CMI-1 WK 1
HC: Opbouw blok & introductie
Hart & bloedvaten
Hart- en vaatziekten
- wereldwijd: doodsoorzaak nummer 1 (33%)
- Nederland: doodsoorzaak nummer 2 (24.8%)
Voor Nederland betekent dit:
- ~1 miljoen patiënten
- In 2000 stierf 1 op 3 en in 2020 1 op 5 aan hart-en
vaatziektenb
- In 2020 waren er dagelijks 100 sterfgevallen ten
gevolge van hart-en vaatziekten (Kanker 129 en
Covid 55 sterfgevallen per dag)
Aangeboren hartafwijkingen
- Aangeboren hartafwijkingen komen voor bij 8 per 1000 geboortes
- Voor Nederland betekent dit dat er dagelijks vier kinderen geboren worden met een
hartafwijking
Historie
- Voor de tweede wereldoorlog was de mortaliteit 85% → nu “nog maar” 10%
- Momenteel 20.000-25.000 volwassen met een aangeboren hartafwijking
- 75% heeft een hartoperatie ondergaan
- 10% ernstig gehandicapt
Nierziekten
- In Nederland zijn er 17.000 mensen met chronisch nierfalen
- 6.500 mensen zijn afhankelijk van hemodialyse
- 750 mensen op de wachtlijst voor transplantatie
- gemiddelde wachttijd 3 jaar
,Longziekten
- In Nederland zijn er 1,2 miljoen mensen met een ongeneeslijk longziekte, zoals
Astma en COPD
- Dagelijks worden er 88 kinderen gediagnosticeerd met Astma
- Aangeboren longziektes:
- Cystic Fibrosis (1500 patiënten)
- Bronchopulmonale dysplasie (300-400 baby's per jaar)
- Hernia diafragmatica (75 baby's per jaar)
- Cysteuze adenomatoide malformatie (50 baby's per jaar)
Integratie
Homeostase → het milieu interieur zo
constant mogelijk houden
- Long:
- gaswisseling →
zuurtegraad van het bloed
- Hart:
- bloeddruk → perfusiedruk
van weefsel
- Nier:
- filtratie van elektrolyten → zuurbase balans
- wateruitscheiding → bloeddruk
PC: Hartzeer
Hart
Anamnese hart
De anamnese die gedaan moet worden bij patiënten met (eventuele) hartklachten, bestaat
uit de volgende onderdelen:
- Welke klachten
- Wanneer begonnen:
- acuut
- chronisch (geleidelijk)
- Gepaard met andere symptomen:
- Dyspneu (kortademigheid) goed uitvragen: niet horizontaal kunnen slapen
wijst in de richting van een mogelijk ernstig hartprobleem
- Familieanamnese
- Risicofactoren:
- hypertensie
- dyslipidemie (verstoorde verhouding van lipiden, zoals cholesterol, in het
bloed)
- diabetes
- (ex)-roker
- Relevante (Cardiale) voorgeschiedenis
- Medicatie
,Lichamelijk onderzoek hart
Naast de anamnese is lichamelijk onderzoek vaak ook van belang bij hartklachten. Dit
lichamelijk onderzoek van het hart bestaat uit:
- Inspectie en vitale parameters (hartslag, bloeddruk, etc.)
- Palpatie:
- het hart ligt midden in de thorax
- gekeken of de punt van het hart (apex) buiten
de midclaviculaire lijn ligt
- de ictus cordis (de voelbare hartslag door het
stoten van de apex tegen de borstwand) hoort
mediaal van de midclaviculaire lijn aanwezig te
zijn → indien dit niet het geval is, kan er
zonder een echo vastgesteld worden dat het
hart vergroot is
- Auscultatie (luisteren naar lichaamsgeluiden met een
stethoscoop):
- bij een gezond persoon zijn er twee harttonen duidelijk hoorbaar:
- de eerste harttoon → door het sluiten van de kleppen tussen de atria
en ventrikels, de atrioventriculaire kleppen)
- de tweede harttoon → door het sluiten van de aorta- en
pulmonalisklep
- wanneer er een derde harttoon gehoord wordt, duidt dit vaak op hartfalen
- Souffles (hartruizen) zijn vaak een aanwijzing voor een klepstoornis of een
aangeboren hartafwijking, zoals een septumdefect
- Tekenen van hartfalen:
- Hartfalen in de linker- en rechterharthelft kunnen onderscheiden worden aan
de hand van hun klinische verschijnselen:
- Rechterharthelft: 2 verschijnselen in de rechterharthelft zijn in
ernstige vorm kenmerken voor ascites (vochtophoping in de
buikholte) en hepatomegalie (leververgroting):
- centraal veneuze druk (CVD) verhoogd
- perifeer oedeem (in extremiteiten)
- Linkerharthelft: een verschijnsel in de linkerharthelft dat duidt op
longoedeem:
- crepitaties (knetterend geluid) over beide longen aan de
onderzijde door de aanwezigheid van longoedeem
Laboratoriumonderzoek hart
Om te kijken naar de status van het hart is bloedonderzoek van twee markers nodig. Hoe
hoger de concentraties van deze markers in het bloed zijn, hoe heviger het (mogelijke)
hartfalen.
Deze twee markers zijn:
- NT-pro BNP: marker voor hartfalen (bijproduct van vaatverwijding: dit gebeurt als
reactie van het hart op een verminderde pompfunctie)
- Troponine T: marker voor ischemie (onvoldoende weefseldoorbloeding).
,Diagnose
1. Hartfalen NYHA klasse II a III/IV bij bekende slechte linkerkamerfunctie na
hartinfarct, waarvoor ICD (implantable cardioverter defibrillator)
(Permanent boezemfibrilleren)
2. Matig-ernstig chronisch obstructief longlijden (COPD= Chronic Obstructive
Pulmonary Disease)
3. Restrictieve longfunctiestoornis na pleuritis
4. Obstructief slaap-apnoesyndroom
Classificatie hartfalen
De NYHA-classificatie van hartfalen berust op de mate van klachten bij inspanning:
- Klasse I:
- geen beperking van het inspanningsvermogen
- normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid,
palpitaties of dyspneu
- Klasse II:
- enige beperking van het inspanningsvermogen
- in rust geen klachten
- maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid,
palpitaties of dyspneu
- Klasse III:
- ernstige beperking van het inspanningsvermogen
- in rust geen of weinig klachten
- maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid,
palpitaties of dyspneu
- Klasse IV:
- geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten
- ook klachten in rust
- patiënt kan niet plat liggen
Behandelplan hartfalen
Niet-medicamenteuze adviezen bij hartfalen zijn:
- Natriumbeperking (omdat zout vocht aantrekt)
- Vochtbeperking (maximaal 1500 ml per dag)
- Niet roken
- Alcoholbeperking
- Gewichtsreductie en bewegen
- Jaarlijkse griepvaccinatie
Medicamenteuze adviezen bij hartfalen zijn:
- Diuretica:
- plaspillen om overtollig vocht af te
voeren
- Angiotensine converting enzyme remmer
(ACE-remmer) of Angiotensine Receptor
Blokker (ARB):
, - zorgen voor vasodilatatie, waardoor de bloeddruk en belasting van het hart
afnemen
- Bètablokkers:
- verlagen bloeddruk en hartslag door het inhiberen van de werking van
stresshormonen
- Aldosteronantagonisten
- Digoxine:
- vergroot de contractiekracht van het hart en verlaagt de hartslag
Epidemiologie hartfalen
- In 2007 waren er in Nederland naar schatting 120.000 mensen met hartfalen.
- De prevalentie stijgt sterk met de leeftijd, van 0,8% tussen de 55 en 64 jaar via 3%
tussen de 65 en 74 jaar en 10% tussen de 75 en 84 jaar naar 20% voor mensen van
85 jaar en ouder.
Longen
Anamnese longen
Ook bij de longanamnese is het van groot belang om bepaalde punten uit te vragen:
- Welke klachten
- Wanneer begonnen: acuut ontstaan of chronisch (geleidelijk)
- Gepaard met andere symptomen
- Familie-anamnese:
- emfyseem (vorm van COPD waarbij de longblaasjes kapot gaan)
- Risicofactoren
- Relevante (pulmonale) voorgeschiedenis:
- systeemziekten
- Medicatie:
- middels pufjes kan medicatie in hogere concentraties worden opgenomen in
de longen
Verder:
- Sputum → het slijm dat, vermengd met speeksel, uit de diepe luchtwegen wordt
opgehoest in geval van een luchtweginfectie, zoals longontsteking of bronchitis
- Inspanningsafhankelijk
- Kortademigheid
- Beroep; mijnwerkers, bouwvakkers, kappers en koperblazers hebben bijvoorbeeld
een grotere kans op emfyseem
- Infecties: bronchiën
Lichamelijk onderzoek longen
De volgorde van lichamelijk onderzoek van de longen is altijd hetzelfde:
- Inspectie en vitale parameters:
- frequentie en manier van ademen
- Palpatie
- hoeveelheid ademexcursie (toename van de borstkasomvang bij
inademing)
, - Percussie:
- luisteren of dit een hol geluid (lucht) geeft of een dof geluid (vocht, vaak
wijzend op een ontsteking), beweeglijkheid
- Auscultatie:
- hierbij moeten de verdachte longdelen met de gezonde longdelen worden
vergeleken op basis van de volgende punten:
- Inspirium (inademing)
- Expirium (uitademing)
- Bijgeluiden
- Het inspirium duurt drie keer zo lang als het expirium en klinkt luider
- Wanneer het expirium luider wordt en langer gaat duren, dan is dit afwijkend
en kan dit wijzen op een longobstructie, zoals COPD
Laboratoriumonderzoek longen
Metingen in het bloed zijn bij onderzoek naar de longen minder belangrijk, maar het
onderzoeken van de infectieparameters is wel belangrijk:
- CRP: marker voor infectie
- Leukocytendifferentiatie verschillende witte bloedcellen, verhoogde concentratie
eosinofiele granulocyten (bij bijvoorbeeld astma)
- Sputumkweek: onderzoeken welk mogelijke pathogeen aanwezig is en welke
behandeling ingezet moet worden.
Verder wordt bij long- en hartproblemen onderzoek gedaan naar:
- Bloedgasanalyse:
- zuurstofdruk (PO,) en koolstofdioxidedruk
(PCO₂) in het arteriële bloed
- dit zijn de belangrijkste waarden om te
bepalen hoe ernstig de aandoening aan de
longen is
- Röntgenfoto (X-thorax):
- het liefst in twee richtingen
- het hart mag qua grootte ongeveer de helft
van de thorax zijn
- lucht is zwart op een röntgenfoto:
- de longtop is heel erg luchthoudend,
dus deze moet heel zwart zijn → als
dit niet het geval is, is er mogelijk
sprake van een infectie
-
,- Longfunctieonderzoek:
- de capaciteit om lucht snel in- en uit te ademen wordt beoordeeld middels
een flow-volume curve
- bij COPD is deze curve verlaagd
- Elektrocardiogram (ECG):
- geeft de elektrische activiteit van het hart weer
- een normaal ECG sluit een onderliggende pathologie niet uit
-
- Echocardiografie:
- functie linker-en rechter kamer
- laat de klepfunctie zien
- laat tevens zien hoe de atria (boezems) en ventrikels (kamers) samentrekken
-
- Polysomnografie (PSG):
- slaaponderzoek
- het volgende worden gemeten:
- hersenactiviteit → zo kan de
slaapkwaliteit beoordeelt worden
- ademhaling
- snurkgeluid
- ademhalingsbeweging
- houding
- bewegingen van kaak-, arm- en
beenspieren
- hartslag en de zuurstofspanning in
het bloed
- hartslag
- ziet complexe ademhalingsstoornis (apneu: OSAS en CSAS)
- Apneu betekent letterlijk geen lucht:
- bij slaapapneu stopt de ademhaling regelmatig in de slaap
gedurende 10 seconden of langer.
- oorzaken:
- de luchtwegen tijdelijk worden afgesloten (OSAS)
, - of doordat de hersenen 'vergeten' de ademhaling te
regelen (CSAS)
- Bij slaapapneu krijgt het lichaam te weinig zuurstof en de
patiënt schrikt telkens (half) wakker. Hierdoor wordt het
natuurlijke slaap-waakritme verstoord. Hoe vaker de
ademhaling tijdelijk stopt, hoe meer nadelige gevolgen de
apneu heeft. Gevolgen kunnen zijn: vermoeidheid, slaperig
overdag en gebrek aan concentratie.
COPD
- COPD is een longziekte waarbij je longen zijn beschadigd
- je hebt minder zuurstof en ademen is moeilijker → hierdoor heb je minder energie
- Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronische Obstructieve Long Ziekte)
- niet kan genezen → door te stoppen met roken en voldoende te bewegen, kun je wel
zorgen dat de ziekte niet of minder snel erger wordt
- dit komt bijna altijd door roken
- klachten zijn hoesten, slijm, benauwd zijn of moe zijn
- is je COPD hebt, adem je minder lucht in en uit
- bij inspanning raak je snel kortademig
Behandelplan longen
Medicamenteuze adviezen bij COPD zijn:
- Kortwerkende luchtwegverwijders: SABA (short acting beta-2-agonist)
- Langwerkende luchtwegverwijders: LAMA (long acting muscarinerge antagonist)
- Inhalatiecorticosteroïden
Epidemiologie COPD
- In Nederland wordt de prevalentie van COPD in de huisartsenpraktijk op basis van
het (vervallen) gefixeerde afkappunt voor obstructie (FEV1/FVC-ratio < 0,7) geschat
op 2,4% bij mannen en op 1,7% bij vrouwen
- Daarmee zijn er in Nederland meer dan 350.000 mensen met de diagnose COPD
Integratie hart-long (take home message)
- Hart en longen werken nauw samen
- Dyspnoeklachten hart en longen lijken op elkaar
- Risicofactoren overlappen (roken!!)
- Aspect hart en longen zichtbaar op een röntgenfoto (X-thorax)
- Aanvullend onderzoek nodig om hart- en longfunctie te onderscheiden
- Hartfalen geeft abnormale longfunctie
- Pillen en pufjes moeten op elkaar afgestemd
,WC: Elektrische eigenschappen van het hart
De sinusknoop
Activatie in het hart ontstaat in de sinusknoop die ligt op de grens van superior caval vein
en het rechter atrium (boezem). Dit wordt het intercapal gebied genoemd en hier ligt een
grote groep cellen die spontaan actief zijn en een structuur vormen die de sinusknoop wordt
genoemd.
Een actiepotentiaal van cellen uit de sinusknoop (nodale cellen) verschilt van een
actiepotentiaal van cellen uit een atrium of een boezem is:
- het is meer een sinusvorm
- de upstroke snelheid is minder
- spontane diastolische depolarisatie:
- gaat door tot opening calcium kanalen die belangrijk zijn voor de upstroke in
nodale cellen
- route:
1. ontstaat in de sinusknoop (S-A node)
- je ziet niet de activatie van de sinusknoop op de ECG, omdat:
- er te weinig cellen zijn
- de stijgsnelheid te traag is en het verschil en dus het
potentiaal tussen de cellen te klein is
2. bereikt het atrium en wordt hier doorheen voorgeleid (atrial muscle)
- activatie van het atrium zie je op het ECG als een P-golf
3. komt daarna bij de AV-knoop (A-V node) aan
4. wordt voorgeleid via de bundel van His (common bundle/ fasciculus
atrioventricularis) naar de ventrikels; dit is de enige elektrische
communicatie tussen het atrium en de ventrikel
5. dit gaat via de bundeltakken naar de Purkinjevezels
6. via speciale Purkinjevezels worden uiteindelijk de spiercellen van de
beide kamers aangezet tot samentrekken → deze activatie gaat vanuit
de binnenzijde/binnenwand van het hart naar buiten, dus niet van
buiten naar binnen
7. de ventrikels worden geactiveerd
- dit zie je op het ECG als QRS-golf
- je ziet dat ook in de AV-knoop spontane depolarisatie is, maar die is minder snel als
die van de Sinusknoop → als
die van de sinusknoop minder
snel zou zijn dan die van de
AV-knoop, ontstaat de
activatie in de AV-knoop en
niet in de Sinusknoop
- de T-golf op de ECG geeft
het verschil in repolarisatie
weer
- sommige mensen hebben
een U-golf; het is niet
duidelijk waardoor dit komt
, Sinusknoop (S-A node/sinoatrial node)
De sinusknoop is de belangrijkste knoop van het hart. Hij ligt bovenin de rechterboezem.
Vanuit de sinusknoop verspreiden de elektrische prikkels zich door het netwerk in beide
boezemwanden. Dit leidt tot het samentrekken van de boezems waardoor het bloed in de
kamers terechtkomt. De sinusknoop bepaalt het aantal hartslagen per minuut en het ritme.
AV-knoop
De AV (atrioventriculaire) knoop ligt op de overgang tussen boezem en kamer. Deze knoop
zorgt ervoor dat de prikkel zich via de bundel van His ook door het netwerk van beide
kamerwanden verspreidt. De AV-knoop geeft de prikkel pas door als de boezems de tijd
hebben gehad om samen te trekken, waardoor het bloed de kamers is binnen gestroomd.
Dan pas trekken de kamers samen waardoor het bloed de slagaders in stroomt. De
AV-knoop vertraagt dus de prikkel en stemt hem af op het samentrekken van de boezems.
De AV-knoop en de bundel van His vormen de enige elektrische verbinding tussen boezems
en kamers.
De actiepotentiaal
Een individuele hartcel spant zich aan wanneer er calciumionen naar binnen stromen. Maar
deze calciumionen moeten ook weer naar buiten, anders zou de cel aangespannen blijven.
Iedere hartslag opnieuw worden er ionen naar binnen gelaten en weer naar buiten gepompt
door ion-kanalen op de hartspiercel.
Dit proces wordt in gang gezet door een doorgegeven, elektrisch signaal van de naburige
cellen. Als reactie hierop, depolariseert de hartcel. Hierbij maakt hij ook zelf een elektrisch
signaal, de actiepotentiaal.
Deze actiepotentiaal bestaat uit een aantal fasen:
- Fase 4:
- ook wel de rustfase
- het membraanpotentiaal: -90 mV
- Fase 0:
- snelle natriumkanalen worden geopend en natrium
stroomt de cel in (depolarisatie) → dit zorgt voor de
snelle upstroke
- Fase 1:
- kalium stroomt de cel uit (efflux) wat ervoor zorgt dat
het membraanpotentiaal zichzelf herstelt naar 0 mV
- Fase 2:
- ook wel de plateaufase
- deze fase wordt gekenmerkt door kalium-efflux (de
cel uit) en calcium-influx (de cel in).
- Fase 3:
- de kalium-efflux overschrijdt de calcium-influx
- de membraanpotentiaal herstelt zich weer tot -90 mV (repolarisatie)
Doordat aan elkaar grenzende hartspiercellen depolariseren, ontstaat er een soort
domino-effect in de vorm van een depolarisatiegolf. Deze depolarisatiegolf wordt
geregistreerd op het ecg.
