KCCRM – CRM
STAGEOPDRACHTEN + POWERPOINT
KENNISCLIP
Onderwerp: te laat observeren van een mislopend
infuus op de afdeling.
Emy Stevens
Gemaakt in 2022 – periode van 07-02-2022 t/m 17-06-2022
Afgerond met een 8,2
,KCCRM- Emy Stevens Stageopdrachten + Kennisclip
1. Stageopdracht 1: kennismaking CRM op
weg naar CRM in de beroepspraktijk
Ontstaan en doel van CRM:
CRM is ontstaan in de luchtvaart. Doordat er hier zoveel ongevallen plaatsvonden, kwam er
uit onderzoeken dat menselijk falen hierbij een grote rol speelde. Naar aanleiding van dit
onderzoek ontstond er dan ook een concept CRM waarbij de rol van de mens werd
besproken in het ontstaan van de ongevallen.
Het verbeteren van de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg zijn de voornaamste doelen
van CRM. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de aanwezige bronnen, denk hierbij aan
informatie, apparatuur en mensen, die nodig zijn voor het bereiken van de veilige en
efficiënte medische zorg (De Bruijne & Bleeker, 2013). De focus van CRM ligt op het
herkennen van dreigingen, de communicatie van personen, teamwork, leiderschap en
besluitvorming (De Bruijne & Bleeker, pag. 156). Om een zo’n optimaal mogelijk
situatiebewustzijn te creëren van de situatie wordt er een analyse gedaan op individueel,
team- en organisatieniveau. Waaruit wordt gehaald welke factoren verantwoordelijk kunnen
zijn voor het (bijna-incident). Dit zou dan moeten leiden tot het verbeteren van de
patiëntveilige zorg.
Informatie over het ziekenhuis:
Het ziekenhuis is een ziekenhuis gelegen in de regio……. Deze locaties zijn gevestigd
in…….. Het ziekenhuis heeft 28 verschillende specialismen en is een van de grootste
zorgaanbieders van Nederland en de grootste werkgever in de regio.
De missie van het ziekenhuis bestaat uit twee onderdelen, namelijk het bieden van
hoogwaardige diagnostiek, behandeling en zorg voor de patiënt en het verhogen van het
niveau van de gezondheidszorg en daarmee het welzijn van de inwoners in de regio.
Het ziekenhuis heeft een aantal streefpunten die zij na willen leven, ook wel hun visie
genoemd. Ze luiden als volgt: het bieden van gastvrije ziekenhuiszorg van topklinische
kwaliteit, het bieden van snel en gemakkelijke toegang tot hun expertise, het werken op
basis van gezonde bedrijfsvoering, het aanbieden van een aantrekkelijke en inspirerende
werkomgeving en het vervullen van een voorbeeldfunctie met hun opleidingen en onderzoek.
CRM binnen het ziekenhuis:
Patiëntveiligheid en medewerkersveiligheid zijn binnen het ziekenhuis belangrijke
onderdelen. Doordat de veiligheid voor deze onderdelen gewaarborgd wordt kan de kans op
incidenten binnen de zorg verkleind worden.
Patiëntveiligheid wordt gewaarborgd doordat er bijvoorbeeld uitgebreid aandacht wordt
besteed aan medicatie en veiligheid, vanaf opname tot en met ontslag. Maar ook doordat er
protocollen zijn opgesteld, de automatische systemen goed beveiligd zijn, aandacht is voor
het voorkomen van fraude en doordat de medewerkers geschoold zijn in het gebruik van de
medische apparatuur.
Medewerkersveiligheid staat voor het hebben van aandacht voor de inrichting van een
veilige werkplek en een veilige werkomgeving. Medewerkers worden ondersteund en
gefaciliteerd in het gezond en veilig kunnen werken. Dit gebeurt doordat er aandacht is voor
ziekteverzuim en re-integratie, doordat er scholingen zijn voor omgaan met agressie en
ongewenst gedrag, doordat er overleg is over de verbetering van de kwaliteit van het werk
en doordat ongevallen en medewerkers incidenten gemeld kunnen worden in het VIM-
systeem.
,KCCRM- Emy Stevens Stageopdrachten + Kennisclip
Het VIM-systeem is een systeem voor het melden van incidenten en wordt ook wel Veilig
Incidenten Melden genoemd. Het geeft inzicht in de risico’s van de zorgprocessen op de
verschillende afdelingen en binnen de organisatie. Als er meldingen binnenkomen, worden
deze geanalyseerd en hieruit wordt gehaald hoe de organisatie de zorg zo zou kunnen
organiseren dat ongewenste situaties niet of minder voorkomen.
Er zijn in totaal 53 VIM-teams op de zorgafdelingen, waarin in totaal 306 VIM-coördinatoren
zitten. De VIM-coördinatoren zijn verantwoordelijk voor het onderzoek naar en de
afhandeling van de incidenten op de afdeling. Deze is ook te vinden op de afdeling waar ik
zelf stage loop. Degene die de VIM-melding gedaan heeft, moet het iniatief nemen om
verbeteracties voor te stellen. Deze acties worden niet gericht op individuele personen, maar
op de werkwijzen. Bij deze werkwijzen kun je denken aan, afspraken die gemaakt zijn,
gebruiksaanwijzingen, of maatregelen om ervoor te zorgen dat medewerkers zich bewuster
zijn van de bepaalde risico’s die zich kunnen voordoen. Doordat deze verbeteracties
ondernomen worden kan de kwaliteit van zorg en de patiëntveilige zorg worden verbeterd.
Op de afdeling:
Wat ik zie op de afdeling is dat er een duidelijk beeld is voor collega’s bij wie zij terecht
kunnen voor de VIM-meldingen. Er is namelijk één verpleegkundige aangewezen die zich
hierover ontfermt. Er worden VIM-meldingen gemaakt op de afdeling en hier worden
verbeteracties uit voortgezet.
Een voorbeeld van zo’n verbeteractie is het plaatsen van meer handdesinfectiepompen op
de gang en in de kamers, omdat de toegang hiertoe erg klein was. Met als gevolg dat de vijf
momenten van handhygiëne niet altijd op de juiste manier konden worden uitgevoerd.
Waardoor de patiëntveiligheid en de medewerkersveiligheid in gevaar kon komen. Wat je
ziet door deze verbeteractie is dat de kans om je handen te desinfecteren vergroot wordt,
waardoor collega’s het ook meer doen.
Casus:
Alle patiënten op de afdeling die een operatie hebben ondergaan komen bij ons terug op de
afdeling met een infuus. Dit infuus wordt gebruikt voor het toedienen van vocht,
medicatie/antibiotica. Het infuus wordt in een ader ingebracht en bestaat uit een holle naald
of een plastic buisje, het plastic omhulseltje blijft achter in de ader. Gedurende mijn stage zijn
er al veel infusen gesneuveld op de afdeling. Dit betekent dat het infuus niet meer goed in de
ader loopt wat dus complicaties kan opleveren. Het sneuvelen van het infuus wordt vaak
door de patiënt zelf niet opgemerkt of pas heel laat, doordat de plek waar het infuus is
ingebracht verschijnselen van een ontsteking laat zien. De verpleegkundigen signaleren dit
probleem op de afdeling, voor mijn gevoel, vaak pas heel laat. Ook geven de
verpleegkundigen op mijn afdeling aan dat het hen ook opvalt dat de infusen steeds vaker
onopgemerkt sneuvelen. Deze situatie kan voor de patiënt nare gevolgen hebben. Hieronder
benoem ik twee situaties die zijn voorgekomen tijdens mijn diensten, waarbij er een
(bijna)incident plaatsvond.
Situatie 1 (bijna-incident): Ik liep laatst met een collega mee, wij waren samen
verantwoordelijk voor een patiënt. Tijdens de ADL zag ik opeens vocht op de grond
druppelen. Dit kwam uit het infuus, maar werd niet opgemerkt door de infuuspomp of door
mijn collega. Toen ik het aangaf hebben we het infuus gelijk stop gezet, waardoor het niet
verder liep. Er waren nog geen complicaties te zien bij het infuus zelf. Deze vrouw kreeg ook
antibiotica, maar niet op dat moment, maar als zij dat wel had gehad kon dit leiden tot een
, KCCRM- Emy Stevens Stageopdrachten + Kennisclip
verkeerde toediening van de medicatie en eventuele huidbeschadiging. Dit is dus een bijna-
incident.
Situatie 2 (incident): daarnaast is er een incident gebeurd bij een mevrouw die lastig te
prikken was en al meerdere malen een nieuwe venflon had gekregen door het venflonteam.
Tijdens de nachtdienst kreeg mevrouw twee soorten antibiotica via het infuus. Deze
antibiotica is eraan gehangen en door de infuuslijn heen gegaan het lichaam in. Tijdens de
dagdienst werd tijdens een onderzoek bij radiologie opgemerkt dat bij deze vrouw het infuus
subcutaan onder de huid had gelopen. De arm was dikker en koud en dit waren
alarmsignalen voor het subcutaan lopen van de vloeistof. Mevrouw had zelf niks opgemerkt.
Uiteindelijk moest zij langs de poli plastische chirurgie, omdat zij een weefselbeschadiging
had opgelopen. Daarnaast heeft zij de antibiotica niet op de juiste manier binnengekregen.
Gewenste situatie:
Kijkend naar bovenstaande situaties is de gewenste situatie dat het verkeerd lopen van een
infuus tijdig wordt opgemerkt door de verpleegkundige, waardoor complicaties bij de patiënt
kunnen worden voorkomen en medicatie op de juiste manier kan worden toegediend.
Waarbij er ook in de protocollen terug te vinden is wat momenten zijn waarop een infuus
gecontroleerd moet worden. Dit zou kunnen voorkomen dat het vergeten wordt door de
verpleegkundige om het infuus te controleren.
Klinisch redeneren:
Wat is een infuus en wat zijn de complicaties die erbij kunnen komen kijken:
Het inbrengen van een infuus mag alleen voor een bevoegde én bekwame arts of
verpleegkundige uitgevoerd worden. Een infuus in de onderarm, elleboog of de handrug
wordt ook wel een perifeer infuus genoemd. Via dit infuus kan medicatie en vocht worden
toegediend, zodat het rechtstreeks in je bloed komt (CareUp: Al doende leer je!, 2021).
Er zijn verschillende complicaties die bij een perifeer infuus kunnen komen kijken (CareUp:
Al doende leer je!, 2021).
- Denk hierbij aan een infectie via de infuuscanule, waarbij een bacterie of virus in de
bloedbaan of in het weefsel terecht komt. Dit kan worden voorkomen door hygiënisch
te werken (CareUp: Al doende leer je!, 2021).
- Ook is flebitis een mogelijke complicatie. Dit is een ontsteking van de ader die kan
ontstaan door het irriteren van de naald of de toegediende vloeistof (CareUp: Al
doende leer je!, 2021).
- Maar ook het subcutaan lopen van de infuusvloeistof is een complicatie die in
bovenstaande casus naar voren komt. Het subcutaan lopen van het infuus gebeurt
als een infuuscanule niet meer goed in het bloedvat ligt. De meest bekende
complicaties van een subcutaan infuus zijn roodheid van de huid, pijn, harde plekken
in de huid en oedeem (CareUp: Al doende leer je!, 2021).
Vaak is het voldoende als je als verpleegkundige de actie onderneemt door het infuus
te verwijderen en een nieuwe te prikken op een andere plek.
De actie die dan ondernomen moet worden is het stilzetten van het infuus en de
klachten van de cliënt beoordelen.
Er is hierbij dan ook een risico dat de antibiotica of andere medicatie niet op de juiste
manier is toegediend. Belangrijk is om dan te overleggen met de arts.
