Hoorcollege 1: introductie
Wat is klinische neuropsychologie
‘Een specialiteit die de principes van beoordeling en interventie toepast op basis van de
wetenschappelijke studie van het menselijk gedrag als het gerelateerd is aan het normale en
abnormale functioneren van het centrale zenuwstelsel.’
De klinische neuropsychologie kijk naar de uiting van de beschadiging in de hersenen. Je
onderzoekt dus de hersenen door het gedragsproduct ervan te bestuderen.
Klinische neuropsychologen moeten inzicht hebben in: functionele neuroanatomie,
neurologische aandoeningen, psychopathologie en de theoretische achtergrond en
psychometrische eigenschappen van de gebruikte testen.
De gedragseffecten van hersenschade variëren met:
o Aard, omvang, locatie en duur van de laesie en/of slecht functioneren van de neurale
netwerken.
o Leeftijd, geslacht, fysieke conditie, psychosociale achtergrond en status van de patiënt.
o Met individuele neuro-anatomische en fysiologische verschillen.
Belangrijkste doelen van neuropsychologische diagnostiek
Differentiële diagnose: wat is het precies (bv. is het Alzheimer of een andere soort dementie).
Planning van de behandeling: wat zijn de sterke en zwakke kanten van de patiënt?
Het volgen van het revalidatieproces: test met follow-up testen of de functie hetzelfde is
gebleven, beter of slechter is geworden (dus of de behandeling wel of niet werkt).
Legale processen: is er sprake van malingering (iemand presteert slechter dan dat ze
daadwerkelijk kunnen om op die manier geld te krijgen van de verzekering).
Het doel van de neuropsychologische beoordeling is niet alleen het verzamelen van
testgegevens (cognitief, emotioneel en functioneel), maar ook het begrijpen van het gedrag
van de patiënt in de context van de omgeving waarin hij functioneert en het ontdekken van
hun sterke en zwakke kanten.
Functie en structuur (een eenvoudig overzicht)
Functie Hersenstructuren
Aandacht Alle gebieden, maar vooral frontaal
Visuele waarneming Visuele cortex (occipitaal kwab)
Geheugen Hippocampus, thalamus, mammiliary bodies, fornix
en prefrontale cortex
Taal Linker hemisfeer, broca’s en wernicke’s
Executieve functies Frontaal kwab en feedback loops
Beweging Basale ganglia (pons/medulla), cerebellum en cortex
Emotie Amygdala, cortex en rechter hemisfeer
Plasticiteit is hierbij erg belangrijk.
Je mag niet zeggen: “executieve functies zitten in de frontaalkwab”, in plaats daarvan zeg je:
“de frontaalkwab is betrokken bij executieve functies”.
Globale aspecten
We kijken naar alle leeftijden (en dus niet alleen naar oude mensen).
Je kijkt ook naar comorbiditeit en polyfarmacie, omdat dit vaak voorkomt bij ouderen.
Je probeert de prestatie van de patiënten te maximaliseren door de zwakke en sterke punten
vast te stellen.
Individuele verschillen lijken vaak extremer te zijn tussen mensen met hersenbeschadigingen.
1
, Het is belangrijk om het pre-morbide niveau van functioneren vast te stellen.
Psychometrie
Hierbij moet je denken aan: betrouwbaarheid, validiteit, skewing (scheeftrekking),
standaardiseren van scores en de correlaties die bestaan tussen testen.
Een test is goed als:
o De ecologische validiteit hoog is (meet het wat het beweert te meten).
o Bevat alle relevante gedragsdomeinen.
o Vermijd vloer en plafond effecten.
o Patiënt kan begrijpen wat hij moet doen.
o Eenvoudig te beheren en te scoren.
o Vergelijkbaar met het werk van andere onderzoekers.
o Heeft meer dan één versie/formulier (vermindert herhaling).
Procedures in een neuropsychologische beoordeling
Een patiënt gaat met klachten naar de huisarts.
Vervolgens vindt er een neurologisch onderzoek plaats (door de neuroloog).
De neuroloog verwijst de patiënt door naar de klinische neuropsycholoog.
De psycholoog bedenkt welke aanpak handig is (vaste batterij of flexibel).
Dan komt het klinische interview en wordt de casusgeschiedenis verzameld.
Er worden neurologische testen gedaan en het pre-morbide niveau wordt bepaald.
De testscores worden vergeleken met de leeftijdsnormen.
Er wordt een diagnose gesteld en er worden aanbevelingen voor de behandeling gegeven.
Er wordt een verslag gemaakt en de patiënt wordt krijgt feedback en mogelijk follow-up.
Neurologisch en laboratorium
Neuroloog: test de motorische functies, sensatie, reflexen en doet een kort mentale-status
onderzoek.
Meestal worden er geen scans gemaakt omdat dit niet altijd nuttig is en het te duur is.
Er wordt wel eens gebruik gemaakt van angiografie (hartfunctie), lumbale punctie voor CSF en
bloedprikken.
Het klinische interview
Probeer een klik te krijgen met de patiënt (empathie is belangrijk).
Begin met open vragen, en wordt steeds specifieker (hierbij kan een checklist helpen).
Interview ook de partner in een gezamenlijk en/of afzonderlijk interview. Een gezamenlijk
interview kan handig zijn om erachter te komen of je patiënt bv. graag bevestiging zoekt bij
een bekende en een afzonderlijk interview kan handig zijn omdat je dan de resultaten van het
interview met de partner naast die van de resultaten van het interview met de patiënt kan
leggen.
Observatie
Testresultaten zeggen weinig zonder ze te integreren in een algemeen beeld van de patiënt.
Je kan gebruik maken van een indirecte of directe observatie.
Mogelijke observaties die relevant zijn tijdens het testen: fysieke toestand (uiterlijk),
communicatie tussen patiënt en tester, begrip van de situatie, emotionele reactie, hoe gaat
de patiënt om met het testen, hoe werken de zintuigen, kan de patiënt goed bewegen, hoe is
de spraak, is de patiënt geconcentreerd en is er iets ongewoons.
2
,Casusgeschiedenis verzamelen
Casusgeschiedenis in belangrijk om te beoordelen hoe de patiënt was voor het hersenletsel
(pre-morbide functioneren), maar het heeft ook invloed op de testresultaten (bv. hoe hoger
het IQ, hoe beter de testprestatie).
Hierbij wordt gekeken naar: opleiding, werk, persoonlijkheid, relaties, hobby’s, ziektes en
medicatie.
Test selecteren op basis van
Voorspelling van problemen die waarschijnlijk gevonden worden.
Beschikbare tijd om de test uit te voeren en de tolerantie van de patiënt.
Geschiktheid van testen.
Of de test aangepast kan worden om problemen bij bv. motoriek/spraak te omzeilen.
Neuropsychologische testen
Hiermee kan je cognitieve functies testen (bv. aandacht, taal en executieve functies).
Kies tests die andere professionals gebruiken.
Hoe rekening met eventuele tijdsdruk/vermoeidheid en de omgeving.
Meten van pre-morbide niveau
Het pre-morbide niveau is belangrijk als baseline om de huidige prestatie/persoonlijkheid van
de patiënt mee te kunnen vergelijken.
Het pre-morbide niveau kan je bepalen met testen als de NLV, WAIS-III, FSIQ en best
performance method, maar je kan ook luisteren naar naaste familieleden.
Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV)
Een test die niet gevoelig is voor hersenbeschadiging (goed te vergelijken met het echte pre-
morbide niveau), tenzij er sprake is van afasie, dan is deze test niet bruikbaar.
De patiënt moet 50 multi-syllabische, laagfrequente woorden met onregelmatige
spellingsafhankelijke correspondentie voorlezen. De woorden worden steeds moeilijker,
waardoor er steeds meer uitspraak fouten gemaakt worden. Het aantal uitspraakfouten
wordt omgezet naar een NLV-IQ-score.
De NLV onderschat het pre-morbide niveau van mensen met dementie.
Best performance method (BPM)
Gebruik testscores, observatie en historische gegevens. De hoogste score wordt gezien als het
niveau van beste prestatie, dit wordt gebruikt als het pre-morbide niveau.
Het idee hierachter is dat men denkt dat je niet beter kan presteren dan je biologische
capaciteit, en dus is het te gebruiken als pre-morbide niveau.
Gebruik niet alleen maar één score en vertrouw niet alleen op testscores.
Hoe de patiënt te diagnosticeren
Vergelijk de verwachte en waargenomen prestatie met verschillende tests voor elke
testscore, bij statistisch significante discrepantie spreken we van een tekort.
Er zou dan een tekortpatroon moeten ontstaan, dit patroon moet je vergelijken met bekende
patronen voor specifieke neurologische patiëntengroepen.
Je kijkt niet naar één score, maar gebruikt verschillende dingen zoals neurologie, observatie,
neuropsychologisch functioneren en casusgeschiedenis voor het stellen van een diagnose.
Reden voor testen
3
, Probeert te achterhalen welke cognitieve, emotionele en motorische functies bij de patiënt
zijn beïnvloed en in welke mate.
Het is belangrijk dat je de handleiding van de testen kent en weet wanneer je moet stoppen.
Verschillende soorten testen
Zelfrapportage of vragenlijsten: subjectief.
Cognitieve en psychometrische tests: objectief, de meeste van deze testen zijn niet puur (ze
meten meerdere functies).
Objectieve en subjectieve metingen zijn beide belangrijk om de klachten in kaart te brengen.
Je kan kiezen voor een enkele test of een batterij van testen via een vaste (dezelfde tests bij
alle patiënten) of flexibele (individueel gestuurd) benadering.
Vaste vs. flexibele testmethode
Flexibele testen worden vaak gebruikt als we een hypothese willen testen (er zijn al
verwachtingen over hoe het probleem zich uit online beslissing).
Bij de vaste benadering krijgen alle patiënten dezelfde reeks testen a priori beslissingen.
Een goede batterij testen vereist:
o Adequate dekking: volledigheid, balans, efficiëntie en liever bekende dan onbekende
test.
o Nauwkeurigheid: validiteit, betrouwbaarheid, schaalontwikkeling en schaalrichting.
o Gelijkwaardigheid: normen
Voor en nadelen van neuropsychologische testen
Voordelen:
Kan nuttig zijn om de sterke en zwakke punten van de patiënt te beoordelen.
Er is een breed scala aan tests voor verschillende cognitieve en andere functies van hogere
orde.
Beschikbare normen en het gebruik van vergelijkbare tests maakt vergelijking mogelijk.
Nadelen:
Is niet alles, klinisch interview en observatie zijn belangrijk voor een holistisch beeld.
Diagnose of labelen kan contraproductief zijn als het niet op een gevoelige manier behandeld
wordt.
Soms is het moeilijk om te weten wanneer je moet stoppen met testen.
Interpreteren van neuropsychologisch assessment
Probleem van overgeneraliseren: je hebt een soort voorkeur, maar je moet blanco naar de
patiënt kijken.
Het probleem van false negatives en false positives (verkeerde conclusies).
Confirmatory bias: wanneer je gaat zoeken naar informatie die je hypothese ondersteunt.
Welke testscores gebruik je
In onderzoek wordt er vaak gebruik gemaakt van rauwe (onbewerkte) data, terwijl in de
klinische praktijd gestandaardiseerde scores gebruikt worden (je vergelijkt je score met de
norm (bv. z-score, t-score en percentielen)).
Niet-parametische distributies: kijk naar vloer- en plafondeffecten en scheefverdelingen.
Screening
Kan worden gebruikt wanneer er weinig tijd is, maar als je wilt weten wat het werkelijke
neurologische functioneren is heb je niet genoeg aan screening (dan het je testen nodig).
Je kijkt naar tekens van hersenbeschadiging, bv. stereotypering, concreetheid van gedrag en
catastrofale reacties.
4
