Walsem, Anouk van (Stud. FHML)
Casussen blok 1.5 Verteer & verweer
,Inhoudsopgave
Casus 1 Uit je neus?! ............................................................................................................................. 2
Casus 2 Brandend maagzuur............................................................................................................ 10
Casus 3 Pijnlijke obstructie .............................................................................................................. 19
Casus 4 Chronische pancreatitis en hormonale regulatie .................................................... 29
Casus 5 Voedingsadvies ...................................................................................................................... 35
Casus 6 Metabolisme .......................................................................................................................... 44
Casus 7 Acute ontsteking .................................................................................................................. 60
Casus 11 Probiotica voor een gezonde dikke darm? ............................................................... 95
Casus 12 Nasleep van een vakantieliefde ................................................................................. 102
Casus 13 Cruise met een luchtje ................................................................................................... 109
1
,Casus 1 Uit je neus?!
Algemeen
Speekselklieren à uitscheiden van sereus en muceus vocht dat amylase bevat om zetmeel af te breken.
Mondholte, tanden en tong à mechanisch verkleinen en bevochtigen van voedsel, mengen met speeksel.
Oesofagus à peristaltische voortgeleiding van voedsel van de mondholte naar de maag.
Mond, keel en neus
2
,Oesofagus:
De oesofagus is een intrathoracaal gelegen, fibromusculaire, buisvormige structuur die begint bij de onderste
rand v.h. cricoïd in de farynx (t.h.v. C6) en doorloopt tot de ingang van de maag (t.h.v. Th11).
De oesofagus is 20-25 cm lang en bevindt zich achter de trachea en het hart, maar ventraal van de grote vaten.
De oesofagus heeft een binnenste circulaire spierlaag en een buitenste longitudinale spierlaag.
Longitudinale spierlaag à bestaat uit verschillende typen spiervezels:
• Bovenste 1/3 deel: dwarsgestreepte en gladde spiercellen
• Onderste 2/3 deel: gladde spiercellen
De oesofagus bevat twee sfincters:
1. Bovenste oesofageale sfincter (UES): wordt gevormd door een deel van de m. cricopharyngeus.
Tijdens het slikken relaxeert de UES, waardoor voedsel in de oesofagus kan komen. De UES staat
grotendeels onder controle van een aantal hersenzenuwen via het slikcentrum in de medulla.
2. Onderste oesofageale sfincter (LES): wordt gevormd door het diafragma en een verdikking van de
circulaire spierlaag. Relaxatie wordt aangestuurd door de n. vagus.
Zorgt voor het toelaten van een gecoördineerde (peristaltische) beweging van voedsel naar de maag
na het slikken en het voorkomen van reflux terug de oesofagus in.
Histologie:
Het lumen v.d. oesofagus is in tegenstelling tot de rest v.h. gastro-intestinale stelsel bekleed met meerlagig niet-
voorhoornend plaveiselepitheel.
Vanaf het begin van de maag gaat het plaveiselepitheel over in het
cilindrisch epitheel van de maag à deze overgang wordt de Z-lijn
genoemd.
De lamina serosa ontbreekt in de oesofagus.
Fysiologie:
Het enterische zenuwstelsel is een deel v.h. autonome zenuwstelsel
dat o.a. de oesofagus aanstuurt.
Dit zenuwstelsel bevindt zich in de wand van de tractus digestivus
en bestaat uit twee plexi:
• De myenterische plexus à bevat parasympatische vezels
• De submucosale plexus
Het enterische zenuwstelsel zorgt voor het verplaatsen van voedsel
richting de maag door het aanzetten tot peristaltische bewegingen.
3
,Wat is een hongergevoel en hoe ontstaat het?
Het energiemetabolisme is bij mensen een continu proces, terwijl dat de energie-inname discontinu is. De
fysiologische afstemming van energie-inname op energiegebruik vindt plaats d.m.v. honger en verzadiging.
De tractus digestivus stuurt neurogene signalen naar de hypothalamus, die sensorische info bevatten omtrent de
vulling van de maag. Er zijn verschillende soorten signalen die allemaal invloed hebben op het eetgedrag.
• Chemische signalen uit het bloed (glucose, aminozuren en vetzuren) die betrekking hebben op het
verzadigingsgevoel.
• Signalen van gastro-intestinale hormonen
• Signalen van hormonen geproduceerd door vetweefsel
• Signalen vanuit de cerebrale cortex (zicht, reuk en smaak)
Verschillende neuronale centra v.d. hypothalamus zijn betrokken bij de regulatie van voedselinname.
In de hypothalamus zijn zowel hongercentra (laterale en paraventriculaire nucleii) als verzadigingscentra
(ventromediale en dorsomediale nuclei) gelokaliseerd.
In de arcuate nucleii wordt de voedselinname geregeld door convergentie van verschillende maag-darm en
vetweefsel hormonen.
Er is veel communicatie tussen de verschillende centra. Samen coördineren deze centra de processen die ten
grondslag liggen aan eetgedrag en verzadigingsgevoel.
Op twee manieren wordt de voedselinname gereguleerd:
1. Vertering: regulatie die zich bezighoudt met de effecten van voeding op korte termijn op het maag-
darmkanaal.
2. Vetopslag: regulatie die zich bezighoudt met het behouden van normale voorraden vet en glycogeen in
het lichaam, het hormoon dat hierbij belangrijk is, is leptine.
Borborygmus = het darmgeruis (gerommel) dat bij de verplaatsing van gas en vloeistof in de darm wordt
geproduceerd.
Het ‘knorren’ van de maag tijdens de inter-digestieve fase is het resultaat van verplaatsing van gas en
vloeistof door peristaltische bewegingen v.d. gastro-intestinale musculatuur. Deze speciale inter-digestieve
contractie golven lopen in een ritme van ca. 1,5 uur van een ‘inwendige klok’ door de maag en dunne darm,
waarbij uit de maag ook niet-verteerbare zaken en o.a. ook uit de dunne darm retrograad binnengekomen
bacteriën terug naar de dikke darm vervoerd worden.
Deze ‘uitsmijter’-fase wordt ook door motiline gereguleerd en wordt het Migrating Motor Complex
(MMC) genoemd.
Migrating motor complex = stereotypisch contractiepatroon van het maagdarmkanaal, die ontstaat in het antrum
en het duodenum. Ook wel fase III contractie genoemd.
Dit treedt op in de interdigestieve fase (‘hongercontractie à borborygmus)
MMC is verantwoordelijk voor het opruimen van de darminhoud (‘housekeeping’)
4
,Neuronale sturing (CZS) van honger
Korte termijn regulatie van voeding:
De regulatie van voeding door sensaties v.d. tractus alimentarius is een korte termijn regulatie.
Het gevoel van honger als de maag leeg is ontstaat door stimulatie van zenuwvezels v.d. n. vagus die
ervoor zorgen dat de maag samentrekt.
De samentrekkingen worden honger samentrekkingen of hongerpijn genoemd.
Ze worden getriggerd door lage concentraties bloedglucose, die de vezels v.d. n. vagus stimuleren.
Andere factoren die belangrijk zijn bij de korte termijn regulatie zijn gewenning, ritme en uitrekking v.d. maag
of duodenum.
De uitrekking zorgt voor inhibitie v.h. voedingscentrum en vermindert het verlangen naar voedsel.
Dit is met name afhankelijk v.d. activatie van mechanoreceptoren in deze regio’s van de tractus
digestivus wat resulteert in het overdragen van sensorische impulsen door de n. vagus.
De chemische compositie van voedsel in het duodenum is ook van belang. Vet in het duodenum stimuleert
verzadiging via de afgifte v.h. hormoon cholecystokinine (CCK) in het bloed, via de wand v.h. duodenum.
Functionele activiteit v.d. orale holte, zoals smaak, speekselaanmaak, kauwen en slikken zijn ook belangrijk bij
het monitoren v.d. hoeveelheid voedsel die door de mond gaat. De inhibitie van honger door dit mechanisme is
echter maar van korte duur, ongeveer 30 minuten.
Lichaamstemperatuur is ook een belangrijke factor à als iemand het koud heeft dan eet hij meer, doordat er bij
het verteren van voedsel warmte vrijkomt en er een vetlaagje als isolatie kan ontwikkelen.
Lange termijn regulatie van voeding:
De regulatie van voedselinname via voedingswaarde concentraties in het bloed helpen om de energievoorraden
v.h. lichaam te behouden.
De voedselwaarde zijn daarom gekoppeld aan het hongercentrum. De factoren die dit reflecteren en het
verzadigingscentrum controleren zijn glucose, aminozuren en vet metabolieten.
Glucose is een v.d. belangrijkste à als deze daalt dan neemt de stimulatie om te gaan eten toe.
Neuronen v.h. verzadigingscentrum bevatten glucose en dit is de reden waarom ze betrokken zijn bij
het hongergevoel.
De mate van voedselinname is afhankelijk v.d. hoeveelheid vetweefsel in het lichaam.
Weinig vetweefsel à voedselinname neemt toe.
Vetweefsel geeft leptine af.
Als de leptineconcentratie in het bloed toeneemt bindt het aan receptoren in de nucleus arcuatus die de
afgifte van neuropeptide Y onderdrukt en de expressie van CART stimuleert.
Hormonen die van invloed zijn op de voedselinname zijn:
• Anorexigene (decrease feeding): stimuleren via het POMC of CARTgebied in de nucleus arcuatus het
verzadigingscentrum en remmen het hongercentrum.
§ Insuline
§ Cholecystokinine (CCK)
§ Αlfa-MSH
§ Serotonine
§ Leptine
• Orexinogenen (increase feeding): stimuleren het hongercentrum via het NPY of AgRp gebied in de
nucleus arcuatus.
§ Glucagon, adrenaline en ghreline (Ghr) à nemen toe wanneer men niet eet en stimuleren de
honger.
§ Endocannabinoïde à zorgt voor het opwekken van honger.
5
,Hoe werkt de slikreflex?
Het slikproces wordt gecoördineerd door het slikcentrum in de medulla oblongata.
De afferente banen komen v.d. glossopharyngeus af.
De efferente impulsen gaan enerzijds via de n. glossopharyngeus en de n. vagus naar 25 verschillende
skeletspieren v.d. pharynx, larynx en het bovenste gedeelte v.d. oesophagus, anderzijds naar de gladde
spieren in het onderste gedeelte v.d. oesophagus.
Er zijn 4 groepen spieren te onderscheiden:
• Tongspieren à zorgen ervoor dat het tongbeen naar craniaal en ventraal wordt getild.
• Suprahyoidale spieren à zorgen voornamelijk voor het omhoogtrekken v.d. larynx.
• Infrahyoidale spieren à zorgen ook voor het omhoogtrekken v.d. larynx.
• Palatum spieren à zorgen ervoor dat de huig naar craniaal getrokken wordt.
Het slikproces wordt vrijwillig gestart maar kan niet vrijwillig worden gestopt, het is een alles-of-niets-reflex.
Het slikproces kan worden verdeeld in 3 fases:
Vrijwillige fase
De mondbodem musculatuur wordt samengetrokken en met de tong wordt het voedsel richting de oropharynx
gewerkt.
Het speeksel fungeert als glijmiddel en is belangrijk voor het slikproces.
Faryngeale fase (reflectorische afsluiting v.d. luchtwegen)
Als de bolus in de farynx komt, worden er drukreceptoren in het gehemelte en anterieure farynx geactiveerd.
Dit resulteert in een impuls in de nervus trigeminus (V) en de nervus glossopharyngeus (IV) naar het
slikcentrum in de hersenstam.
Het palatum molle wordt samengespannen en tegen de achterwand v.d. pharynx gedrukt.
De bovenste keelvernauwers trekken zich samen waardoor de bovenste luchtwegen (nasopharynx) v.d.
voedselweg zijn afgescheiden.
Door contractie v.d. spieren op de mondbodem worden het os hyoideum en larynx opgetild. De larynx ingang
nadert de epiglottis, dat tevens wordt neergelaten. De onderste luchtwegen zijn nu gescheiden v.d. voedselweg.
Oesofageale fase (reflectoir transport van het voedsel door de pharynx en oesophagus)
De onderste oesophageale
sphincter wordt geopend.
Wat gebeurt er als iemand zich
verslikt?
Wanneer iemand gelijktijdig praat
en eet, kunnen de klepjes niet
goed sluiten, dit kan er voor
zorgen dat je je verslikt à er
ontstaat dan een hoestreflex om
het voedsel uit de luchtpijp te
krijgen.
Wanneer het voedsel onderweg
blijft steken, roept de uitrekking
op deze plaats een secundaire
peristaltische golf op. Reeds bij
het begin van het slikken wordt
de onderste oesophageale
sphincter geopend door een vago-
vagele reflex (VIP en NO).
Verder is deze normaal gesloten
en vormt hij een barrière tegen de
reflux van het maagsap (zie
boven).
6
, De speekselklieren
Klieren:
Door het hele spijsverteringskanaal verzorgen klieren voor twee primaire zaken:
1. Er worden verteringsenzymen afgegeven
2. Slijmklieren geven slijm af om het spijsverteringskanaal soepel te houden en te beschermen.
De meeste secreties worden afgegeven als een respons op de aanwezigheid van voedsel.
De afgegeven hoeveelheid is gelijk aan de hoeveelheid die nodig is.
Er zijn verschillende klieren te onderscheiden:
• Slijmbekercel (goblet cel):
o Bevinden zich bijna overal in het spijsverteringskanaal.
o Reageren op irritatie/prikkeling v.h. oppervlak.
o Ook terug te vinden in complexere klieren.
• Intestinale klier (crypte van Lieberkühn):
o Zitten vooral in het slijmvlies v.d. dunne en dikke darm.
o Erg gespecialiseerd.
o Geven vaak specifieke verteringsenzymen af.
• Tubulaire klier:
o Te vinden in de maag, deze tubulaire klieren geven zuren of pepsinogeen (een inactief pro-
enzym van pepsine) af.
o Een bekende tubulaire klier is het haarzakje.
• Complexe klieren:
o Bijv. de speekselklieren, de pancreas en de lever.
o Liggen buiten het spijsverteringskanaal.
Speekselklieren:
Een speekselklier is een vertakte structuur met aan hun uiteinden acini-cellen, hier vindt de secretie van speeksel
plaats.
Het speeksel wordt via de schakel stukjes (intercalated ducts), gestreepte afvoerkanalen (striated ducts) en de
grote afvoerkanalen (excretory ducts) afgevoerd.
Tijdens de weg worden verschillende bestanddelen toegevoegd en geresorbeerd.
Speekselklieren bestaan uit twee verschillende type cellen:
• Sereuze cellen à produceren een waterige secretie die enzymen en ionen bevat.
• Muceuze cellen (slijmbekercellen) à produceren een vicieuze oplossing van macromoleculen in water.
Deze oplossing bevat mucinen (= eiwit dat het slijm maakt).
Speekselklieren rondom de mondholte zorgen ervoor dat:
Þ De mond schoon blijft.
Þ Voedselmoleculen oplossen, zodat deze geproefd kunnen worden.
Þ Voedsel doorgeslikt kan
worden.
Þ Het afbraakproces al in
gang wordt gezet door
bepaalde enzymen.
7
