Verpleegplan
EVL 2.1 klinisch redeneren
Naam:
Studentnummer:
Groep:
EVL Code:
Datum:
Naam leerteambegeleider:
Organisatie:
Inhoudsopgave
...................................................................................................................................................................... 2
1
,Inleiding........................................................................................................................................................ 3
1 Casus.......................................................................................................................................................... 4
1.1 Voorgeschiedenis...........................................................................................................................................5
1.2 Actuele ziektebeelden....................................................................................................................................5
1.3 Medicatie........................................................................................................................................................6
1.4 Mantelzorg.....................................................................................................................................................7
1.5 Zelfredzaamheid.............................................................................................................................................8
1.5 Zelfmanagementniveau.................................................................................................................................9
1.6 Complexiteitsbeoordeling............................................................................................................................11
2 Classificatiesysteem.................................................................................................................................. 11
3 Verpleegkundige problemen (diagnoses)................................................................................................... 11
3.1 Uitwerking diagnoses...................................................................................................................................12
3.1.1 Diagnose 1 Risico op vallen (Carpenito, 2017, pp. 262-265)...............................................................12
3.1.2 Diagnose 2 Zelfzorgtekortsyndroom (Carpenito, 2017, pp. 580-583).................................................14
3.1.3 Diagnose 3 Risico op acute verwardheid (Carpenito, 2017, p. 469)....................................................17
Literatuurlijst............................................................................................................................................... 20
.................................................................................................................................................................... 22
Procesevaluatie........................................................................................................................................... 23
Gesprekstechnieken...........................................................................................................................................24
WGBO.................................................................................................................................................................25
Kernwaarden en persoonlijke waarden in het verpleegkundig proces..............................................................26
Bijlage 2 complexiteitsbeoordeling............................................................................................................... 30
Bijlage 3 valanalyse...................................................................................................................................... 33
.................................................................................................................................................................... 33
.................................................................................................................................................................... 35
Bijlage 4 Feedbackformulier......................................................................................................................... 36
Bijlage 5 Beoordelingsformulier................................................................................................................... 37
2
,Inleiding
In dit verslag staan klinisch redeneren en indiceren op de voorgrond. Klinisch redeneren kan worden
omschreven als: ‘Klinisch redeneren is het continue proces van gegevens- verzameling en analyse
gericht op de vragen en problemen van een individu en diens naasten, in relatie tot ziekte en
gezondheid’ (Schuurmans, 2012, p. 122).
Klinisch redeneren is een vaardigheid die elke verpleegkundige zal leren door het opdoen van
werkervaring. Het klinisch redeneren staat dus niet garant voor het voorkomen van fouten in de
uitvoering van de zorg. Om fouten zoveel mogelijk te voorkomen bestaat het verpleegplan waarin de
problemen, doelen, interventies, rapportage van uitvoering en evaluatie staan. De wensen, eisen en
verwachtingen van de belanghebbende worden op die manier helder en staan vast.
De eerder benoemde gegevens zijn nodig voor het schrijven van een verpleegplan. Deze gegevens
legt de verpleegkundige vast in een anamnese. Dit gebeurt in samenspraak met de patiënt en
eventueel naasten. Aan de hand van de uitkomsten van de anamnese zal de verpleegkundige vanuit
evidence based practice onderzoeken welke interventies hiervoor kunnen worden ingezet. Dit
betekent dat de verpleegkundige zich zal moeten afvragen waarom hij of zij de interventie kiest, hoe
het besluit tot stand is gekomen (gezamenlijke besluitvorming) en wat de literatuur over de
interventie zegt.
Volgens Dobber, Harmsen, & Van Lersel (2016) gaat het klinisch redeneren om het bedenken en
ontwerpen van zorgverlening. In de meeste gevallen zijn er meerdere keuzes/interventies die
aansluiten voor de individuele patiënt. Om de beste verpleegkundige zorgverlening te realiseren voor
de patiënt is het klinisch redeneren en gezamenlijke besluitvorming noodzakelijk. Ook is
gezamenlijke besluitvorming belangrijk bij het versterken van zelfmanagement.
Zelfmanagement vervult een belangrijke rol in het verpleegkundige beroepsprofiel. Dobber et al.
(2016) schrijft dat dit betekent dat de verpleegkundige interventie bijdraagt aan het bereiken en
handhaven van onafhankelijkheid.
De omgeving waarin deze opdracht wordt uitgevoerd is de afdeling somatiek binnen het
verpleeghuis (naam instelling), gevestigd in (plaatsnaam). Dit is een zorginstelling voor ouderen met
een Wet langdurige zorg indicatie. Er wordt 24 uur zorg geleverd aan kwetsbare ouderen met een
lichamelijke en/of psychische aandoening. Het is een verpleeghuis met 33 bewoners met ieder een
eigen appartement, verdeeld over drie etages.
De betreffende casus die gebruikt wordt voor de opdracht leest u in hoofdstuk 1. Er wordt een
gehele beschrijving gegeven over de behoeften op sociaal, psychisch en lichamelijk gebied, de
voorgeschiedenis, actuele ziektebeelden, medicatie, mantelzorg, zelfredzaamheid, zelfmanagement
en de complexiteit van de casus. In hoofdstuk 2 vindt u een toelichting van het classificatiesysteem
waarmee de gegevens uit hoofdstuk 1 zijn vastgelegd. In hoofdstuk 3 vindt u een opsomming van de
verpleegkundige diagnoses. Hierop volgt een uitwerking van drie diagnoses met interventie in
hoofdstuk 3.1.
Na deze hoofdstukken volgt de literatuurlijst, de procesevaluatie en verschillende bijlagen waarnaar
verwezen wordt in het stuk.
3
, 1 Casus
Sociaal
Mevrouw D is 90 jaar, geboren in 1930 te Amsterdam. Uit een naar eigen zeggen, gelukkig en
liefdevol huwelijk van ruim 60 jaar heeft mevrouw vier kinderen grootgebracht; twee dochters en
twee zoons. Inmiddels heeft mevrouw kleinkinderen waar zij veel waarde aan hecht. De relatie met
de (klein)kinderen omschrijft zij als zorgzaam en liefdevol. Zij geeft aan het meest te genieten van het
bezoek van haar kinderen, kleinkinderen en andere familieleden. De echtgenoot van mevrouw is niet
meer in beeld. Hij werd rond 1933 ziek waarbij mevrouw D de zorg op zich nam. Een actief leven
waarin altijd gewerkt, muziek gespeeld en geknutseld werd omschrijft het leven van mevrouw het
best.
Psychisch
Na het ervaren van een onprettige jeugd, die zich afspeelde in de oorlogsperiode, zal mevrouw niet
gauw iets loslaten over haar achtergrond of gevoelens. Troost vindt zij in het katholieke geloof. Een
luisterend oor, respect, begrip en betrokkenheid zijn de waardes die mevrouw nodig zegt te hebben
voor het creëren van een veilig en vertrouwd gevoel. Zelf omschrijft zij zich met de woorden
zelfverzekerd, betrokken, ijdel, makkelijk, onafhankelijk, humoristisch en optimistisch. Ondanks deze
positieve eigenschappen kent zij ook haar mindere periode waarin somberheid en pessimisme op de
voorgrond staan. Deze dalen gaan niet onopgemerkt en uiten zich dan vooral in ongedefinieerde
angst, wanen, hallucinaties, doelloosheid, triestheid, verminderde eigenwaarde, somatische klachten
en vermoeidheid. Mevrouw neigt over het algemeen wat meer op zichzelf te zijn en is in het verleden
bekend met recidiverende depressies in combinatie met psychotische kenmerken.
Somatisch
De laatste jaren heeft mevrouw ook te maken met het optreden van meerdere lichamelijke
aandoeningen waardoor er sprake is van meer zorgafhankelijkheid. Zo is zij ten gevolge van een CVA
(Cerebro Vasculair Accident) beperkt in haar mobiliteit door krachtverlies in haar linkerbeen en om
die reden ook valgevaarlijk. Binnen- en buitenshuis wordt er gebruik gemaakt van een rolstoel
waarmee zij zich zelfstandig kan verplaatsen. Na het doormaken van een TIA (Transiet Ischemic
Attack) is er sprake van hartfalen bij boezemfibrilleren en een mitralisklep insufficiëntie met als
gevolg een beperkte inspanningstolerantie en klachten zoals: oedeem in de handen en/of enkels,
voeten en benen, benauwdheid en hypertensie. Daarbij is mevrouw ook bekend met tachycardie met
ischaemie wat kan leiden tot klachten zoals: hartkloppingen, toenemende kortademigheid en pijn op
de borst. Verder is mevrouw insulineafhankelijk in verband met Diabetes Mellitus type 2 wat kan
leiden tot een instabiele bloedsuikerspiegel. Ook is er sprake van recidiverende urineweginfecties
wat een negatieve invloed heeft op haar diabetes en hallucinaties en afwijkend gedrag uitlokt, zoals
bijvoorbeeld dag- en nachtritme omdraaien. Verder is mevrouw bekend met nierfunctiestoornissen
die de balans in vitaminen en mineralen verstoren. Als laatst een BMI (Body Mass Index) van kleiner
dan achttien wat betekend dat er sprake is van ondergewicht.
Conclusie
De combinatie van lichamelijke en psychische beperkingen hebben ertoe geleid dat mevrouw een
structurele behoefte heeft aan zorg op meerdere momenten van de dag. Dit is de reden dat
mevrouw nu woonachtig is in (naam instelling), wat ondanks het voelt als een fijne plek ook als lastig
wordt ervaren omdat zij graag zo veel mogelijk zelf doet. Ten aanzien van de sociale redzaamheid
heeft mevrouw doorgaans toch begeleiding nodig of overname van taken bij onder andere de
algemene dagelijkse levensverrichtingen (wassen, aan- en uitkleden, huishouden) wegens de
bovengenoemde beperkingen.
4
