Case uitwerking
Case uitwerking Adviseren Over Verbetering Van Kwaliteit Patiëntveiligheid (LU00024)
- Instelling
- Hogeschool Zeeland (HZ)
Afgerond met een 7.7
[Meer zien]Voorbeeld 3 van de 30 pagina's
Voorbeeld 3 van de 30 pagina's
In winkelwagengesponsord bericht van onze partner
1 beoordeling
Door: melissazuurmond • 1 jaar geleden
Voorbeeld van de inhoud
LU00024Adviseren Patiëntveiligheid
Danique van Laanen
88839
Adviseren patiëntveiligheid
2de gelegenheid
Iris ten Barge & Adriënne Joossen
28-3-2022
,Inhoud
1. Aanleiding...........................................................................................................................................2
1.2 Onderzoeksvraag..........................................................................................................................2
1.3 Motivatie......................................................................................................................................2
1.4 Probleemanalyse..........................................................................................................................2
1.5 Deelvragen....................................................................................................................................3
2. Motto model.......................................................................................................................................4
3. Methode van onderzoek....................................................................................................................6
Onderzoekspopulatie.........................................................................................................................6
Kwantitatief onderzoek......................................................................................................................6
Meetinstrument en onderbouwing....................................................................................................6
Betrouwbaarheid en validiteit............................................................................................................6
4. Resultaten...........................................................................................................................................7
Belangrijkste resultaten......................................................................................................................7
5. Cultuurmeting.....................................................................................................................................8
6. Conclusie............................................................................................................................................9
7. Aanbevelingen..................................................................................................................................10
7.1 Prioriteiten stellen......................................................................................................................10
7.2 Scholing......................................................................................................................................10
7.3 Omgevingsfactoren wegnemen..................................................................................................11
8. Bewijslast..........................................................................................................................................11
Mail naar team.................................................................................................................................11
Foto..................................................................................................................................................12
Notulen.............................................................................................................................................12
Bibliografie...........................................................................................................................................13
Bijlage A................................................................................................................................................14
Bijlage B................................................................................................................................................17
Bijlage C................................................................................................................................................24
Bijlage D................................................................................................................................................25
Bijlage E................................................................................................................................................27
Bijlage F................................................................................................................................................28
Bijlage G................................................................................................................................................29
1
, 1. Aanleiding
In deze leeruitkomst heb ik het verstrekken van medicatie via de baxterrol en de losse medicatie
onder de loep genomen. Er wordt onderzoek gedaan naar wat de meest voorkomende medicatiefout
op de afdeling is en of dit heeft te maken met losse medicatie die buiten de baxterrol valt. Het blijkt
dat de losse medicatie vaak vergeten wordt te geven. In deze leeruitkomst wordt hiernaar verder
onderzoek gedaan. Het moet duidelijk worden hoe dit kan verbeteren. Het doel van deze
leeruitkomst is de patiëntveiligheid met betrekking tot de medicatieverstrekking te optimaliseren.
1.2 Onderzoeksvraag
Op welke manier kunnen medicatiefouten voorkomen worden, met betrekking tot de medicatie die
buiten de baxterrol om toegediend worden, binnen een kleinschalige woning met dementerende
ouderen?
1.3 Motivatie
Binnen het verpleeghuis is opgemerkt dat er te vaak medicatie overblijft wat betreft de medicatie die
niet in de baxterrol zit. Dit houdt in dat de verpleegkundigen en verzorgenden de medicatie zijn
vergeten te geven. In deze leeruitkomst wordt onderzocht wat hiervan de oorzaken kunnen zijn en
hoe dit verbeterd kan worden. Dit bevordert de patiënt veiligheid. Wanneer er medicatie niet
gegeven wordt, hoort er een Melding Incidenten Cliënten (MIC) gemaakt te worden. Echter blijkt dat
er op de werkvloer te weinig een melding gemaakt wordt. Dit blijkt uit het feit dat er maar enkele
meldingen van terug te vinden zijn.
1.4 Probleemanalyse
IGZ analyseerde 1.060 meldingen van calamiteiten met medicijnen van verpleeghuizen en
thuiszorgorganisaties. Calamiteiten ontstaan meestal door menselijke vergissingen. Medewerkers
lazen het etiket van een geneesmiddel niet goed, ze vergisten zich in de dosering of er was een
misverstand met een collega. Maar het ging ook regelmatig mis omdat de organisatie fouten maakte.
De protocollen waren niet helemaal op orde. Hierdoor wist bijvoorbeeld een zorgmedewerker niet
welke medicijnen zij door een collega moest laten controleren. Het kwam ook voor dat een
medewerker de medicijnen deelde terwijl hij of zij hiervoor niet is opgeleid en dus niet bevoegd is.
Andere oorzaken die minder voorkwamen waren technische oorzaken, bijvoorbeeld een infuuspomp
die stuk was. Vaak ontstaan calamiteiten door een combinatie van oorzaken (Kennisplein Zorg voor
Beter, 2021). In het jaar 2021 zijn er in het verpleeghuis 5 MIC- meldingen gemaakt met betrekking
tot medicatie.
Om het probleem duidelijk te analyseren wordt de probleemanalyse gebaseerd op de 6 w methode.
Het 6W model van Ferrell is een afnemers- en probleemanalyse, en onderdeel van de ABCD-analyse
voor het analyseren van de externe omgeving van een organisatie (Janse, 2021).
In het verpleeghuis X wonen momenteel 15 dementerende ouderen of ouderen met niet aangeboren
hersenletsel. Op de afdeling maken wij gebruik van de beoordeling medicatie in eigen beheer (BEM-
score). Dit houdt in dat er regelmatig wordt gecontroleerd of de cliënten in staat zijn om de
medicatie in eigen beheer te houden. Op de afdeling scoort iedereen een BEM 5, dit betekent dat de
zorg de medicatie volledig overneemt. Op de afdeling maken we gebruik van Medimo, Medimo is het
systeem voor elektronisch voorschrijven en elektronische toedienregistratie in zowel de intramurale
als extramurale zorg (Medimo,2021). Naast baxterrollen die elke week door de apotheek geleverd
worden, maken de cliënten ook gebruik van losse medicatie. Dit gebeurt om de volgende redenen:
- Halve medicijnen mogen niet in de baxterrol.
- Medicatie kan niet in de baxterrol (zalven, inhalaties, insuline en oogdruppels).
2
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper daniquevanlaanen98. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €6,49. Je zit daarna nergens aan vast.
Is Stuvia te vertrouwen?
4,6 sterren op Google & Trustpilot (+1000 reviews)
Afgelopen 30 dagen zijn er 52510 samenvattingen verkocht
Opgericht in 2010, al 14 jaar dé plek om samenvattingen te kopen