LEERPAKKET 8 KLINISCH
REDENEREN
Pro Active nursing, hartfalen, COPD, trauma, multiple sclerose, baarmoederhalskanker,
nierinsufficiëntie bij diabetes, ziekte van Crohn, verpleegtechnische handelingen.
Imke Slappendel
, PRO ACTIVE NURSING INLEIDING
• Uitleggen wat klinisch redeneren volgens ‘ProActive Nursing’ inhoudt;
• Toelichten wat de zes stappen bij ‘ProActive Nursing’ inhouden;
• Uitleggen wat het verband is tussen ‘ProActive Nursing’ en het verpleegkundig proces;
• Uitleggen wat de verschillen én overeenkomsten zijn tussen de diverse methoden voor
klinisch redeneren.
DE DRIE O’S VAN REDENEREN: OBSERVEREN, ORDENEN EN OORDELEN. EXTRA IS
OVERDENKEN
Er valt je wat op (observatie), je ordent je gedachten en je komt tot een oordeel. Conclusies dienen
beargumenteerd te worden met feiten, zoals waarnemingen en metingen, anders zijn oordelen en
meningen niets meer dan vermoedens.
Observeren = Allerlei mogelijke feiten die je waarneemt, zoals klinische symptomen, klachten,
controles, lab waardes, bloedwaarden enzovoort.
Ordenen = Observaties ordenen. Wat is het probleem, waar zit het probleem, zijn er verbanden met
andere problemen.
Oordelen = Diagnosticeren, constateren en vaststellen. Vervolgens maak je een keuze die je maakt
door middel van het stoplichtsysteem, triage (goed, bedreigd fout):
Rood = stop Actueel probleem gesignaleerd, actie moet ondernomen
worden.
Geel = waarschuwing Verhoogd risico gesignaleerd, bedreigde functie
Groen = veilig Er is geen probleem of disfunctie
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld
Beoordeel de situatie op grond van klinisch beeld/voorgeschiedenis en geef je aanbeveling.
SBAR-methode, EWS-score, SIRS-criteria
Stap 2: Klinische probleemstellingen
Beredeneer de problematiek en de prioriteiten. Zorgthema’s betrokken, prioriteiten en bestaande en
verwachte problematiek.
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek
Beredeneer welke informatie (nog) nodig is, aanvullend onderzoek en wat de verwachte uitkomsten
zijn en wanneer deze uitkomsten urgent/ernstig zijn.
Stap 4: Klinisch beleid
Beredeneer hoe de problematiek effectief aangepakt kan worden. Welke interventies,
consultaties, begeleiding nodig is en hoe zelfzorgfuncties benaderd moeten worden. In
hoofdlijnen
Stap 5: Klinisch verloop
Beschrijf het verloop voor de korte en lange termijn, prognose. Ook evt (on)gewenste effecten of
complicaties voor kunnen komen.
,Stap 6: Nabeschouwing
Beschouw de zorg en jouw aandeel daarin en wat je geleerd hebt. Je kunt beschouwen waar en
wanneer patiëntveiligheid niet optimaal was, kwaliteit van beroepsuitoefening, sprake van
ethisch dilemma en wat je van de casus geleerd hebt.
STAP 1: ORIËNTATIE OP DE SITUATIE
Eerste stap om de actuele gezondheidssituatie van de patiënt in kaart te brengen. Klinisch beeld.
Een goede beschrijving van het klinisch beeld is een belangrijke basis voor het (bij)stellen van de
medische diagnose en/of het medisch beleid. Hoe gaat het? Er is iets aan de hand met mijn patiënt!
Het klinisch beeld is de beschrijving hoe een ziekte of aandoening zich op dat moment openbaart bij
een patiënt, zo nauwkeurig mogelijk. Dit klinische beeld wordt ondersteund door observaties en
metingen, ook wel de klinische blik genoemd.
Om de actuele gezondheidssituatie in kaart te brengen wordt de SBAR-methode gebruikt. De SBAR-
methodiek voor eenduidige communicatie. Het geeft richting aan het verzamelen, ordenen, en
interpreteren van informatie over de patiënt maar ook aan de volgorde waarin je erover
communiceert.
1. Situation: de mentale en fysieke gezondheidssituatie.
2. Background: de bestaande of eerder doorgemaakte ziekten, (voorgeschiedenis),
allergieën, behandelingen, zwangerschap, huidige behandeling en medicatiebeleid, laatst
gegeten, een eventuele behandelingsbeperking enzovoort.
3. Assessment: de meetgegevens, observaties, bloedwaarden, de mogelijke oorzaken, de
urgentie van de situatie. EWS-score en SIRS-criteria.
4. Recommendation: aanbevelingen ten aanzien van consultatie, aanvullend onderzoek,
aanpassingen klinisch beleid en eventuele (over)plaatsing van de patiënt.
STAP 2: KLINISCHE PROBLEMATIEK INZICHTELIJK
Biomedische kennisbasis is nodig om erachter te komen wat het probleem is. Daarnaast worden er
zorgthema’s als redeneerhulpen gebruikt. Denk aan thema’s als: mentaal functioneren, stem en
spraak, ademhaling, circulatie etc. Zie ICF-classificatie.
Zorgthema’s betrekken op basis van oorzaak-gevolg (wat is primair en welke gevolgen heeft deze?)
principe en de ABCDE-methode. Treat first what kills first. Deze methode is vaak voor acutere
gevallen. Wat is er mis met mijn patiënt?
Redeneervaardigheden:
1. Welke zorgthema’s zijn betrokken?
2. Wat de bestaande of te verwachten problematiek is.
3. Wat de prioriteiten zijn. OOO
, 2. Klinische problematiek inzichtelijk
STAP 3: AANVULLEND ONDERZOEK
Aanvullend onderzoek is vaak nodig om de oorzaak en de gevolgen van een ziekte of aandoening
aan te kunnen tonen. Essentie is dat je meedenkt over welke onderzoeken gedaan moeten worden
om aan ontbrekende informatie te komen: Welk aanvullend onderzoek is nodig? Welke uitkomsten
verwacht je, wanneer is dit urgent?
• Anamnese, eventueel volgens de ALTIS-methode, een manier om klachten gericht uit te
vragen (A= aard van de klacht, L= locatie, T= tijd, I= intensiteit, S= samenhang).
• Lichamelijk onderzoek: Algemeen of specifiek onderzoek naar de werking van
orgaansystemen.
• Laboratoriumonderzoek: microbiologisch, serologisch, anatomisch/pathologisch.
• Beeldvormend onderzoek: onderzoeken die inwendige anatomie van het lichaam of organen
laten zien: echo, röntgenologisch onderzoek, MRI-scintigrafie, CT-scan
• Fysiologisch functieonderzoek: onderzoeken waarbij fysische parameters gebruikt worden
als beoordeling. Zoals: biopsie, punctie, scopie, drukmeting, ECG, EEG, EMG, longfunctietest.
Aanvullend onderzoek: welk aanvullend onderzoek is nodig, welke uitkomst verwacht je en
urgentiebepaling.
