Inwendige geneeskunde
Hoofdstuk 23. Aandoeningen in en van arteriën en venen
Trombose ontstaat als een bloedprop een bloedvat verstopt. Om trombose
te voorkomen wordt gebruik gemaakt van een bijwerking van veel
medicijnen; de remmende werking op de trombocytenfunctie.
Acetylsalicylzuur is vanouds bekend als pijnstiller en remt een bloedplaatje
voor de rest van zijn levensduur (gemiddeld 10 dagen) in zijn functie.
Atherosclerose is een bekende aandoening die samenhangt met trombose.
Preventie is het belangrijkste bij atherosclerose. Preventieve middelen zijn
gewichtsbeheersing en niet roken. Daarnaast is er een behandeling met
antitrombotische middelen en vaatchirurgie.
Een andere aandoening die samenhangt met trombose is veneuze trombo-
embolie. Hierbij is vooral het diepe systeem in de benen kwetsbaar.
Longembolie ontstaat als een embolus in een van de takken van de a.
pulmonalis terechtkomt. Naast medicatie wordt de diepe veneuze
trombose behandeld met een goed passende elastische compressiekous.
24. Hypertensie
Er is een duidelijk verband tussen verhoogde arteriële bloeddruk en de
ontwikkeling, versnelling of verergering van atherosclerose. Atherosclerose
ontstaat door ophoping in de vaatwand van spiercellen, collageen,
cholesterol en andere vetten. In kleine arteriën en arteriolen kunnen zo
vernauwingen of afsluitingen ontstaan. De bekende complicaties van de
ziekte hypertensie onstaan nu door de effecten van de
vaatwandveranderingen en de zich gelijktijdig voordoende hoge drukken
in de bloedbaan. Deze complicaties zijn:
- CVA’s; hersenbloeding en herseninfarct
- Vernauwingen of afsluiting van de kransslagader; angina pectoris en
hartinfarct
- Hypertrofie van de linkerventrikel van het hart en vervolgens
decompensatio cordis
- Aneurysma dissecans van de aorta. Plotselinge splijting van de wand
van de buikaorta met vaak dodelijke afloop
- Nierinsufficiëntie; geleidelijk uitval van de nierfunctie
Oorzaken hypertensie
- Erfelijkheid
, - Zoutgebruik
- Overgewicht
- Ouderdom
38.1 Reumatoïde artritis
Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte die zich vooral uit in
ontstekingen van de gewrichten. De ontstoken gewrichten zijn gezwollen, pijnlijk
en stijf.
- Monoartritis: 1 gewricht ontstoken
- Oligoartritis: twee tot vijf gewrichten ontstoken
- Polyartritis: vijf of meer gewrichten ontstoken.
Er is nog geen therapie die de ziekte geneest. Wel kan de ontsteking met
medicijnen worden geremd. Patiënten met Ra hebben een grotere kans op hart
en vaatziekten en mogelijk een iets verminderde levensverwachting.
Pathofysiologie
De ontsteking van de gewrichten bevindt zich in het synovium; synovitis. Dit is
een bekledende slijmvlieslaag in delen van het gewricht die niet met kraakbeen
zijn bedekt. Voorziet het gewricht van voedingsstoffen. Het synovium is verdikt
en geïnfiltreerd door verschillende soorten ontstekingscellen (leukocyten). Het
ontstoken weefsel kan lokaal ingroeien bij de overgang tussen synovium en
kraakbeen pannus. Veroorzaakt schade aan het kraakbeen en bot.
RA wordt beschouwd als een auto-immuunziekte.
Klinische symptomen
Gewrichtsklachten; pijn, zwelling, stramheid en functieverlies van de ontstoken
gewrichten.
Karakteristiek voor beginnende RA is een symmetrische polyartritis met
ontsteking in de polsen en de (kleine) hand- en voetgewrichten.
Palindroomreuma: iemand heeft aanvallen van gewrichtsontstekingen, maar
tussen de aanvallen door helemaal geen gewrichtsklachten. Dit kan na verloop
van tijd overgaan in RA.
Bij ongeveer 90% van de patiënten met een aanhoudende ontsteking ontstaan
beschadigingen aan kraakbeen bot, maar ook aan het gewrichtskapel en
omliggende pezen destructie van gewricht en vervormingen die meestal
blijvend zijn.
Bij ontsteking van het polsgewricht kan in de carpale tunnel de n.medianus
bekneld raken, waardoor de patiënten last krijgen van het
carpaletunnelsyndroom (pijn tinteling in de handen).
,Ontsteking kan ook extra-articulair manifesteren; buiten de gewrichten.
reumanoduli (reumaknobbels. Vaak onder de huid, onderarmen, vingers en
tenen.
Vasculitis: ontsteking in kleine bloedvaatjes.
Vaststellen van de diagnose
- Karakteristieke klachten van de patiënt
- Constateren van gewrichtszwelling als uiting van de artritis
- Aanvulling:
- Laboratorium onderzoek
- röntgenonderzoek
Behandeling
Onbehandeld: 90% krijgt onherstelbare gewrichtsbeschadiging/ functieverlies.
De behandeling van RA heeft tot doel de gewrichtsbeschadiging en het
functieverlies te voorkomen en pijnklachten te bestrijden.
Medicijnen
Afgelopen jaren enorm toegenomen.
- Eerstelijns middelen; verminderen pijn en stijfheid, gaan niet
gewrichtsbeschadiging tegen
NSAID’s
COZ-2-remmers
- Tweedelijns middelen; ontsteking onderdrukken, ziekteactiviteit
verminderen en gewrichtsbeschadiging en functieverlies voorkomen of
vertragen.
traditionele DMARD’s. worden corticosteroïden toegevoegd. Injecties of
tabletvorm.
biologische DMARD;s. subcutane injecties of per infuus.
38.2.1 Spondylitis ankylopoetica
Spondylitis ankylopoetica (SA) vaak nog de ziekte van Bechterew genoemd, is
een typische axiale spondylartritis. SA is een chronische, systemische,
inflammatoire reumatische aandoening van onbekende oorzaak. De ziekte
manifesteert zich vooral in de wervelkolom. Kenmerkend is de ontsteking in de
SI- gewrichten (sacro-iliitis).
Symptomen
Chronische of episodische rugpijn is de belangrijkste klacht. Klachten beginnen
vaak geleidelijk op jonge leeftijd. Pijn en stramheid (verminderen bij beweging).
De diagnose wordt gesteld op basis van een combinatie van kenmerken:
- de (vaak typische) klachten bij een jong (volwassenen) individu
- verminderde beweeglijkheid van de wervelkolom bij lichamelijk onderzoek
, - aantonen van sacro-iliitis met beeldvormende diagnostiek
behandeling
dagelijkse actieve oefentherapie
fysiotherapeut om beweeglijkheid van de wervelkolom en thorax te
behouden en vergroeiing te voorkomen.
NSAID’s en COX-2-remmers.
Het beloop is zeer variabel en de prognose is moeilijk te geven. Vaak verloopt de
ziekte relatief mild en treden weinig tot geen vergroeiingen op. Bij een deel kan
de ontsteking van de wervelkolom op den duur leiden tot ankylose van de SI-
gewrichten en de wervelkolom.
38.3.1 systemische lupus erythematodes
Systemische lupus erythematodes (SLE) is een chronische auto-immuunziekte
met een onbekende oorzaak. Bij deze ziekte maakt hert lichaam antistoffen
tegen bestanddelen van de celkern, onder andere tegen het dubbelstrengs-DNA,
dat in de celkern is opgeslagen.
Bij een mild beloop is behandeling van NSAID’s of hydroxychloroquine vaak
afdoende.
In ernstige gevallen kunnen vitale organen aangedaan zijn of heeft de patiënt
een hemolytische anemie of en trombocytopenie. In deze gevallen worden
corticosteroïden in hoge doseringen gegeven, vaak in combinatie met een ander
immuunsuppressief middel.
Symptomen
- vermoeidheid, malaise, subfebriele lichaamstemperatuur.
- 60-90% huid betrokken bij de ziekte. Bij blootstelling aan de zon.
- 50-95% hebben artritis of pijn in gewrichten. SLE leidt niet tot
gewrichtsbeschadiging.
Wat ze nog meer kunnen krijgen:
- Ook vaak last van raynaudfenomeen: hierbij kleuren vooral de vingers en
tenen achtereenvolgens, wit, blauw en rood. Bloedvatvernauwing.
- vasculitis (ontsteking van de bloedvatwand)
- ontsteking van de serosa, meestal van de longen of het hart
- ontsteking van de hartspier (myocarditis) of van de longen
- nieren, nefritis.
- neurologische of psychiatrische verschijnselen door ontstekingsactiviteit in
de hersenen
de levensverwachting is afgelopen 30 jaar sterk verbeterd door snellere
diagnostiek en betere behandelmogelijkheden.
, 38.5 Kristalartritis
Kristalvorming in het lichaam is normaal bij de aanmaak van bot en tanden, maar
leidt tot ziekteverschijnselen als dat op andere plaatsen gebeurt, bijvoorbeeld in
de galwegen, urinewegen of gewrichten. Kristalvorming in een gewricht kan
gewrichtontsteking veroorzaken. Je noemt dit type gewrichtsontsteking een
kristalartritis. Twee typen kristalartritis, jicht en pseudojicht, worden hierna
besproken.
Jicht
Jichtartritis (artritis urica) is de bekendste kristalartritis en wordt veroorzaakt door
urinezuurkristallen. Urinezuur wordt gevormd bij de afbraak van purine, een van
de bouwstenen van nucleïnezuren. Normaal wordt een derde deel van de
urinezuur via de darm en twee derde deel via de nieren uitgescheiden. Onder
andere door het gebruik van diuretica en alcohol wordt de uitscheiding van de
urinezuur via de nieren geremd en b lijft er teveel urinezuur in het bloed.
Symptomen
- aanvallen van acuut optredende artritis van één of enkele gewrichten.
Tussen deze aanvallen door zijn er geen gewrichtsklachten
- in 50-75% is het basisgewricht van de grote teen ontstoken; podagra.
- Andere gewrichten waar jicht kan ontstaan: enkel, knie, handgewrichten,
pols.
- Kan ook slijmbeursontsteking geven
- Urinezuurkristallen slaan heel vaak in de huid neer als de zogenoemde
tophi: wit doorschemerende knobbeltjes.
Meestal duurt een jichtaanval enkele dagen tot een week, waarna de ontsteking
uitdooft.
Diagnose en behandeling
De diagnose kan met zekerheid worden gesteld als urinezuurkristallen in
gewrichtsvocht of tophi aangetoond worden.
De behandeling bestaat uit het remmen van de ontstekingsverschijnselen en
pijnbestrijding.
- Koelen/ ijspakkingen
- Ontstekingsremmende middelen: NSAID’s of COX-2-remmers
- Corticosteroïden
Onbehandelde jicht kan chronische polyarticulaire jicht ontstaan. Kan resulteren
in gewrichtsbeschadiging en het optreden van misvormingen
