CMI-1 WK 6
PC: Obstructieve longaandoeningen
Vraag 1: Welke longfunctie aarde zegt het meeste over astma/COPD?
Forced expiratory volume in 1 second (FEV1)
Vraag 2: Astma is vooral een ziekte van de…
Kleine luchtweg
Vragen 3: Bij welke ziekte is er weinig variatie in FEV 1?
COPD
COPD komt vaker op oudere leeftijd en astma meer op jongere leeftijd.
Hypersonore percussie → meer geluid dan normaal bij tikken op de longen.
Verlengde experium → alleen piepen bij rugligging.
Longfunctie
Long-volume curve geeft op de horizontale as het volume weer en op de verticale as de
flow.
De lijn rode lijn geeft de grafiek weer na gebruik van salbutamol en de blauwe voor het
gebruik van salbutamol.
De uitademing verloopt te langzaam, want de curve ligt onder de voorspelde waarde (dit
probleem ligt op de y-as en is obstructief).
Hier gaat het om een reversible obstructieve longaandoening; astma
Bij restrictie is juist het volume te klein (dit probleem ligt dus op de x-as).
Diagnose COPD
Chronische obstructie van de luchtwegen
- niet reversibel na inhalatie van salbutamol (beta-sympaticumcomimeticum):
- toename FEV1 < 12% van voorspelde waarde
- vaak ontstaan door inhalatie van toxische stoffen
Verschillende uitingsvormen:
- Chronische bronchitis: regelmatige sputumproductie
- Emfyseem: vergroting van alveolaire ruimten door verlies longweefsel
,Diagnose: astma
Reversibele obstructie van de luchtwegen
- reversibel na inhalatie van salbutamol (beta-sympaticumcomimeticum):
- toename FEV1 > 12% van de voorspelde waarde
- relatie met allergie en/of eosinofiele ontsteking
Verschillende uitingsvormen:
- Child onset / Adult onset
- allergisch / eosinofiel / anders
Er zijn 2 redenen voor het nauwer worden van de luchtwegen:
1) slijmproductie
2) het netwerk wordt slapper en valt daardoor makkelijker samen
Gevolgen van emfyseem
- minder elastische krachten die de luchtwegen openhouden → toename
luchtwegobstructie, vooral tijdens de uitademing
- alveolaire dode ruimte: ‘zinloze’ ademhaling
- diffusiestoornis: zuurstofgebrek tijdens inspanning
Hoe ontstaat COPD?
- roken (tabak, verdovende middelen)
- inhalatie van rook uit andere bronnen (houtvuur, houtskoolindustrie)
- Alpha-1-antitrypsine deficiëntie
- cystic fibrosis (taaislijmziekte)
- soms ook gefixeerd bronchusobstructie door:
- bronchiëctasieën
- sarcoïdose
- slecht behandeld astma
Doel van de behandeling van COPD:
- symptoombestrijding
- voorkomen infecties, exacerbaties
- verbeteren inspanningstolerantie
- verlenging van het leven?
Behandeling van COPD
- symptoombestrijding: vermindering van dyspnoe, verbetering inspanningstolerantie
- stoppen met roken
- uitleg over dynamisch hyperinflatie
- luchtverwijding (inhalatie bèta-sympathicomimetica, parasympathicolytica)
- revalidatie, training
- zo nodig zuurstof
- voorkomen van infecties en exacerbaties:
- inhalatiesteroïden
- griepvaccinatie
- zo nodig antibiotica
- optimale voedingstoestand (vermijd ondergewicht, bestrijdt overgewicht)
, - behandeling eventueel bijkomende ziekten
Het gaat niet goed
- medicatie: salbutamol, beclometason / formoterol, tiotropium
- desondanks: in elke dagen sterke toename dyspnoe, met hoesten en donker sputum
→ exacerbatie
Behandeling van een exacerbatie
- oxygeneren (streefsaturatie 90%)
- maximale luchtwegverwijding:
- bèta-sympathicomimetica (salbutamol)
- parasympathicolytica (ipratropium)
- prednison
- eventueel antibiotica bij verdenking bacteriële bronchitis
- behandel eventueel onderliggend lijden (pneumonie, links-rechtsdecompensatie)
In geval van hypercapnie (= hoog CO2)
- onvoldoende ventilatie
- niet-invasieve beademing → vermindert de kans op intubatie van ongeveer 25 naar
15%
- invasieve beademing
HC: Bronchiale hyperreactiviteit
Astma
Reversible bronchusobstructie opgewekt door:
- Allergische prikkels
- aspecifieke prikkels
Bij een verandering van FEV1 van meer dan 12% spreken
we van reversibele bronchusobstructie.
Astma ontstaat door inflammatie en dit wordt onder andere
beïnvloed door erfelijke aanleg en allergenen. De
inflammatie kan leiden tot bronchiale hyperreactiviteit en
dit kan onder invloed van prikkels weer leiden tot
luchtwegobstructie.
Het aantonen van hyperactiviteit wordt gedaan door middel
van een provocatietest.
De meest voorkomende allergene voor amsta in NL zijn
graspollen, boompollen, huisstofmijt en honden en katten.
,Ontsteking bij astma
Allergietest: skin prick test
Tijdens allergiehuidtesten wordt de huid blootgesteld aan vermoedelijke
allergieveroorzakende stoffen (allergenen) en wordt vervolgens geobserveerd op tekenen
van een allergische reactie.
Samen met de medische geschiedenis kunnen allergietests mogelijk bevestigen of een
bepaalde stof die de patiënt aanraakt, inademt of eet, symptomen veroorzaakt.
Allergietest: aantonen IgE in het bloed
Screening: total IgE en specifiek IgE tegen:
- Huisstofmijt
- Kat
- Hond
- Graspollen (verschillende soorten)
- Boompollen (berk, els, eik, wilg)
- ‘Onkruid’ (bijvoet, weegbree, witte ganzenvoet, brandnetel)
- Schimmels (Cladosporium, Aternaria, Aspergillus)
Aanvalsgewijze dyspnoe
Bij astma vernauwen de bronchi snel en heftig op ingeademde prikkels
,Symptomen van astma
- Aanvalsgewijze kortademigheid, vaak uitgelokt door herkenbare prikkels
- Hoorbaar piepende ademhaling
- Hoesten
- Prikkelhoest
- Sputumproductie (soms taai sputum)
Astma: lichamelijk onderzoek
- tijdens aanvallen:
- tachypneu, tachycardie, moeilijk praten, tekenen van angst, hoorbare
ademhaling, gebruik ademhalingsspieren
- verlengd expirium, met hoorbaar piepend ademgeruis
- in een stabiele episode:
- vaak geen uitwendig zichtbare tekenen van dyspnoe
- soms met de stethoscoop hoorbaar piepend verlengd expirium
De afwijking die dikwijls wordt gehoord bij auscultatie van de longen van een patiënt met
astma is een verlengd expirium.
Een astmapatiënt zal geforceerd uitademen (met gebruik van ademhalingsspieren).
Tijdens expiratie neemt de intrapleurale druk (PIP) zodanig toe dat deze groter wordt dan de
druk in de luchtwegen, waardoor de luchtwegen comprimeren en de lucht de longen slecht
kan verlaten. Het uitademen zal dus langer duren. Bij het inademen zal de PIP juist dalen en
zullen de (distale) luchtwegen dus open gaan staan. Astma- en COPD-patiënten ervaren
over het algemeen dus geen hinder bij het inademen.
Aspecifieke prikkels die luchtwegvernauwing kunnen veroorzaken
- Overgang warm kou
- Rook, parfum, lucht van eten
- Uitlaatgassen
- Inspanning (door veel ademen van koude en droge lucht)
- Virusinfecties
- Ontsteking in het KNO-gebied (neuspoliepen, sinusitis)
Medicamenteuze behandeling in astma
- luchtwegverwijders:
- bèta-sympathicomimetica:
- kortwerkend (salbutamol)
- langwerkend (salmeterol, formoterol)
- parasympathicolytica:
- kortwerkend (ipratropium)
- langwerkend (tiotropium)
- ontstekingsremmende middelen:
- inhalatie van corticosteroïden (budesonide, beclometason)
- prednison (tijdens exacerbaties)
- als het niet werkt: ‘biologicals’, bijvoorbeeld anti-interleukine-5 bij eosinofiel
,Wat als de behandeling niet werkt?
- Teveel prikkels in de omgeving:
- Onbekende allergie (voedselallergie?)
- Roken
- Onvoldoende therapietrouw
- Te lage doses inhalatiesteroïden
- Verkeerd gebruik van de inhalatoren
- Onderliggende ziekte?:
- Carcinoïdtumor
- Eosinofiele granulomatosis met polyangiitis (EGPA)
- Allergische aspergillose
Astma-aanval
Ernst astma aanval:
Behandeling astma-aanval
- Luchtwegverwijders (via vernevelaar of voorzetkamer):
- Beta 2-mimetica
- Parasympathicolytica
- Ontstekingsremming:
- Prednison
- Zuurstof
- Zonodig beademing
,WC: Obstructieve longaandoeningen
Verdenking astma
- Laboratoriumonderzoek:
- Hb, leukocyten, eosinofiele granulocyten
- Totaal IgE, screening IgE op inhalatieallergenen
- X-thorax of CT-thorax:
- Infiltraten?
- Bronchiëctasieën?
- Spirometrie
Bij een spirometrie en flow-volume meting wordt de vitale capaciteit van de longen gemeten.
Vraag 1: Hoe heet dit spirometrie patroon?
A. Obstructie
B. Restrictie
C. Diffusiestoornis
De uitademing verloopt te langzaam, want de curve
ligt onder de voorspelde waarde (dit probleem ligt
op de y-as en is obstructief).
Bij restrictie is juist het volume te klein (dit probleem
ligt dus op de x-as).
Vraag 2: Obstructie bij astma is over het algemeen..
A. Ernstiger dan bij COPD
B. Meer variabel dan COPD
C. Minder reversibel dan bij COPD
Astma
- Aanvalsgewijze kortademigheid
- Vaak met allergieën
- Vaak met verhoogd aantal eosinofiele
granulocyten in het bloed
- Aantonen reversibel bronchospasme:
- Reversibiliteit op salbutamol:
FEV1 > 12% toename na
salbutamol
(2-sympathicomimeticum) en >
200ml
- Metacholineprovocatietest is wel
sensitief voor astma (de longfunctie kan normaal zijn bij astma, maar dan kan je dus
beter een provocatietest doen) → aantonen hyperreactiviteit
- Bijna iedereen met een actief astma heeft een abnormale test
- De bepaling van de luchtwegreactiviteit (met zoutoplossing of chemische
prikkels) gaat als volgt. Men vernevelt een oplossing van een
luchtwegvernauwende stof met een geijkte vernevelaar. Achtereenvolgens
worden tijdens rustademhaling enkele in concentratie toenemende
, oplossingen van bijvoorbeeld histamine of metacholine ingeademd. De
expositietijd per concentratiestap is in de meeste gevallen twee minuten. Het
effect van de inhalatie wordt kort na de inademing bepaald door het meten
van de éénsecondewaarde (FEV1). De gemeten waarde wordt vergeleken
met de waarde die vlak voor de inhalatieprovocatietest werd gemeten. De
mate van luchtwegreactiviteit wordt uitgedrukt als de berekende concentratie
van de aangeboden prikkel die 20% daling van de FEV1 te zien geeft.
- De waarde, uitgedrukt als PC20, is een interpolatie van de
logdosisresponscurve.
- In plaats van het vernevelen van een vaste concentratie, kan men ook
pufsgewijs een vaste dosis van het agens toedienen. Daarmee wordt een
PD20 gegenereerd.
- Maar niet heel specifiek:
- De test kan ook gestoord zijn in allerlei andere situaties waarin de
- luchtwegen geprikkeld worden:
- Verkoudheid, griep
- Longontsteking
- Etc.
Vraag 3: Is de diffusie van gas (O2, CO) over de alveolo-capillaire membraan gestoord bij
astma? En waarom wel/niet?
A. Ja
B. Nee, het is een ziekte van de luchtwegen
Histologie van de bronchiën bij astma
- Verdikte basaalmembraan van het luchtwegepitheel
- Oedeem van de luchtwegwand
- Ontstekingsbeeld, vaak met eosinofiele granulocyten
- Verdikte gladde spiercellen
- Sputum/mucus in de luchtwegen, soms als afgietsels
Welke processen spelen een rol bij het ontstaan van astma?
- Contact met allergene
- Irritatie van de luchtwegen door aspecifieke prikkels
- Stimulatie van mestcellen
- Stimulatie van eosinofiele granulocyten
- Stimulatie van het parasympathische zenuwstelsel
- Bronchoconstrictie door gladde spiercellen en bindweefsel (remodeling)
- Hypersecretie van mucus
Behandeling van astma
- Vermijd contact met allergenen
- Huisdieren zoveel mogelijk het huis uit
- Stof en vocht in het huis bestrijden
- Ramen ‘s nachts dicht in het pollenseizoen
- Niet roken, rook van anderen vermijden
,Medicamenteuze behandeling van astma
- Luchtwegverwijders:
- Beta-2-mimetica (β2-simpaticomimetica)
- Kortwerkend (salbutamol)
- Langwerkend
- Parasympathicolytica
- Kortwerkend
- Langwerkend
- Inhalatie-corticosteroïden
- Prednison
- Biologicals (alleen in ernstige gevallen)
- Bronchiale Thermoplastiek (alleen in ernstige gevallen) → tijdens deze
bronchoscopieën worden de wanden van de luchtwegen van binnenuit opgewarmd,
waardoor ze minder gevoelig worden voor prikkels.
COPD
- Kortademigheid bij inspanning (obstructie – emfyseem component)
- Variërend van geen last tot heel veel last
- Soms ‘pursed lip breathing’
- Soms cyanose
- Regelmatig hoesten met sputumproductie (bronchitis component)
- Niet iedereen
- sommigen dagelijks
- vooral in de ochtend
- Soms gewichtsverlies
- Tekenen van rechtsdecompensatie
- In ernstige gevallen
- enkeloedeem bijvoorbeeld
COPD - lichamelijk onderzoek
- Dyspnoe? Ademfrequentie?
- In rust en tijdens beweging (dynamische hyperinflatie?)
- Thorax:
- Gebruik hulpademhalingsspieren?
- Vergrote voor-achterwaartse diameter bij emfyseem, laagstaande
longgrenzen
- Verlengd expirium?
- Piepende of brommende rhonchi?
- Tekenen van rechtsdecompensatie?
- Verhoogde centraal-veneuze druk?
- Perifere oedemen?
Vraag 4: Hoe heet dit spirometrie patroon?
A. Obstructie
B. Restrictie
C. Diffusiestoornis
, Vraag 5: Welke compartimenten van de long zijn aangedaan bij dit patroon?
A. Alveoli
B. Longvaten
C. Trachea
D. Bronchiën
Pathofysiologische COPD: obstructief - emfyseem
Vraag 6: Is de diffusie van gas (O2, CO) over de alveolo-capillaire membraan gestoord
bij COPD? En waarom wel/niet?
A. Ja
B. Nee
Longemfyseem diffusiestoornis
Vergroting van alveolaire ruimten door verlies aan longweefsel
Diffusie
- Diffusie wordt gemeten met CO (koolmonoxide) als testgas
- Bij emfyseem is de CO-diffusie verlaagd (< 80% van voorspeld)
- Welke structuren moet een ingeademd gas passeren tijdens diffusie in de long?
Diffusie over de alveolo-capillaire membraan
Te passeren structuren:
- Alveolair gas
- Surfactant
- Epitheel alveoli
- Interstitium -BM
- Endotheel
- Plasma
- Intracellulair in de erythrocyt
→ Hb
Wet van Fick
