Psychiatrie voor juristen 2021-2022 – Hoorcollege 1-12
1. Inleiding
Forensisch komt van forum, dat was in de romeinse tijd een plein waar recht werd
gesproken.
Forensische psychiatrie in enge zin gaat over de raakvlakken die de psychiatrie heeft met het
strafrecht. Dus de mix van strafrecht en psychiatrie.
Forensische psychiatrie in brede zin gaat over het recht en de psychiatrie maar er zijn veel
meer raakvlakken daartussen dan alleen het strafrecht.
De rapportages van de slides gaan allebei over dezelfde persoon. Hoe kan het dat de ene a
zegt en de andere b? De een hoeft niet fout te zijn en de ander goed. Rechts is door iemand
bekeken met transculturele vaardigheden en de andere niet, dan krijg je een beter rapport.
De rechter kan zo dus op een verkeerd spoor worden gezet. Geldt ook als jurist als je iemand
gaat verdedigen die een andere culturele achtergrond heeft dan jij, dan is er dus een kloof
die je moet overbruggen.
Het belang voor de jurist om te weten hoe de arts een diagnose stelt.
Het belang voor de jurist om te weten dat de psychiater afwijkt.
Toegelicht aan de hand van diabetes mellitus (suikerziekte).
Een psychiater wijkt niet van alles van wat een andere arts doet qua diagnostiek, maar op
een cruciaal onderdeel wel. Hoe een arts in het algemeen een diagnose stelt: je komt bij
dokter, legt uit waar je last van hebt, dokter stelt nog aantal vragen, het is namelijk nooit zo
dat je hebt dat een symptoom een bepaalde ziekte is, een op zichzelf staand symptoom of
verschijnsel bestaat bijna niet. Als arts zoek je naar een combinatie van verschillende
symptomen, dat maakt dat je vb. aan suikerziekte denkt of iets anders. Dan heb je een
goede anamnese afgenomen (verhaal patiënt opschrijven). Daarna doe je meestal ook
lichamelijk onderzoek, vb. pijn aan knie bepaalde reflexen testen. Je wil door middel van
bewegingen weten of er iets met de kruisbanden of meniscus is etc of artrose. Dan heb je na
gemiddeld 7 min een differentiaal diagnose, dat is een rijtje met diagnoses en bovenaan zet
je de diagnose die het meest waarschijnlijk is. Je laat dan en foto maken,
laboratoriumonderzoek, microscoop kijken, om te kijken of wat je op 1 hebt gezet nog zo is
of misschien 2 of 3. Diagnostiek is dus meer dan alleen het vaststellen van de naam van de
ziekte, want als je weet wat iemand mankeert kun je er ook iets aan doen om iemand beter
te maken of te herstellen. Dus de diagnose is voor de dokter erg belangrijk.
Kijken adhv diagnose suikerziekte. Iemand komt bij de dokter en heeft typische klachten van
suikerziekte, laatste tijd veel gaan drinken en vaak naar de wc, dat zijn 2 symptomen als die
samen voorkomen dan denk je hey het kan suikerziekte zijn. Je gaat aanvullende vragen
stellen en lichamelijk onderzoek doen om te kijken of iemand al complicaties heeft van
suikerziekte.
Diabetes mellitus (ook wel suikerziekte genoemd) is een ziekte waarbij verhoogde
glucose (suiker) waarden in het bloed te vinden zijn.
Deze verhoogde glucosewaarden worden veroorzaakt door te weinig van het
hormoon insuline, en/of door verminderde gevoeligheid voor insuline.
, Insuline wordt gemaakt door cellen in de alvleesklier. Insuline zorgt ervoor dat
glucose in de weefsels wordt opgenomen.
Indien er geen of te weinig insuline in het bloed aanwezig is, stijgt het
bloedglucosegehalte.
Op de lange termijn kan dit zorgen voor schade aan het lichaam. Dit kan schade
geven aan de kleine bloedvaatjes (van de ogen, nieren en/of zenuwen) en aan de
grote bloedvaten (mogelijk leidend tot een hartaanval, beroerte of etalagebenen).
Op dat idee kom je als je als dokter ze klachten hoort, maar je weet het nog niet zeker. Wat
je dan doet is een suppel test, net als bij covid. Wat we in dit geval doen is een simpel
bloedonderzoek in de ochtend voordat je eet bloed prikken en dan weet je zeker dat die
glucose verhoogt is en zo goed als zeker dat het suikerziekte is. Dus door die test weet je het
zeker, want als je het alleen doet met symptomen van veel plassen en veel drinken en dan
zegt het is suikerziekte zonder dat je die test doet dan blijkt dat je het mis kunt hebben.
Vroeger deden de artsen de urine proeven en de urine van mensen met diabetes smaakte
zoet en van anderen niet, verschil tussen diabetes mectis (suikerziekte) en diabetes insibilus
(een hersentumor). Een hele andere ziekte dus, en die maakt een hormoon aan in grote
hoeveelheden waardoor je veel gaat plassen en drinken. Als je die suikers in het bloed
vaststelt dan zie je dat die suiker niet verhoogd is. Dus wat je dacht dat op nummer 1 staat,
suikerziekte, blijkt het toch niet te zijn. Door die test met de suiker ben je erachter gekomen
dat je iets anders moest doen. Dan schrik je. Of omgekeerd als je een röntgenonderzoek gaat
doen dan zie je die tumor in de hersenen. Dus kortom, de beeldvormende diagnostiek is
bewijzend voor wat iemand heeft. Laboratoriumtesten (bloedsuiker), patholoog anatoom
(die kan via cellen zien of het wel of geen kwaadaardige tumor is). Dus je verzamelt als arts
wat symptomen, je doet lichamelijk onderzoek en als je denkt te weten wat het is doe je een
test, de gouden standaard genoemd, waardoor je het zeker weet.
Bij psychiatrie doe je in feite gewoon hetzelfde, maar het grote verschil is dat er in de
psychiatrie er vrijwel geen gouden standaarden bestaan. Er is geen laboratoriumtest
waarmee je een depressie vast kunt stellen. Er is geen beeldvormende techniek om vast te
stellen of iemand ptss heeft. Dan kennen we hier niet. Dus ze zitten nog in het tijdperk waar
artsen die bezig waren met urine proeven in dat stadium zitten ze. Als je het moet hebben
van symptomen als veel plassen en veel drinken, en meer is er niet, dan zul je als psychiater
zeggen dan moet dan die en die stoornis zijn, maar je kan het helemaal mis hebben, want
kunnen twee verschillende dingen aan ten grondslag liggen, maar je kan het niet testen, dus
je hebt het vaker mis. Je kan ook niet zomaar een biopt van de hersenen nemen.
Tegenwoordig zie je aan het hersenweefsel dat het alzheimer is, maar kan niet als iemand
nog leeft. De meeste ziekten hebben ook niet dat je aan de hersenen kan zien wat er aan de
hand is. Maar brein is heel complex. Een tweede verschil is dat huisarts eerst een
vraaggesprek afneemt en daarna lichamelijk onderzoek, psychiater doet vragen en
lichamelijk onderzoek tegelijkertijd. Hoe praat die, heeft die formele denkstoornissen, hoe
interacteert iemand, je kunt naar 1 of 2 min autisme vaststellen, maar buiten gevoel moet je
wel wat aanvullende vragen stellen. Dus geen gouden standaard!!!
Maar, er zijn uitzonderingen op. Het is niet zo dat we nooit zeker weten of die psychiatrische
diagnose wel klopt of niet. Meneer Phineas Gage (1823-1860), amerikaanse
spoorwegarbeider, zijn linkeroog ontbreekt. In die tijd leg je een spoor aan door een ijzeren
,staaf die iemand vasthoudt en daarop wordt geslagen door twee collega’s en daar kun je
dynamiet in stoppen en dat stomp je dan aan en dan laat je dat ontploffen zodat je de rails
aan kunt leggen. Dat was zijn werk. Het ging mis, bij het aanstampen ging een vonkje af
waardoor die staaf ineens naar boven schoot en door zijn hoofd en oog door de voorkant
van de hersenen ging. Die staaf vernielde de voorkant van de hersenschors, dat noemen we
de orbitofrontale cortex.
Orbitofrontale cortex
verwerking en controle van emotionele prikkels
feedback (terugkoppeling) van sociaal- en emotioneel-relevante informatie
ontremming in gedrag
In dat gedeelte van de hersenen wordt gedrag afgeremd, agressieve, seksuele of wat dan
ook gedragingen die ze willen uitvoeren maar dat stukje zegt rustig even normaal doen. Die
rem op allerlei impulsen zit daar. Het bemiddelt ook tussen wat primitieve delen van de
hersenen, dat is het reptielenbrein wat in het midden van onze hersenen zitten. Allerlei hele
basale impulsen die daarvandaan komen wordt geregistreerd door voorste deel hersenen en
daar kan je dan over na gaan denken. Behandeling ptss gebeurt ook in dat gebied, door
psychotherapie stimuleer je dat deel van de hersenen om wat daar onder ligt af te garen. Bij
ptss zijn namelijk wat primitievere delen van de hersenen die werken te hard en worden via
psychotherapie door dat deel van de hersenen een beetje afgeremd.
Het bijzondere van Phineas was dat hij het ongeluk overleefde. We konden dus zien dat hij
veranderde van gedrag. Dus we konden zien wat het gevolg was als je dat stuk van de
hersenen uitschakelt.
Symptomen Phineas
Hij begon veel te vloeken,
werd snel boos,
was onaardig tegen mensen en
had nergens geduld voor.
Daarnaast begon hij zich minder druk te maken over afspraken die hij had gemaakt,
en deed hij helemaal niet meer zijn best op zijn werk.
Dat waren de symptomen waar hij voor het ongeluk geen last van had en nu wel. Dus we
weten dat dat stukje van de hersenen daarvoor heeft gezorgd.
Prefrontale cortex
niet kunnen plannen,
impulsief beslissingen nemen of juist geen beslissingen kunnen nemen,
zich in gezelschap onbehoorlijk of onhandig gedragen en
onbeheerst gedrag, zoals drugs- en alcoholmisbruik,
seksuele promiscuïteit,
met geld smijten en dergelijke
Dit zijn allemaal symptomen die gecontroleerd worden door de voorkant van de hersenen.
En gestuurd worden door de voorkant van de hersenen. De hersenen zijn enorm complex,
, maar als je zo een staaf erdoorheen krijgt zie je wat er kan gebeuren. Dan zie je dat er een
relatie is tussen wat er in het brein gebeurt en je gedrag. In de psychiatrie zijn dit
zeldzaamheden. Het is puur toeval dat dit zo is gebeurd. Tegenwoordig speciale klinieken
voor niet aangeboren hersenletsel, vb. auto-ongeluk, kogel door hoofd, en dan kun je adhv
hele specifieke wegen van vb. kogel door hersenen wat er kapot gaat kun je zien wat voor
symptomen daarbij horen, met röntgenfoto in kaart brengen, maar verder dan dat komen
we niet. Dus soms heel wel iets van gouden standaard door foto of ct scan, maar heel heel
heel zelden. Kortom, eigenlijk in psychiatrie geen gouden standaard. Voor jurist belangrijke
informatie want je kunt altijd kijken of je kan knagen aan de diagnose als dat voor je cliënt
niet goed uitkomt, ook al ben je geen medicus of deskundig op het gebied van nee dit is
geen depressie dit is een angststoornis zie je toch aan symptomen, als jurist is zwakke
positie, maar je staat als jurist juist sterk als je weet dat een psychiater een diagnose stelt
met een bepaalde marge van onzekerheid en dat je altijd kunt proberen te zagen. Een van
de opties om te kijken misschien moet je gewoon second opinion door andere dokter,
misschien komt hij tot iets anders dat gunstiger is, komt regelmatig voor dat twee
verschillende psychiaters verschillende diagnoses hebben. Soms zelfs derde diagnose. Voor
juristen handig om te weten. Daar liggen kansen!
Psychiatrie
Er is geen gouden standaard voor vrijwel geen enkele diagnose!
Diagnostiek gebaseerd op consensus
Diabetes mellitus versus diabetes insipidus (hersentumor)
Hoe doen wij dat? Als wij de symptomen in de psychiatrie verzameld hebben dan stellen we
een diagnose maar ook een classificatie en dan komt de dsm in beeld. Voor de dsm er was
gebeurde het dat iemand die een bepaalde verzameling van symptomen heeft in engeland
manisch depressies genoemd en in vs schizofrenie, met dezelfde symptomen. Een verschil
van menig dus. Dsm wil dat als iemand in nl manisch depressies is dat in de vs ook is, dus dat
je wereldwijd dezelfde benaming hebt voor bepaalde groepen van symptomen die bij elkaar
horen. Dus dat je meer uniformiteit krijgt. Toen is de dsm in het leven geroepen. Zij zeggen
als je die combinatie hebt van symptomen dan noemen we dat depressie etc. Of als je er van
de volgende 7 symptomen er minstens 4 hebt dan heb je die en die stoornis. Zo werkt dat.
Het is dus een manier waarop je die diagnoses classificeert, ergens indeelt, een etiketjes
geeft. Dat is de dsm. Dsm 1, 2 en 3 werden steeds belangrijker en steeds meer gebruikt en
vanaf dsm 3 werd er echt heel goed gebruik van gemaakt en daarna kwam dsm 4 die is zeer
succesvol geweest en in 2013 opgevolgd door dsm 5. Gedaan omdat ze aan wilden geven
dat versie 5.1 5.2 5.3 en 6.0 6.1 vaker werden vernieuwd, dus afgestapt van romeinse cijfers
en overgegaan op cijfers. Wordt nu wereldwijs gebruikt. Niet enige systeem dat bestaat,
who heeft een ander systeem maar in nederland gebruiken we de dsm. In duitsland en
engeland gebruiken ze hetzelfde als who. De rechter verwacht ook een dsm classificatie dat
je niet alleen de diagnose aangeeft, maar ook dsm toevoegen. Dat doen psychiaters dus als
ze diagnosticeren, ze gaan vooral op symptomen af wat ze horen en zien en dat combineren
ze met elkaar en dat denk je in een bepaalde richting en uiteindelijk kun je dan door in zo
een dsm boek te kijken of hij voldoet aan die criteria van die stoornis en dan krijgt hij die
code mee. Dsm zijn codes met uitleg wat die codes betekenen. Combinatie symptomen krijgt
1 bepaalde code.
