OVV-1 WK 1
WC: Preconceptie adviezen en prenatale zorg
In de verloskunde gaat het om een gezonde moeder en baby. Dit doel wordt bedreigd door
maternale mortaliteit en morbiditeit en perinatale mortaliteit en morbiditeit.
tot 24 weken wordt een vroeggeboren kind niet opgevangen, want de kans op overleven
is dan te klein.
tot de 24 weken is abortus wettelijk toegestaan
wat wordt er gedaan?
- preconceptie zorg = zorg die begint voor de zwangerschap en die doorgaat totdat
zwangerschapscontroles bij een arts of verloskundige beginnen.
- doel: het voorkomen van afwijkingen en ziekten bij moeder en kind door het
opsporen en indien mogelijk elimineren van risicofactoren voor de
bevruchting.
- prenatale zorg
- zorg rond de bevalling
- zorg in het kraambed
- interventieprogramma's risicogroepen
bekendste risicofactoren
- leefstijl
- afkomst en familie
- (chronische) ziekten
- medicijnen
- eerdere zwangerschap
vrouwen zijn gemiddeld 30,1 bij eerste kind
mannen zijn gemiddeld 32,8 bij eerste kind
roken tijdens zwangerschap → verhoogd risico
- op verminderde vruchtbaarheid van zowel vrouwen als mannen
- op een laag geboortegewicht
- op een vroeggeboorte
- op aangeboren afwijkingen
- op sterfte rond de geboorte en wiegendood
- op lange termijn is roken geassocieerd met een verhoogde kans op astma
overgewicht en een verminderde vruchtbaarheid van het kind zelf.
Foliumzuur = een vitamine B11
- zit in allerlei eten
- zit in multivitamine voor zwangeren
- verkleint de kans op aangeboren afwijkingen (vooral neuralebuisdefecten)
, - bij voorkeur minstens 4 weken voor de bevruchting starten met slikken foliumzuur,
want je hebt een aantal weken nodig om een goede spiegel op te bouwen. Als je
eenmaal zwanger bent is de neurale buis al aangelegd. Juist een defect daarvan
moet worden voorkomen. Dit kan alleen als je tijdig genoeg foliumzuur in je lichaam
hebt. Anders ben je dus te laat.
alchohol tijdens zwangerschap → verhoogd kans op hersenschade (foetaal alcohol
syndroom)
- baby’s kunnen nog niet klaren van alcohol met de lever, maar dat gaat dan via de
hersenen
- alcohol circuleert langer in bloed van baby en kan dan meer schade leveren
- advies is geen druppel drinken
praktijkvoorbeeld:
Carolien (28 jaar) wil haar spiraaltje laten verwijderen. Ze voelt zich zonder menstruaties
ongemakkelijk en zij en haar man Joris hebben mogelijk een kinderwens. De huisarts vraagt
zich hardop af, of dit een geschikt moment is voor een (ongevraagd) preconceptioneel
advies. Carolien reageert geïnteresseerd.
Carolien heeft een BMI van 31, ze rookt, heeft een kas en drinkt soms alcohol. Gebruik van
foliumzuur was nieuw voor haar. De meeste vragen van de lijst heeft ze met ‘nee’
beantwoord, maar een neefje is geopereerd aan een verhemeltespleet, haar moeder had
tijdens de zwangerschap een verhoogde bloeddruk.
Ook Joris rookt. Hij werkt als röntgenlaborant in het ziekenhuis. Hij voetbalt, en drinkt na een
wedstrijd wel eens flink wat alcohol. In zijn familie komt veel astma voor en een nichtje heeft
epilepsie.
Het preconceptie advies:
- afvallen, eventueel hulp met diëtiste
- stoppen met roken / stoppen met alcohol
- informatie over voeding en hygiëne bij tuinieren en rond de kattenbakken
- zwangerschapswens noteren in dossier (met het oog op toekomstige medicatie)
- laag risico zorg - eerste lijn
Het nichtje met epilepsie is niet relevant want is te ver weg. Erfelijkheid gaat tot 3e rang en
neefjes en nichten zijn 3e rang
HCG → zwangerschapshormoon waarop zwangerschapstest meet
eerstelijns verloskundige
- termijn (echoscopisch)
- kop-staart lengte
- tot 10-12 weken zijn alle kinderen even groot, dus er is geen lengteverschil,
dus je kan goed uitrekenen hoe oud het kind is aan de hand van die lengte en
wanneer hij of zij is uitgerekend.
- vaststellen termijn
- controle bloedgroep en bedreigende infecties
, - combinatietest (inschatting risico down)
- NIPT test (Niet Invasieve Prenatale Test )
- Niet invasief betekent dat de kans op een miskraam door de test niet wordt
vergroot, wat wel zo is bij vruchtwaterpunctie bijvoorbeeld
- 20 weken echo (opsporen andere congenitale afwijkingen)
- hoge BMI? → verloskundige controleert elke keer de tensie en suiker en pas als ze
hogere tensie heeft of suikerziekte gaat zwangere naar tweede lijn. Dus de screening
gebeurd in eerste lijn (maar niet wanneer de zwangere wel al suikerziekte of hoge
tensie heeft, dan gaat de zwangere meteen al naar tweede lijn). Bij een onduidelijke
echo kan ook hulp worden gevraagd van de tweede lijn.
prenatale adviezen
- stimuleren om gezond te eten en voldoende te bewegen, eventueel met
professionele ondersteuning
- effectieve leefstijlinterventies
- respectvolle communicatie is belangrijk
VIL = Verloskundige Indicatie Lijst
- aanbeveling om te verwijzen BMI gelijk of groter dan 40, om te voorkomen dat de
patiënt uit zijn huis moet gehesen worden bij bevalling
- aandacht voor transport / plaats van bevalling
aandachtspunt tussen 20 en 30 weken zwangerschapsduur:
- in de 27ste week wordt de bloedgroep en rhesusfactor gecontroleerd (check
aantekeningen)
- prenatale controles
WC: Casuïstiek anticonceptie
,Welke van deze vier bevat zowel een oestrogeen als een progestageen?
1e = implantaat → bevat alleen progestagenen
2e = vaginale ring → bevat zowel oestrogenen als progestagenen
3e = levonorgestrel houdend spiraal (hormoonspiraal) → bevat alleen progestagenen
4e = koperspiraal → bevat alleen koper
Welke van deze middelen geeft geen remming van de eisprong (dus je behoudt je eigen
cyclus)?
1e = pleister
2e = vaginale ring
3e = levonorgestrel houdend spiraal (hormoonspiraal)
4e = prikpil
5e = monofasische pil
menstruatiecyclus (bekijk video / aantekeningen bio)
GnRH wordt gemaakt door de hypothalamus en zet de hypofyse aan tot aanmaak:
LH = luteïniserend hormoon
FSH = follikel stimulerend hormoon
eerste dag cyclus = eerste dag van de menstruatie → als er geen innesteling heeft
plaatsgevonden en de binnenbekleding van de baarmoeder wordt afgestoten (menstruatie)
werking hormonale anticonceptie (dus niet de
normale menstruatie zoals hiernaast)
1. je voegt geslachtshormonen toe
a. progesteron is het anticonceptivum
b. oestrogeen toevoegt voor cyclus
controle
2. dat geeft negatieve feedback op
hypothalamus (afname GnRH) en hypofyse
(afname FSH, LH)
3. cyclus stopt, ovaria stilgelegd
4. alsof je zwanger bent
,Je hypothalamus denkt dus door de pil dat je zwanger bent
dus remt daardoor de LH en FSH
Progestageen:
anticonceptieve werking:
- ovulatieremming
- endometriumatrofie → binnenbekleding
baarmoeder blijft dun, want je hebt oestrogenen
nodig voor een verdikking die nodig is voor
innesteling dat nu niet kan door de dunne
binnenbekleding.
- slijmprop in cervix → sperma wordt
tegengehouden richting buikholte. Bij oestrogenen
is het niet zo stug, maar ‘doorzichtig’
aanvullende effecten progestageen:
- algemeen:
- androgeen effect (testosteron effect):
- vettige huid en meer haargroei
- klein effect op lipiden:
- HDL neemt af
- LDL neemt toe
- in tweede instantie
- irregulaire bloedingen
- depressieve gevoelens
- minder zin in seks
- gewichtstoename
- fluorklachten (afscheiding)
- mamaklachten
Oestrogeen:
werking:
- opbouw endometrium
- cyclus/bloedingscontrole
aanvullende effecten oestrogeen:
- algemeen:
- groei borsten
- endometrium proliferatie
- lever:
- eiwitten nemen toe → stollingsfactoren en bloeddruk
- klein effect op lipiden:
- HDL neemt toe
- LDL neemt af
- TG neemt toe
- initieel:
- mastalgie
- misselijkheid
, - vochtretentie
Vrouwen vinden het willen weten van wanneer ze bloedverlies zullen hebben met betrekking
tot bloedverlies bij anticonceptie het belangrijkst om te weten.
Met welke van de onderstaande methoden kun je je menstruatie niet plannen of uitstellen?
1e = orale anticonceptie (combinatiepil)
2e = levonorgestrel houdend spiraal (hormoonspiraal)
3e = pleister
4e = vaginale ring
Voorspelbaar en regelbaar bloedverlies alleen bij combinatiemethode (E/P) met
constante samenstelling:
- Monofasische AOC
- Vaginale ring
- Pleister
Welke vorm van anticonceptie geeft de grootste kans op amenorroe (niet ongesteld worden)
na 1 jaar gebruik?
A. combinatiepil continu
B. hormoonspiraal
C. progesteron- only pil (minipil)
D. implantaat
Progestageen-alleen houdende anticonceptie:
- mirena → levonorgestrel houdend spiraal
- kans op niet bloeden groter
- 6 jaar bescherming
- meer kans op acne
- kyleena → levonorgestrel houdend spiraal
- veel minder levonorgestrel dan mirena
- makkelijker in te brengen, want inbrenghuls is kleiner
- 5 jaar bescherming
- Depo Provera en Sayana → prikpil
- elke 3 maanden intramusculair (in spier) en subcutaan (onder huid) gegeven
- Implanon
- 3 jaar veilig
- Cerazette → minipil
- zonder stopweek
- tijdens kraamweek meestal gebruikt
,LNG-IUS (Mirena/Kyleena)
- ovulatie wordt niet onderdrukt
- ovariële cyclus gaat wel door
- geen effect op cyclusgebonden klachten (PMS)
- geen verlaagde kans op ovariële cysten
- wel toename van androgeen afhankelijke klachten (levonorgestrel telt op bij
de doorgaande ovariële androgeen productie)
Medroxyprogesteronacetaat (prikpil)
Dit wordt gebruikt voor vrouwen met HIV, omdat hun haardmedicatie alle andere
anticonceptie afbreekt en ook al zou die dat ook doen bij de prikpil dan zal er altijd nog wat
van de prikpil overblijven, omdat er zoveel wordt gegeven.
Vanwege het ongunstige bijwerkingenprofiel is de prikpil ongeschikt om amenorroe (niet
ongesteld worden) mee te induceren of de cyclus anderszins te reguleren. Het middel is bij
verstandelijk gehandicapte vrouwen alleen geïndiceerd als anticonceptie noodzakelijk is en
alle andere middelen daarvoor niet in aanmerking komen.
Koper IUD
lokale ontsteking endometrium:
- cytotoxische stoffen:
- negatief effect beweegelijkheid spermacellen
- geen innesteling bevrucht ei
- prostaglandines:
- verstoorde motiliteit tubae
- voorkomt bevruchting
- voorkomt transport ei naar cavum uteri (baarmoederhals)
De kans op diepe veneuze trombose is het kleinst bij
A. Levonorgestrel/20EE (Microgynon20®)
B. Cyproteronacetaat/35EE (Diane 35®)
C. Desogestrel/20EE (Mercilon®)
D. Drospirenon/30EE (Yasmin®)
Bijwerkingen/gezondhiedsrisico’s combinatiemethoden
- misselijkheid, hoofdpijn, huidproblemen, stemming, gespannen borsten
- verminderde seksuele responsiviteit
- hypertensie
- cholestase/cholelithiasis
- diepe veneuze trombose (DVT): iets meer bij 3e / 4e generatie progestageen
- hart- en vaatziekten
- licht verhoogde kans op mammacarcinoom bij langer gebruik
Diane-35
- geef je samen met anticonceptie tegen acne
- hoogste tromboserisico alle pillen (wordt daarom niet meer gegeven in frankrijk, is
nooit anticonceptie geweest in NL)
, - het verminderd de androgenen en daarmee de acne, maar als je die helemaal niet
hebt heb je ook geen libido door reduceren van biologisch beschikbaar testosteron
Welke van onderstaande pillen heeft de voorkeur bij acne?
A. Levonorgestrel/30EE (Microgynon30®)
B. Cyproteronacetaat/35EE (Diane 35®)
C. Drospirenon/30EE(Yasmin®)
D. Desogestrel/20EE (Mercilon®)
Bij welke vorm van anticonceptie is de kans op verergering van acne het
grootst?
A. LNG-IUS (Mirena®,Kyleena®)
B. De Combinatiepil
C. Vaginale Ring
D. Implantaat
E. Koper IUD
De kans op negatieve effecten op seks is het kleinst bij
A. Levonorgestrel/20EE (Microgynon20®)
B. Cyproteronacetaat/35EE (Diane 35®)
C. Drospirenon/30EE (Yasmin®)
D. Desogestrel/20EE (Mercilon®)
Effecten van de pil op testosteron (T)
- onderdrukking van de ovariële androgeenproductie
- verminderde biologische beschikbaarheid van T (SHBG gaat omhoog, wat de
testosteron vastmaakt aan zichzelf en dus niet vrij is)
- differentiële intrinsieke (anti)androgene eigenschappen van progestagenen
Wat is het meest riskant?
A. Pillen vergeten In de eerste week
B. Pillen vergeten In de tweede week
C. Pillen vergeten in de laatste week
D. Te laat starten met een nieuwe strip
7-dagen regel
- Follikelgroei onderdrukt na 7 dagen achtereen inname van de pil
- In stopweek (7 dgn) van pil vangt follikelgroei weer aan
- Deze wordt gestopt bij tijdig starten nieuwe strip (stopweek niet langer dan 7 dagen)
Wat is het veiligst en handigst bij het vergeten van een (monofasische) pil in de derde week
van de strip?
A. Stoppen en stopweek inlassen
B. Vergeten pil alsnog innemen en gewoon doorgaan met de strip
C. Gewoon doorgaan met de strip en geen stopweek inlassen
D. Noodpil innemen
Wat is niet waar mbt. de “noodpil”?
, A. Kun je afhankelijk van het middel tot 72 cq 120 uur na onbeschermde seks innemen
B. Wordt op recept vergoed
C. Kun je kopen bij de drogist
D. Een recept is downloadbaar
E. Bevat meer hormonen dan een strip pillen
Als anticonceptie faalt
- noodpil
- hoe sneller, hoe beter!
- eisprong wordt uitgesteld
- levonorgestrel 1,5 mg (Norlevo®, Isteranda®)
- tot 72 uur nadien
- vrij verkrijgbaar
- tot 21 jaar op recept vergoed (denk aan eigen risico vanaf 18 jaar!)
- recept gratis te downloaden
- Stelt ovulatie uit, indien ingenomen vóór aanvang LH-piek
- Uitstel is geen afstel, dus bescherming rest van cyclus blijft noodzakelijk
- Verdikt cervicale mucus, klinische betekenis?
- Geen negatief effect op evt. eerder ontstane zwangerschap
- Interactie met medicatie als anti-epileptica, tbc-behandeling, cARTA of St.
Janskruid
- Ulipristal 30 mg (EllaOne®)
- tot 120 uur nadien
- vrij verkrijgbaar
- Koper IUD
- tot 120 uur nadien
momenten om in te grijpen:
- voordat de ovulatie plaatsvindt
- voordat de innesteling plaatsvindt
KC: De zwangere patiënt
organisatie verloskundige zorg:
De VIL= de verloskundige
indicatielijst:
A = Eerstelijns verloskundige zorg
(laag risico)
B = Overlegsituatie
C = Tweedelijns verloskundige zorg
(matig risico)
D = “Verplaatse” eerstelijns
verloskundige zorg
, Zwangerschapskaart
Gravida (G) = hoe vaak ben je zwanger geweest
Para (P) = hoe vaak ben je bevallen (miskraam is geen bevalling, maar een doodgeboren
kind na 16 weken is wel een para)
! dus alles na 16 weken is een bevalling
! bevalling van een tweeling is P1 dus niet P2
normale amenorroeduur (zwangerschapsduur; tijd sinds eerste dag van de laatste
menstruatie → ELM ) → 280 dagen
3 trimesters:
1e trimester: 0-13 weken
2e trimester: 14-28 weken
3e trimester: 29-42 weken
klinisch relevant
spontana abortus (een miskraam is het spontaan te vroeg geboren worden van je kindje tot
en met de 16e week van de zwangerschap. De medische benaming hiervoor is spontane
abortus) → miskraamperiode: tot 16 weken
partus immaturus = vroegtijdige bevalling van een praktisch niet-levensvatbaar kind na een
zwangerschapsduur van 16-28 weken → tot 24 weken
partus prematurus: tot 37 weken
a terme = de datum waarop je bent uitgerekend. Als je à terme bevalt dan houdt dat in dat je
bevalt na een normale zwangerschapsduur. Van een à terme bevalling is sprake als je bevalt
tussen de 37 en 42 weken zwangerschap → van 37 tot 42 weken
serotiniteit = als de bevalling twee weken na de uitgerekende datum niet op gang is
gekomen, spreken verloskundigen en artsen van serotiniteit → 42 weken
termijnbepaling
ELM → in ongeveer 40% van de zwangerschappen is de lm (laatste menstruatie) onbekend
of niet betrouwbaar. Dus zo kan je niet zeker weten of een kind normaal groeit vanaf het
moment dat de zwangerschap begint.
Echo → echoscopische meting van de CRL (Crown-rump-length = kruin-stuit-lengte → zo
kun je zien hoe oud de baby is, want in die periode zijn ze allemaal hetzelfde)
transvaginaal echo (zo kan je dichter bij de baarmoeder komen) → wanneer kind heel klein
is om toch te zien of een kind gezond is, wanneer moeder al miskraam heeft gehad
zwangerschapscontroles 1
- Anamnese, bloeddruk, gewicht en lengte
- echoscopische termijnbepaling/prenatale screening
