Preoperatieve screening
Leerdoel: De student kan benoemen welke aspecten belangrijk zijn bij het preoperatief
screenen van de gezondheidstoestand van de patiënt
De gezondheidstoestand van iedere chirurgische patiënt, moet vóór de operatie beoordeeld
worden door of namens de anesthesioloog. Bij geplande patiënten gebeurt dit meestal op de
polikliniek voor preoperatieve screening.
- Het doel hiervan is om te beoordelen of de patiënt gezond genoeg is voor de
operatie en om in te schatten of er risico is op perioperatieve complicaties
- Patiënt geeft toestemming voor het behandelplan
- Indien nodig wordt de conditie van de patiënt geoptimaliseerd
Dossiervorming
De verkregen informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt + de eventuele
ondernomen acties ter verbetering daarvan → worden vastgelegd in het preoperatief
anesthesiologisch dossier. Het dossier wordt gebruikt door de anesthesioloog,
anesthesiemedewerkers en medewerkers verkoever of IC.
Het dossier bevat:
- Een gestructureerde samenvatting van de voorgeschiedenis + samenvatting actuele
gezondheidstoestand (op basis anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek)
- Een lijst met actueel medicatiegebruik + relevante allergieën
- De resultaten evt. aanvullend onderzoek + verwijzingen naar andere specialisten
(cardioloog/longarts)
- Plan voor de anesthesie (geïnformeerd over type anesthesie: informed consent)
- Behandeling postoperatieve fase (pijnstilling en mogelijke complicaties
Preoperatief onderzoek en dossiervorming kan uitgevoerd worden door een anesthesioloog
of de daarvoor opgeleide anesthesiemedewerker. Het is belangrijk dat het dossier
gestructureerd, adequaat en eenduidig is. Want meestal is degene die de patiënt op het
spreekuur ziet, niet degene die de anesthesie uitvoert op OK. Daarom is er in 2010 door
werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie een minimale
preoperatieve dataset samengesteld → is het uitgangspunt voor het anesthesiologisch
preoperatieve dossier.
- De dataset is zo volledig mogelijk en tegelijkertijd zo kort mogelijk
- De data dienen gebaseerd te zijn op medische diagnoses niet op de klachten
- De dataset kan worden gezien als ene aanvullen op de Richtlijn Het preoperatieve
traject uit 2010 van het Centraal Begeleidingsorgaan (CBO) → is een landelijk
kwaliteitsinstituut
- De CBO-richtlijn beschrijft het preoperatieve proces en de verantwoordelijkheden
maar de dataset geeft aan welke gegevens er moeten worden vastgelegd
- Eenvoudige en volledige registratie is mogelijk door de gelaagdheid van de dataset
Doelstellingen preoperatief onderzoek
1. Beoordeling gezondheidstoestand van de patiënt in relatie tot de voorgenomen
ingreep
2. Risico-inschatting ten aanzien van de voorgenomen ingreep
, 3. Optimalisatie van de conditie van de patiënt
4. Voorlichting aan de patiënt of diens vertegenwoordiger en aanzien van de anesthesie
en de perioperatieve zorg
5. Verkrijgen van informed consent (conform WGBO)
6. Opstellen van perioperatief beleid
Leerdoel: De student kan benoemen welke onderzoeken uitgevoerd kunnen worden om
preoperatief de gezondheidstoestand van de patiënt te screenen
Polikliniek voor preoperatieve screening
Voorheen werden patiënten in de meeste ziekenhuizen de avond voor de geplande ingreep
bezocht door de anesthesioloog voor het preoperatief onderzoek. Patiënten werden, door
een verandering in het zorgproces, vaak een dag voor of op de dag van de ingreep
opgenomen. Daardoor ontmoetten de patiënten de anesthesioloog pas vlak voor de ingreep.
Als de gezondheidstoestand van de patiënt onvoldoende was, ging de operatie op het
laatste moment niet door. Patiënten die een geplande operatie ondergaan, kunnen daarom
het best ruim van tevoren op de polikliniek gezien worden voor het preoperatieve
onderzoek. Hierdoor voldoende tijd:
- Voor het uitvoeren van evt. aanvullend onderzoek
- Het aanvragen van consulten
- Optimaliseren van de gezondheidstoestand
- Meer tijd voor goede voorlichting over de ingreep
- De patiënt heeft meer tijd om rustig na te denken over de opties van de anesthesie
Afhankelijk van de gezondheidstoestand kan een patiënt in de 3 tot 6 maanden volgend op
het preoperatief onderzoek worden geopereerd. Indien de periode langer is dan deze 3 tot 6
maanden, kan een herbeoordeling van de gezondheidstoestand noodzakelijk zijn → kan evt.
telefonisch
Onderdelen van het preoperatief onderzoek
1. Anamnese
- Belangrijkste en meest effectieve onderdeel van het preoperatief onderzoek
- De patiënt vult thuis een digitale vragenlijst in → eerste indruk gezondheidstoestand
- Een dergelijke vragenlijst kan als screeningsinstrument en hulpmiddel dienen bij de
anamnese
- De anamnese kan gericht worden op de punten die door de patiënt als afwijkend zijn
aangegeven
- Patiënten die volgens de antwoorden geheel gezond zijn, behoeven slechts een korte
anamnese
- De ingevulde vragenlijst mag niet gezien worden als de basis van een goed
anesthesiologisch dossier → anesthesioloog blijft verantwoordelijk voor het
interpreteren en adequaat samenvatten van de gezondheidstoestand
De anamnese betreft de volgende gegevens:
1. Algemene (demografische gegevens, lengte en gewicht
2. Verwijzend specialist en specialisme
3. Diagnose en geplande ingreep
4. Allergieën
5. Medicatiegebruik en bijwerkingen
, 6. Intoxicaties: alcoholgebruik, roken en drugsgebruik
7. Eerdere operaties en (anesthesiologische) complicaties daarbij, zoals een moeilijke
luchtweg
8. Mate van fysieke belastbaarheid (inspanningstolerantie)
9. Cardiovasculair systeem
10. Pulmonaal systeem
11. Bloed en bloedstolling
12. Hepatorenaal systeem
13. Endocrien systeem
14. Hersenen en perifere zenuwen
15. Verdenking op infecties, zoals MRSA (na een lang verblijf in een buitenlands
ziekenhuis)
2. Lichamelijk onderzoek
- Richt zich op cardiopulmonale systeem, de luchtweg en de mogelijkheden tot het
verkrijgen van een intraveneuze toegang
- Regionale anesthesie → bekijken of er lokale anatomische belemmeringen zijn op de
plaats van de centrale neuraxis- of perifere zenuwblokkade
- Een eenmalig gemeten hoge bloeddruk, luidt niet direct tot de diagnose hypertensie
- Een systolische souffle met een goede inspanningstolerantie → geen
vervolgonderzoek nodig
- Een systolische souffle met een slechte inspanningstolerantie → wel verder
onderzoek nodig
- Beoordelen luchtweg: onderscheid maken tussen lastige maskerbeademing en lastige
intubatie
- Lastige kapbeademing kan komen door obesitas, slaapapneusyndroom, adentogene
status, afwijkingen in het gezicht of een baard
- Veel verschillende ‘tests’ om te beoordelen of intubatie lastig gaat zijn →
mondopening in cm, de Mallampati-score, de stand van de tanden, beweeglijkheid
en lengte van de nek en de upper-lip-bit-test. Maar ook eerder beschreven lastige
intubaties bij voorgaande operaties
3. Aanvullend onderzoek
- Aanvullend onderzoek dient alleen te worden verricht op indicatie
- Leeftijd alleen is zelden een indicatie voor aanvullend onderzoek
4. Laboratoriumonderzoek
- Bij routinematig laboratoriumonderzoek worden zelden afwijkingen gevonden die
niet al bij de anamnese bekend waren
- Bij ingrepen waarbij bloedverlies kan optreden → bloedgroep en de aanwezigheid
van irregulaire erytrocytenantistoffen te bepalen
- Bij intracraniële neurochirurgische ingrepen → naast een uitgebreide
stollingsanamnese, de stolling bepalen
- Bij gebruik van diuretica en antihypertensiva → nuttig om kalium en natrium te
controleren
- Bij nierfunctiestoornissen → bepaling van het creatinine en de GFR
- Bij diabetici → HbA1c preoperatief bepalen, glucosedagmeting
, - Bij gebruik van orale anticoagulantia (acenocoumarol of fenprocoumon) → ochtend
van de ingreep INR of PT(OAS) controleren
5. ECG en ander cardiologisch onderzoek
- Europese richtlijn Preventie van cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie →
biedt een goede beslisboom
- ECG wordt aanbevolen bij:
o Patiënten > 65 jaar die komen voor gemiddeld- of hoogrisicochirurgie
o Patiënten met een voorgeschiedenis van: ischemische hartziekte, congestief
hartfalen, TIA of CVA, diabetes met insulinegebruik of nierfalen
o Een anamnese met aanwijzingen voor een (nieuwe) cardiale ziekte
- Aanvullend cardiologisch onderzoek zoals een inspanningstest of een
echocardiogram wordt op indicatie door de cardioloog worden verricht
6. Röntgenonderzoek (X-thorax)
- Het maken van een thoraxfoto is op indicatie
- Indicaties zijn verdenking op onvoldoende behandeld of nieuwe hartfalen,
onvoldoende behandeld of nieuwe ernstige COPD of astma, verdenking lagere
luchtweginfectie of verdenking afwijkingen aan de bovenste luchtwegen
Leerdoel: De student kan verschillende classificatiemethodes benoemen die preoperatief de
risicoschatting van de patiënt bepalen
Risicoschatting
- Gebeurt vaak kwalitatief (laag, gemiddeld, hoog) en impliciet (in het hoofd van de
dokter) waarbij ervaring een rol speelt
- Er zijn veel modellen beschikbaar die de risico’s op verschillende uitkomsten zoals
sterfte of pulmonale complicaties weergeven
Wereldwijd gebruikt model is de ASA-classificatie
- Bij spoedpatiënten wordt er een E van emergency toegevoegd
- ASA 1 = gezonde patiënt
o Niet roken, minimaal alcohol gebruik, < 70 jaar
- ASA 2 = patiënt met een milde systeemziekte die geen functionele beperking heeft
o Actief roken, zwanger, BMI 30-40, gereguleerde hypertensie of diabetes,
stabiele astma, COPD Gold 1-2, gereguleerde OSAS, reuma zonder schade aan
andere organen, nierfunctiestoornis met GFR > 50ml/min, > 70 jaar
- ASA 3 = patiënt met een ernstige systeemziekte die substantiële functionele
beperkingen geeft
o Slecht gereguleerde hypertensie, diabetes matig gereguleerd met
eindorgaanschade, COPD Gold 3, morbide obesitas, alcohol abusus,
leverfalen, pacemaker, hartfalen met matige LVF-daling, dialyse, ex-
prematuur, > 3 maanden geleden hart- of herseninfarct, onbehandelde OSAS,
perifeer vaatlijden
- ASA 4 = patiënt met ernstige systeemziekte die een constante levensbedreiging
vormt
