Hierbij een samenvatting van de colleges voor de eindtoets van Vraagstukken Spoedeisende Zorg. De volgende colleges zijn uitgewerkt:
Thema 3: de patiënt met acute bewustzijnsdaling
- 1: patiënt met acute uitvalsverschijnselen
- 2: acute hoofdpijn
- 3: patiënt met een wegraking
- 4: de co...
SPOEDEISENDE ZORG
THEMA 3: DE PATIËNT MET ACUTE BEWUSTZIJNSDALING
1: DE PATIËNT MET ACUTE UITVALSVERSCHIJNSELEN
Acute uitvalsverschijnselen treden op als er iets misgaat met de vaten in de hersenen.
Casus: Jongen van 14 jaar die plotseling problemen heeft met zien en praten; met daarnaast verminderde
kracht. Voorgeschiedenis: drie maanden geleden naar dermatoloog geweest i.v.m. vlekjes op de voeten.
Familie voorgeschiedenis: moeder migraine; oom een herseninfarct. Neurologisch onderzoek: hemianopsie
rechts; afasie; paralyse rechts; Babinski rechts.
Wat is hier aan de hand?
Migraine: vaak langzaam begin i.c.m. aura
Beroerte: er zijn verschillende typen beroertes (een CVA bestaat dus niet!)
o Herseninfarct (80%): veroorzaakt door een stolsel afkomstig van verschillende plekken. In het begin is
een herseninfarct niet te zien op een CT-scan; later te zien als een zwarte plek.
o Intracerebrale bloeding (15%): ontstaat door springen van een vat; te zien als een witte plek op CT
o Subarachnoïdale bloeding (5%): ontstaat door een aneurysma; te zien als bloed in de ruimtes waar
normaal liquor zou zitten
o Cerebrale veneuze sinustrombose
Epilepsie: vaak aanwezigheid van schokken
Conversie
ANATOMIE
Acute uitval van:
Hemisfeer: leidt tot problemen met kracht; sensibiliteit; praten (afasie of dysarthrie) of zien.
Cerebellum: leidt tot verminderde coördinatie; draaiduizeligheid en acute gehoor problemen. Er zijn hierbij
geen corticale verschijnselen (afasie; apraxie of neglect); dysarthrie kan wel voorkomen.
Broca (frontaal): probleem in dit gebied leidt ertoe dat iemand
weet wat hij/zij wil zeggen, maar dit lukt niet.
Wernicke (temporaal): probleem in dit gebied leidt ertoe dat
iemand dingen niet meer begrijpt.
Bij een probleem voor het chiasma zie je niet goed met één oog. Bij een
probleem achter het chiasma, zoals bij een hemianopsie, zie je niet goed met
beide ogen. Dit kan getest worden door het afdekken van de ogen.
De hersenen worden voorzien van bloed door de
carotiden (voorkant) en vertebralia (achterkant).
De Cirkel van Willis is een gesloten kring van slagaders aan de schedelbasis: dit
brengt een verbinding tussen de slagaders die naar de linker en recht hersenhelft
gaan; de halsslagaders en de wervelslagader. Als hier een aneurysma ontstaat, kan
een subarachnoïdale bloeding ontstaan.
De Cirkel van Willis splits in de arteria cerebri media; anterior en posterior. De
arteria cerebri media voorziet het grootste gebied. Bij een infarct in dit gebied,
heb je een groot probleem. Bij een infarct in het posterieure gebied, ontstaan
problemen met zien.
Acute uitval van: (om dit vast te stellen wordt een CT-angiografie gedaan)
Cerebri anterior: uitval van benen
Cerebri media: uitval van armen en gelaat (waardoor hemianopsie en problemen met taal)
Posterior: homonieme hemianopsie
1
,BEHANDELING VAN ACUUT HERSENBLOEDING
Opname op een stroke unit
Verlagen van tensie: dit zal het bloeden & risico op negatieve uitkomsten verminderen
Operatie: verwijderen van hematoom binnen 8 uur
OORZAKEN EN RISICOFACTOREN HERSENBLOEDING
Oorzaken: aneurysma (groot vat AVM; klein vat hypertensie; DM; angiopathie); overig (tumor)
BEHANDELING VAN ACUUT HERSENINFARCT
Opname op een stroke unit
Intraveneuze trombolyse: effectief tot 4.5 uur na het optreden van infarct; hierna wordt een CT-scan
gedaan om te kijken of het gebied nog gered kan worden
Endovasculaire trombectomie: hierbij wordt een stent ingebracht en ontplooid bij het stolsel. Deze
behandeling is effectief binnen 6 uur na het ontstaan van klachten.
Hemicraniectomie: deel van de schedel wordt weggehaald, waardoor hersenweefsel gaat uitpuilen (in
een rustige fase wordt het weer teruggezet). Deze heftige ingreep wordt gedaan bij patiënten tussen
18-60 jaar bij grote media infarcten binnen 48 uur.
OORZAKEN EN RISICOFACTOREN HERSENINFARCT
Casus: Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van het herseninfarct bij de jongen van 14 jaar?
- Familiaire belasting
- Atherosclerose
- Dissectie
- Cardiale embolie: vlekjes op de voeten vaak in restrospect embolie
Oorzaken: Stolsel: groot vat; klein vat; cardiale embolie
Risicofactoren: leeftijd; cardiale afwijkingen; roken; hypertensie; obesitas; hyperlipidemie; alcohol; diabetes;
vrouwspecifieke risicofactoren (pre-eclampsie; migraine met aura)
2: ACUTE HOOFDPIJN
De belangrijkste vorm van diagnostiek bij acute hoofdpijn is de anamnese. Bij 25% van de gevallen van acute
hoofdpijn is er een ernstige onderliggende oorzaak. De belangrijkste vraag bij een patiënt met hoofdpijn is: hoe
is de pijn begonnen?
Rode vlaggen: plots ontstaan (<5 minuten); nieuwe hoofdpijn (>50 jaar); verandering van bekende hoofdpijn;
erger bij drukverhoging of houdingsverandering; wakker worden door hoofdpijn; bekende maligniteit of
immuun suppressie; kaak claudicatie; (blijvende visusstoornissen).
NEUROLOGISCH ONDERZOEK
Bij neurologisch onderzoek wordt gekeken naar: bewustzijn of cognitieve stoornissen | focale
uitvalsverschijnselen | menigeale prikkeling | visus en oogfundus | verkoudheid of koorts | bloeddruk.
CASUS 1
Casus 1: vrouw van 56 jaar die tijdens het sporten acuut zeer heftige hoofdpijn kreeg
waarbij ze moest braken. Verder geen andere klachten. Bezoekt twee dagen later de
huisarts omdat het niet overgaat. Op de CT-scan is te zien dat er sprake is van een
subarachnoïdale bloeding. Daarnaast zijn er twee uitstulpingen te zien op het rechter
plaatje, of te wel aneurysma.
Diagnose: subarachnoïdale bloeding. Bij 25% van de patiënten komt acute hoofdpijn voor door acute
drukverhoging in de hersenen. Het is een levensbedreigende aandoening met een mortaliteit van 50% en een
blijvende ernstig handicap bij 20% van de patiënten.
Kenmerken: hoofdpijn ontstaat in seconden; duurt langer dan 10 uur; meningeale prikkeling ontstaat pas na
enkele uren
2
,Valkuilen: hoofdpijn of acute verwardheid kan enige symptoom zijn; treedt op jonge leeftijd op (40-60 jaar)
Diagnostiek: normale CT-scan <6 uur na klachten (sluit diagnose SAB uit); normale CT-scan >6 uur na klachten in
combinatie met lumbale punctie (bilirubine). LP wordt pas verricht na minimaal 12 uur.
Behandeling: clippen (invasief) of coilen (draadje via de lies vult het aneurysma op)
Een subarachnoïdale bloeding bij het mesencephalon – perimesencefale bloeding – ontstaat vaak veneus.
Patiënten met dit ziektebeeld kunnen hoofdpijn hebben, maar worden vaak snel vanzelf beter.
CASUS 2
Casus 2: man van 65 jaar oud met ernstigste hoofdpijn ooit in 1 minuut; waarbij kort bewusteloos; daarna nog
hoofdpijn en wazig zien. In de voorgeschiedenis atriumfibrilleren; hypertensie en hypothyreoïdie. De bloeddruk
is 170/105.
Er is hier sprake van een Hypofyse bloeding (waarschijnlijk ontstaan door een adenoom).
Kenmerken: hevige hoofdpijn; visusstoornis (diplopie); wegraking; neurologische uitval kan
ontbreken; bloeding vaak eerste symptoom
Risicofactoren: antistolling; trauma en zwangerschap
Therapie: hydrocortison en/of operatie (bij bedreigde visus)
CASUS 3
Casus 3: man van 43 jaar heeft een trauma gehad (3 dagen geleden) en een schaafwond op de linker been. De
man komt op de SEH met acuut ontstane heftige hoofdpijn sinds 1 dag, achter het linker oog. Daarnaast
spreekt de man onduidelijk en heeft moeite met slikken.
Diagnose: Syndroom van Horner
Kenmerken: miosis; ptosis (hangend ooglid); anhidrosis (door probleem in sympathicus traject)
Dissectie van de vaatwand ontstaat als een hematoom in de vaatwand losscheurt, waardoor het bloed niet
verder kan stromen. Een dissectie komt vaker voor in de carotis dan in de vertebralis.
Kenmerken: hoofdpijn rondom oog; kan leiden tot syndroom van Horner (uitval van hersenzenuw); ischemie in
stroomgebied van a. carotis interna; trauma in dagen ervoor
Aanvullend onderzoek: CTA of MRA
Behandeling: plaatjesaggregatieremmer
CASUS 4
Casus 4: vrouw van 26 jaar bekend met migraine, krijgt 4 dagen na thuiskomt van vakantie in Chili
ongebruikelijke hoofdpijn. Het ontstaan van de hoofdpijn is onbekend, waarschijnlijk binnen uren. Ze is
misselijk en klaagt over wazig zien.
Diagnose: Cerebrale sinustrombose: zeldzaam type van beroerte die binnen enkele uren optreedt. Gaat
in 10% van de gevallen gepaard met hoofdpijn.
Kenmerken: hoofdpijn en symptomen wisselen in ernst (wazig zien; insult); acute hoofdpijn; vrouwen
Risicofactoren: trombofilie; inflammatoire aandoening; pil gebruik; zwangerschap; LP; meningitis
Aanvullend onderzoek: CT-scan of d-dimeer
Behandeling: antistolling
3: DE PATIËNT MET EEN WEGRAKING
Wegraking voldoet aan drie criteria: kennelijke bewusteloosheid met valneiging en abnormale motoriek; niet-
responsief en er is sprake van amnesie (iemand is vergeten wat er gebeurd is). het bewustzijn hersteld vanzelf.
Niet-traumatisch: wegraking die ontstaat voordat eventuele trauma optreedt
o Oorzaken: syncope (cerebrale hypoperfusie); epilepsie en psychogeen
Traumatisch
Syncope is geen diagnose maar beschrijving van het proces dat er te weinig bloed naar de hersenen gaat,
waardoor een wegraking ontstaat.
Oorzaken: reflexsyncope (vasovagaal: uitgelokt door factoren); orthostatische hypotensie; cardiaal
3
, Kenmerken: uitlokkende factor; aanloop van symptomen; autonome activatie (bleek, zweten, misselijk)
Diagnostiek: kantelproef om aanvallen te registreren; bloeddruk en hartfrequentie te meten.
Onderscheid tussen epilepsie en syncope: bij syncope zijn er <10 schokken en bij epilepsie >20; bij
epilepsie is er vaak sprake van laterale tongbeet & snelheid van herstel is langer bij epilepsie.
CASUSSEN
Casus 1: Man van 65 jaar die thuis een wegraking heeft gehad. De patiënt zat aan tafel een krant te lezen en
kreeg plotseling een licht gevoel in het hoofd, daarna is de patiënt ‘denkt hij’ even weggeraakt. Volgens de
echtgenote viel de patiënt slap voorover, daarna waren er schokken van armen en benen. Het duurde wel kort,
binnen een minuut was de patiënt weer bij. Daarnaast is het al twee keer eerder gebeurd tijdens het afwassen
en tijdens het TV kijken.
Diagnose: cardiale syncope: ontstaat vaak zonder aanleiding of tijdens inspanning/schrik. Het kan voorkomen
in alle houdingen (zitten of liggen helpt niet). Er zijn vaak geen verschijnselen van tevoren (evt hartkloppingen
of pijn op de borst). In de voorgeschiedenis/familievoorgeschiedenis kan cardiale problematiek voorkomen.
Een cardiale syncope gaat gepaard met afwijkingen op het ECG.
Casus 2: Man, 68 jaar, thuis weggeraakt. Voorgeschiedenis: hypercholestrolemie en benigne prostaat
hypertrofie. Medicatie: simvastatine, tamsulosine.
Anamnese: ‘Ik weet nog dat ik naar de keuken liep. Ik kreeg een licht gevoel in mijn hoofd, het volgende dat ik
weet is dat ik op de grond in de kamer lag. Ik had een bult op mijn neus, verder voelde ik me goed. Dat lichte
gevoel in mijn hoofd heb ik vaker als ik opsta, ik ben er nooit eerder bij weggeraakt’.
Diagnose: Orthostatische hypotensie: kenmerkend hiervoor is dat het optreedt in staande houding (patiënten
voelen zich al vaker licht in het hoofd). Normaal gesproken blijft je bloeddruk hetzelfde/gaat het omhoog als je
gaat staan. Bij orthostatische hypotensie zal je bloeddruk dalen (20 mmHg systolisch/ 10 mmHg diastolisch).
Kenmerken: klachten bij staan, na staken inspanning of na de maaltijd
Oorzaken: niet-neurogeen (medicatie: anti-hypertensiva); neurogeen (m. Parkinson; multipele systeem atrofie;
puur autonoom falen; Diabetes mellitus)
Aanvullend onderzoek: bloeddruk liggend en staand; ECG
PSYCHOGENE WEGRAKING
Een psychogene wegraking omvat frequente aanvallen die van lange duur zijn. Hierbij zijn de ogen vaak
gesloten. Eventueel hebben mensen een psychiatrische voorgeschiedenis. Ook bij deze patiënten wordt een
kantelproef gedaan om aan te tonen dat er sprake is van een wegraking.
4: DE COMATEUZE PATIËNT
Het bewustzijn heeft twee aspecten: de activatiegraad (waak; slaap) en de inhoud (gedachten; geheugen;
emoties en taal). Inhoud is afhankelijk van de activatiegraad, maar een normale activatiegraad garandeert geen
normale inhoud. Om een normaal bewustzijn te hebben is nodig:
- A: vrije ademweg; B: adequate ademhaling en saturatie; C: intacte circulatie
- Hersenstam: reticulaire formatie
- Tenminste één hemisfeer
Reticulaire formatie is onderdeel van het (A)RAS systeem: een verzameling van >100 kernen in mesencephalon
en pons die verschillende projecties hebben naar delen van de hersenen.
Het serotonerg systeem komt vooral vanuit de raphei nuclei. Dit systeem projecteert voornamelijk
naar de gehele frontaalkwab en reguleert stemming & emotie en slaap & waak ritme.
Het noradrenerg systeem komt vooral uit de locus coeruleus. Dit systeem projecteert vooral diffuus
en reguleert waakzaamheid/alertheid/aandacht en pijn en angst.
OORZAKEN GEDAALD BEWUSTZIJN
Functieverlies door: intoxicaties; metabole oorzaken (elektrolytstoornis of nier-leverfalen); hypoxie of
shock; status epilepticus of psychiatrisch
Structurele schade door: trauma; infectie; bloeding; infarct; massawerking (tumor of abces).
Bij functieverlies is het kans op herstel groter dan bij structurele schade.
4
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper elisehomeaulong. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €15,98. Je zit daarna nergens aan vast.
