geboden door een expert
PIJN BIJ COÏTUS
Als arts geef je uitleg over je bevindingen en deel je kennis over de
vicieuze cirkel die optreedt bij pijn na coïtus. Er is bij oudere vrouwen
meer tijd nodig voor de seksuele respons/lubricatie om op te treden
(doordat de doorbloedingsrespons langzamer op gang komt).
Dyspareunie ontstaat mogelijk bij oudere vrouwen door onvoldoende
seksuele opwinding.
HORMOON SUPPLETIE
Hormoonsuppletie bij vrouwen met een verminderd zin in seksueel verlangen laat maar een klein tot
gemiddelde verbetering zien. Hormoonsuppletie heeft voornamelijk invloed op de verbetering van
pijnklachten, niet zo zeer op het verhogen van het seksueel verlangen.
5: OUDERE MIGRANTEN
Er zijn zowel verschillen tussen groepen migranten, maar ook binnen een groep migranten, op het gebied van:
religie; etnische achtergrond; taal; sociaal economische status en verblijvingsstatus. Deze diversiteit is complex
en gebaseerd op inherente verschillen (leeftijd, geslacht en ras) en verworven verschillen (opleiding en
gezondheid). De gemiddelde oudere migrant bestaat dus niet (vermijdt hierom dan ook stereotypiering).
SUCCESSFUL AGEING
Biomedische theorie: een zo hoog mogelijke levensverwachting met zo gering mogelijke fysieke en mentale
achteruitgang en beperkingen.
Psychosociale theorie: nadruk op tevredenheid met het leven, op sociale participatie en functioneren, en op
psychologische bronnen, inclusief persoonlijke groei.
4
