RA-1 WK 5
HC Ontsteking I
Ontstekingsreactie
Ontsteking = stereotiepe, lokale reactie van gevasculariseerd(het moet dus doorbloed
weefsel zijn), levend weefsel op alle vormen van beschadiging
- ‘orgaan/weefsel’-itis (bijvoorbeeld gastritis, hepatitis)
- een ontsteking is geen infectie:
- een infectie zal vaak een ontsteking veroorzaken, maar er zijn ook heel veel
ontstekingen die worden veroorzaakt door andere dingen, zoals een harde
klap; dat hoeft dus niet meteen een bacterie te zijn.
Doel van ontstekingsreactie
- onschadelijk maken en opruimen van oorzaak cel/weefselbeschadiging; bijvoorbeeld:
- doden van micro-organismen
- verdunnen van giftige verbindingen
- afvalstoffen
- opruimen van resten van beschadigd weefsel; dit is dus alles wat is doodgegaan en
beschadigd is geraakt door de oorzaak.
- dus de ontstekingsreactie is belangrijk voor herstel en het mogelijk maken van
herstel
De ontstekingsreactie kan doorschieten
- tijd:
- acuut
- chronisch:
- ontsteking houdt te lang aan
- de oorzakelijke prikkel blijft aanhouden (bijvoorbeeld alcohol blijven
drinken)
- plaats:
- lokaal: bijvoorbeeld je onderarm
- systemisch: bijvoorbeeld bij vormen van auto-immuniteit of sepsis door het
hele lichaam heen
- ernst:
- overgevoeligheid: overdreven ontstekingsreactie
Dit moet dus allemaal gereguleerd worden.
Rubor et tumor cum calore et dolore
Celsus en Virchow hebben termen geïntroduceerd in de geneeskunde die symptomen
kunnen verwoorden, namelijk:
- Celsus (ca 30 BC -ca 45):
- rubor → roodheid
- tumor → zwelling (tumor had dus toen nog niet dezelfde betekenis als nu;
namelijk neoplasie)
, - calor → warmte
- dolor → pijn
- Virchow (1821-1902):
- functio laesa → gestoorde functie (vaak als gevolg van de enorme zwelling,
waardoor bijvoorbeeld een gewricht heel erg gezwollen is)
Componenten van de acute ontsteking
Vasculaire component:
lokaal toegenomen doorbloeding
Exudatieve component:
‘lekkage’ van eiwit-rijkvocht vanuit vaten
Cellulaire component:
migratie en activeren van leukocyten, vnl neutrofiele granulocyten in acute fase
Proliferatieve component:
weefsel regeneratie, granulatieweefsel, genezing
Vaatstelsel
In de weefsels heb je een
heel uitgebreid capillair
netwerk. De gezamenlijke
doorsnede van het capillaire
netwerk is verreweg het
grootst; veel groter dan die
van alle venen of van alle
arteriën en arteriolen samen.
Dit betekent dat de
stroomsnelheid hier in de
capillairen het laagst is, want
er is simpelweg meer ruimte
om doorheen te stromen.
Door deze lagere
stroomsnelheid is hier veel
regulatie mogelijk.
Normaal:
- voorkeurskanaal
- de arteriolen zijn omgeven door gladde spiercellen en
je ziet dat ze in sommige gevallen zijn dichtgeknepen
en in andere gevallen niet. De mate waarin dit
gebeurd bepaald dat de doorbloeding niet overal
hetzelfde is onder normale condities; sommige delen
worden namelijk sterk doorbloed en andere niet.
Deze delen wisselen zich met de tijd af om hypoxie te
voorkomen → de spiercellen gaan om en om aan en
uit. Je zult dus nooit je weefsel op maximale
capaciteit doorbloeden, want dit is niet nodig en kost
onnodig energie.
,Acute ontsteking:
- spiercellen gaan allemaal open staan
- arteriolen verwijd
- capillairen doorbloed → actieve hyperaemie
- roodheid en warmte door doorbloeding
- venule relatief minder verwijd:
- venule hebben niet veel gladde spiercellen en
kunnen de doorbloeding dus niet zo goed
reguleren. De venule verwijden iets bij de
ontsteking, maar niet veel (zeker niet zoveel als
bij de arteriolen). Hierdoor kan stuwing
optreden. Aan de aanvoerende zijde gaat alles
openstaan en aan de afvoerende zijde een
beetje, maar niet veel. Zo krijg je ophoping van
bloed in het capillaire netwerk. Hierdoor wordt de stroomsnelheid lokaal
tijdelijk wat minder, zodat je nog beter uitwisseling kan krijgen. Allerlei stoffen
die nodig zijn voor de ontstekingsreactie moeten namelijk vanuit de circulatie
het omliggende weefsel in. → passieve hyperaemie
De vasculaire component (zie hierboven)
Rustend weefsel: veel arteriolen kleine diameter → meeste capillairen niet voortdurend
maximaal doorbloed
Ontstekingsreactie: snelle opening arteriolen
→ 10x toegenomen doorbloeding: actieve hyperaemie
Veneuze afvoer blijft relatief achter → stuwing(congestion):
- ophoping bloed en verwijding van vnl capillairen
- vertraging/stase bloedstroom: passieve hyperaemie
Vochtuittreding bij ontsteking
Normaal (uitreden van vocht met kleine
moleculen):
In het plasma stromen allerlei eiwitten die de
vaatwand niet kunnen passeren;
macromoleculen. Aan de arteriële zijde heb
je een hydrostatische druk door de aanvoer
van het bloed en deze druk werkt op de
wand. Hierdoor kunnen kleine stoffen
(micromoleculen), zoals zouten en water,
toch de wand passeren naar het omliggende
weefsel. Dit gebeurd meer aan de arteriële
zijde, omdat daar de druk dus hoger is.
Als gevolg van deze vochtuittreding aan de arteriële zijde, zal de concentratie
plasma-eiwitten aan de veneuze zijde toenemen. Hierdoor zal in de veneuze zijde - nog
steeds binnen het capillaire netwerk - een tegendruk ontstaan. Hierdoor zal vocht het
bloedvat intreden bij de veneuze zijde tengevolge van die hoge concentratie
,plasma-eiwitten. Intussen zijn de belangrijke nutriënten zoals bijvoorbeeld glucose en
zuurstof gebruikt door het weefsel. Niet al het vocht komt terug het vat in; hetgeen wat
achterblijft in het weefsel wordt afgevoerd via de lymfevaten.
Exudate (uittreden van vocht met eiwitten):
Er ontstaan meer openingen in de vaatwand op een gereguleerde manier. Dit betekent dat
er niet alleen vocht uit het vat kan met zouten en kleine stoffen, maar ook grotere stoffen; de
eiwitten gaan eruit(dit zijn eiwitten die het weefsel nodig heeft voor de ontstekingsreactie).
Omdat de eiwitten naar buiten zijn gegaan en het vat hebben verlaten zal de
eiwitconcentratie niet sterk toenemen aan de veneuze zijde. De tegendruk (colloid
osmotische druk terug) is minder geworden. Hierdoor zal er meer vocht met eiwitten in het
weefsel blijven wat leidt tot oedeem en dus zwelling.
Transudate (ook uittreden van vocht, maar met weinig eiwitten):
Afhankelijk van de ernst van de ontsteking kunnen de openingen meer of minder aanwezig
en/of groot zijn. Er zijn ook situaties waarbij de openingen niet duidelijk zijn en/of dat er om
een andere reden relatief minder eiwitten aanwezig zijn in het plasma.
Een voorbeeld is een nieraandoening. Wanneer de glomeruli een lek heeft zal dit ervoor
zorgen dat je veel eiwitten uitplast. Hierdoor zal de albumineconcentratie in de circulatie
verlaagd zijn. De terugdruk aan de veneuze zijde is dan dus veel minder hoog. Wanneer de
aanvoerende druk met de ontstekingsreactie hoog is, zal er dus veel vocht naar het weefsel
toetreden, maar met weinig eiwitten → transudaat
De exsudatieve component (zie hierboven)
Normaal: vrijwel alleen water en kleine moleculen naar weefsels.
Ontsteking: zwelling door vochtuittreding
- meer doorbloeding, eventueel meer druk →
meer van normale uittreding: transsudaat
- fysiologische lekkage via openingen in endotheel →
transsudaat + grotere eiwitten: exsudaat
- directe beschadiging vaatwanden → bloeding: (micro-)haemorrhagie
Exsudatie vooral vanuit post-capillaire venulen
Je ziet hier dat er een stof - gekoppeld aan koolstof zodat het
zichtbaar is - in de circulatie is gebracht en waarbij een
ontstekingsreactie is opgewekt. Er is gekeken waar de stof blijft.
Het capillaire netwerk zit linksonder en komt samen in de venulen
en uiteindelijk in de vene.
Je ziet dat het stofje echt ophoopt in de wanden van de venulen,
dus de grootste openingen ontstaan in de venulen. Ook de
capillairen hebben openingen, maar voor kleinere moleculen. De
grotere, zoals dit stofje wat is ingebracht, zullen dus pas uittreden
bij de venulen. Hier treedt dan ook de meeste regulering op van
,die openingen. De endotheelcellen scheuren dus niet, maar gaan op een gereguleerde
manier van elkaar af. Je ziet namelijk ook dat er geen bloeding is.
Haemorrhagie myocard
Je ziet dat de rode bloedcellen niet in een vat liggen, maar los
liggen tussen het hele weefsel verspreid. Dit is een bloeding die
je eerder zult zien bij een ernstige, acute ontsteking. Dit kan
bijvoorbeeld na letsel.
Histamine
Normaal gesproken zitten er niet alleen eiwitten in de
circulatie, maar ook allemaal cellen zoals leukocyten (witte
bloedcellen) en rode bloedcellen.
De openingen in de vaatwand zullen ontstaan door
histamine. Histamine heeft dus een effect op de
endotheelcellen. Hierdoor krijg je dus grotere openingen en
kunnen de cellen en eiwitten makkelijker naar buiten. Dit is
een gereguleerde retractie van de endotheelcellen; ze
gaan krimpen/samentrekken om de openingen te maken,
maar de plasmamembraan van de endotheelcellen blijft
intact. Er kan echter zoveel schade ontstaan dat er
scheuringen ontstaan (Haemorrhagie).
Histamine heeft niet alleen effect op deze openingen, maar
ook op de gladde spiercellen in de arteriolen. Deze gladde
spiercellen verslappen (dit is dus niet hetzelfde als krimpen),
waardoor de aanvoer van bloed wordt vergroot en dit
gebeurd ook onder invloed van histamine.
De exsudatieve component, de eiwitten
De volgende eiwitten gaan naar buiten:
- Albumine:
- relatief klein eiwit (MW 69 kD)
- grootste fractie van eiwit in plasma
- beetje negatief geladen
- handhaving colloïd-osmotische druk aan de venule zijde, want passeert de
vaatwand normaal gesproken niet of nauwelijks
- transporteiwit, doordat heel veel andere moleculen zich eraan kunnen binden:
- als er een lekkage is bij een ontsteking gaat het albumine naar buiten,
maar dus ook al die andere moleculen → verdere stimulatie uittreden
van water door afname colloïd-osmotische (= oncotische) druk in
venule
- Alpha-globulines:
- regulatoren van de ontstekingsreactie
- protease-remmers; proteasen leiden tot vervloeiingsnecrose en uitgescheiden
worden door sommige leukocyten, maar die moeten ook weer geremd
worden. In de vroege fase worden de remmers al afgegeven.
, - ‘acute fase’ eiwitten - die altijd al worden gemaakt door de lever - worden
tijdens acute ontsteking door lever in verhoogde mate geproduceerd
- Gamma-globulines:
- antilichamen (immunoglobulinen); rol in specifieke immunologische afweer
- Fibrinogeen:
- ook een ‘acute fase’ eiwit wat in de lever wordt geproduceerd
- moet fibrine worden, maar is het nog niet
- belangrijk voor bloedstolling
- fibrinogeen → vorming fibrine stolsels
- eerste raamwerk voor later herstel
- bloedverlies tegengaan
- micro-organismen van buitenaf tegenhouden
Variaties van exsudatie
Wanneer je bloed afneemt heb je plasma. Dit is de vloeibare fase waarin je cellen zitten.
Hierna krijg je bloedstolling. Dit betekent dat er in het bloed van fibrinogeen, fibrine wordt
gemaakt. Dit kun je van elkaar scheiden. Je houdt dan serum over. Serum is dus het plasma
zonder stollingseiwitten.
Samenstelling exsudaat kan variëren:
- sereus exsudaat:
- eerst fibrinogeen-arm
- serum-achtig
- bijvoorbeeld blaarvorming; helder vocht
- fibrineus exsudaat:
- later ook fibrinogeen
- vorming fibrine stolsels
- eventueel complicaties door bindweefselvorming op ongewenste plaats bij lekkage:
- belemmering beweeglijkheid weefsels
- vorming van adhesies: verkleving
- bijdrage aan functio laesa
- voorbeeld: een hechting gaat open en bloed zal uitstromen, waardoor er
bindweefselvorming zal ontstaan op ongewenste plaatsen en uiteindelijk
verklevingen en functiestoornissen
,Complicaties door fibrine gemedieerde adhesies
De cellulaire component
Je ziet bij een ontsteking dat neutrofiele granulocyten
tussen de dode, necrotische cardiomyocyten in zitten. Deze
cellen circuleren normaal wel, maar passeren nauwelijks de
vaatwand naar de weefsels. Bij een ontsteking moet dit dus
goed geregeld worden.
Migratie neutrofiele granulocyt (een leukocyt)
Die leukocyten moeten op een gereguleerde
manier hechten aan de vaatwand en dat
gebeurd in een aantal stappen met
verschillende adhesie moleculen:
1) selectine zal verhoogd aanwezig zijn
op het endotheel bij een
ontstekingsreactie
2) de eerste interactie van de neutrofiele
granulocyten is met de eerste
adhesiemoleculen selectine
(koolhydraat-achtige stoffen)
- deze binding is niet heel sterk;
ze plakken, maar niet stevig
- de leukocyten worden eigenlijk
alleen afgeremd in het bloed
3) even later krijg je activeren van het
tweede type adhesiemoleculen; integrines
4) de leukocyt heeft ook integrines en kan binden aan counterstructuren, namelijk
ICAM-1 op het endotheel
5) ook ICAM-1 is nu verhoogd aanwezig geworden op het endotheel
6) hierdoor wordt de hechting van de leukocyt aan het endotheel sterker
7) de neutrofiele granulocyt staat nu ook echt stil
8) vervolgens zal de leukocyt weer andere moleculen gebruiken om de vaatwand op
een nette manier te passeren; de leukocyt wurmt zich er doorheen zonder extra
lekkage vanuit de circulatie naar omliggend weefsel te veroorzaken
9) vervolgens moeten de leukocyten naar de plaats bewegen waar ze echt hun werk
moeten doen, dus waar de beschadiging is
10) lokale factoren van de doodgaande necrotische cellen en bepaalde cytokine en
bepaalde complementfactoren spelen een rol bij het aantrekken van de leukocyten
(dit kan alleen omdat er een concentratiegradiënt is van deze stoffen waartegen de
leukocyten zich bewegen) → chemotaxis
,PC Cholelithiasis
VALTIS
- Voorgeschiedenis (van deze klacht)
- Aard van klacht
- Lokalisatie
- Tijd
- Beïnvloedende factoren
- Samenhangende klachten
Facts and figures asymptomatische cholecystolithiasis
- Prevalentie westerse landen varieert 13-22%
- Asymptomatische binnen 9 jaar 22% symptomatisch
- In NL/jaar 22.000 cholecystectomieën
Risicofactoren cholecystolithiasis
- leeftijd > 40
- vrouwelijk geslacht
- obesitas
- fors gewichtsverlies (gastric bypass)
- zwangerschap
- ethniciteit (westerse oorsprong)
- parenterale voeding
- oestrogenen gebruik
- gebruik van somatostatine analogen
- positieve familie-anamnese
- hemolytische ziektes (sikkelcel, hereditaire sferocytose)
Anamnese
Slechts drie symptomen kennen een zeer beperkte significante relatie met de aanwezigheid
van galblaasstenen (cholecystolithiasis):
- biliaire koliek
- uitstralende pijn rechtsom naar de rug
- positieve reactie op eenvoudige analgetica
Diagnose
Echografie is het meest aangewezen onderzoek om cholecystolithiasis aan te tonen met
een sensitiviteit van 84% en specificiteit van 99%.
Er is geen laboratoriumonderzoek dat bijdraagt om de diagnose (ongecompliceerde)
symptomatische cholecystolithiasis te stellen.
,Voor het vaststellen van de diagnose (ongecompliceerde) symptomatische
cholecystolithiasis is anamnese en echografie voldoende.
Stappenplan pijnmedicatie
- Paracetamol
- NSAID
- Morfine
- Bij misselijkheid niet oraal!
- eventueel anti-emetica → ze verhogen de tonus van de onderste
sluitspier van de slokdarm en versnellen de peristaltiek en de lediging
van de maag en voorkomen braken.
Differentiaaldiagnose
- Nierstenen
- Ulcus duodeni of ventriculi
- Cholecystitis
- Acute pancreatitis
- Mesenteriaal ischaemie/trombose
- Longproblemen (diafragmaprikkeling)
- Aneurysma aorta abdominalis
- Myocardinfarct
Cholecystolithiasis: Altijd ingrijpen?
Meestal niet als ongecompliceerde cholelithiasis.
Wel bij:
- Symptomatische cholecystolithiasis
, - Cholecystitis
- Cholangitis
- Pancreatitis
- Galsteen Ileus
- Obstructie icterus
Indicatie voor cholecystectomie
- Symptomatische cholecystolithiasis
- Acute cholecystitis
- Galblaaspoliepen >1 cm
- Verdenking galblaascarcinoom
Aspecifieke klachten en cholelithiasis
- De prevalentie van asymptomatische cholecystolithiasis (bij mensen van 20 tot 69
jaar) is 13%.
- De man: vrouw ratio is 1:2; dus twee keer zoveel vrouwen als mannen hebben het
- De prevalentie stijgt met de leeftijd en is bij vrouwen ouder dan 70 jaar 22%
- 70% van de galstenen geven geen klachten !
- De kans dat asymptomatische galstenen klachten gaan geven is 1% per jaar.
- 60% tot 90% van de patiënten is klachtenvrij na een cholecystectomie
- Bij aspecifieke klachten (geen galsteenkoliek) en galblaasstenen is 60-70%
klachtenvrij na een cholecystectomie.
Bij aspecifieke klachten en een cholecystolithiasis leidt een cholecystectomie vaak (30-40%)
niet tot klachtenreductie.
Patiënten met een algehele goede gezondheid, met buikpijnaanvallen die maximaal een jaar
aanwezig zijn hebben het meeste aan een galblaasverwijdering.
Gecompliceerde cholecystolithiasis → Cholecystitis
- Acute ontsteking galblaas wand met pijn, koorts en leukocytose
- Positief teken van Murphy
- Echo: wandverdikking, echografisch Murphy sign
- Vaak door obstructieve (icterus) waardoor ontsteking
- Acute, constante pijn uitstralend naar rug (geen koliek)
- Charcot’s trias: Koorts, pijn rechterbovenbuik, icterus
- Lokale peritonitis
- Lab: ontsteking, milde leverfunctiestoornissen (peri- cholecystitis)
Wanneer lab, welke bepalingen?
Bij verdenking gecompliceerde cholelithiasis. CRP, AF, GGT,leuko’s, Alat, Asat en Amylase
als je aan pancreatitis denkt
In de 1e lijn bij koorts, algehele malaise om noodzaak spoed verwijzing vast te stellen.
