CASESTUDY
Indiceren van zorg volgens OMAHA-system
Naam: X
Afdeling: Interne Geneeskunde,
Elisabeth ziekenhuis
Student nr: X
Klas: X
Periode: BPV MINOR ACZ
,Inhoud
Onderdeel A: Anamnese................................................................................................................................................................... 2
Beschrijving zorgvrager.............................................................................................................................................................. 2
Anamnese.......................................................................................................................................................................................... 4
Risicoanalyse................................................................................................................................................................................... 5
Informele netwerk......................................................................................................................................................................... 6
Mate van zelfredzaamheid.......................................................................................................................................................... 7
Onderdeel B: OMAHA........................................................................................................................................................................ 8
Verpleegkundige diagnose: sociaal contact......................................................................................................................... 8
Lalonde.......................................................................................................................................................................................... 9
Verpleegkundige diagnose: Urineweg-functie................................................................................................................. 11
Lalonde....................................................................................................................................................................................... 12
Verpleegkundige diagnose: Persoonlijke zorg................................................................................................................. 14
Lalonde....................................................................................................................................................................................... 15
Verpleegkundige diagnose: Voeding.................................................................................................................................... 17
Lalonde....................................................................................................................................................................................... 18
Shared decision making............................................................................................................................................................ 19
Onderdeel C: toewijzen en verwijzen (500 woorden)....................................................................................................... 20
Indicatie........................................................................................................................................................................................... 20
Betrokken disciplines................................................................................................................................................................ 20
Zorg door informele netwerk................................................................................................................................................. 21
Onderdeel D: Evalueren................................................................................................................................................................. 22
Literatuur............................................................................................................................................................................................ 23
Bijlagen................................................................................................................................................................................................. 25
Bijlage 1: anamnese.................................................................................................................................................................... 25
Bijlage 2: SBAR............................................................................................................................................................................. 30
Bijlage 3: Delirium Observatie screening (DOS)............................................................................................................. 34
Bijlage 4: short nutritional assessment questionaire (SNAQ)...................................................................................35
Bijlage 5: Valrisico-inventarisatie (VRI)............................................................................................................................. 36
Bijlage 6: ecogram....................................................................................................................................................................... 37
Bijlage 7: zelfredzaamheidsradar......................................................................................................................................... 37
1
,ONDERDEEL A: ANAMNESE
BESCHRIJVING ZORGVRAGER
Mevrouw Truus van Houten, 83 jaar (03-03-1939) is in verwarde toestand opgenomen via de
Spoedeisende Hulp na doorverwijzing vanuit de huisarts ivm achteruitgang van de gezondheid,
algehele malaise en verdenking van urineweginfectie. De klachten waarmee mevrouw werd
opgenomen waren; pijn bij plassen, braken en diarree. Eerder deze week is mevrouw ook
gevallen bij het openen van de gordijnen waarbij mevrouw contusie van de ribben heeft
opgelopen en breuk in de middelvinger waarvoor expectatief beleid is afgesproken, ook is er
tramadol voorgeschreven tegen de pijn.
Voorgeschiedenis:
12/2021: COVID wv opname longgeneeskunde
11/2018: Ziekte van Waldenström
09/2018: Anemie
01/2013: Billaire pancreatitis
01/2010: Longcarcinoom (T1N0M0) wv lobectomie
G.D.: Urineweginfecties
G.D.: Angststoornissen
ABCDE-methodiek bij triage:
A Vrij, praat volle zinnen (niet georienteerd in trias)
B AH freq 16 sl/min, SpO2 96%, thorax symmetrisch bewegend, drukpijn rechts,
hematoom zichtbaar, vesiculair ademgeruis.
C RR 92/32 mmHg > 103/52 na 2,5L vulling NaCl, HF 114 sl/min regulair,
CR < 3 seconden, warme acra, krachtige pulsaties, buik soepel, geen drukpijn,
geen souffles.
D Maximale EMV, PEARRL, NRS 3, geen lateralisatie van bovenste en onderste
extremiteiten, gedesoriënteerd in trias.
E Temp 39,5, slanke enkels, soepele kuiten.
Opvallende waardes hierin zijn:
- RR 92/32 mmHg
- HF 114 sl/min regulair
- Gedesoriënteerd in trias
- Temperatuur 39,5
Op de SEH zijn de volgende diagnoses gesteld:
1. Hoge koorts, tachycardie, hypotensie met fors verontreinigend urinesediment. Geen
infiltratieve afwijkingen op X-thorax CRP 67. COVID negatief. Urinesneltesten negatief. DD
urosepsis.
2. Hypoxemie DD bij ziek zijn DD oppervlakkig ademen bij ribcontusie.
3. Val met hierbij trauma thorax en fractuur dig 3 rechts DD bij 1.
2
, Kernset patiëntproblemen:
- Lichamelijk gebied: koorts, pijn, gewichtsverlies, dehydratie, uitscheidingsproblemen.
- Psychisch gebied: stoornissen in denken en waarnemen, angst.
- Functioneel gebied: tekorten zelfredzaamheid ADL, IADL, verstoorde mobiliteit, vallen.
- Sociaal gebied: participatieprobleem, gebrek aan sociaal netwerk, tekort aan
mantelzorg.
Op dit moment is mevrouw medisch gereed voor ontslag. Tijdens opname heeft er bij mevrouw
op zowel lichamelijk gebied als op functioneel gebied achteruitgang opgetreden, waardoor
mevrouw na ontslag afhankelijk is van zorg. Gedurende de anamnese en verschillende
zorggesprekken tijdens opname heeft de partner van mevrouw aangegeven de zorg over te
willen nemen, daarom is er voor gekozen om dagelijks ADL-zorg bij de thuiszorg te regelen na
ontslag. Het overnemen van de overige taken als het huishouden en boodschappen door de
partner heeft als risico dat de partner overbelast raakt, deze risico’s zijn nadrukkelijk
besproken.
De transferverpleegkundige van het ziekenhuis heeft contact gehad met een
thuiszorgorganisatie die de ADL-zorg dagelijks kunnen leveren, dit zal bij ontslag in gang gezet
worden.
Uit het anamnesegesprek is gebleken dat mevrouw maar een zeer beperkt sociaal netwerk heeft
waar zij en haar partner op terug kunnen vallen. Mevrouw en haar partner verwachten dan ook
enkel hulp van hun zoon en schoondochter te ontvangen.
(Volledige anamnese + SBAR zie bijlage 1 + 2)
3
